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[摘要] 目的 探讨PiCCO监测用于指导危重患者容量管理的临床意义。 方法 选择2012年1月～2014年1月我院ICU住院治疗的危重患者40例，其中将应用PiCCO监测的患者22例设立为观察组，接受上腔静脉置管监测的18例患者设立为对照组，比较两组的APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP，GEDVI、EVLWI、机械通气时间、入住ICU 时间。 结果 观察组患者治疗后第3天GEDVI 较治疗后第1天、第2天显著升高（P<0.01）。观察组患者治疗后第3天EVLWI分别较治疗前、治疗后 第1天、第2天明显降低（P<0.05）。观察组患者APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP 分别与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者机械通气时间、入住ICU 时间明显短于对照组（P<0.05）。 结论 应用PiCCO监测危重患者的各项容量指标来指导容量管理优于CVP监测，有利于评估危重患者的治疗及预后。
[关键词] PiCCO监测；危重患者；容量管理
[中图分类号] R443.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）02-0011-03
脉搏指数连续心输出量监测技术（pulseindicator continuous cardiac output，PiCCO）是根据肺温度稀释技术以及动脉脉搏曲线面积分析技术计算每搏输出量，并得出连续心输出量（PCCO），进而评估患者的血容量状态，指导患者的液体管理，从而改善患者的预后[1]。PiCCO是最近临床应用于监测血流动力学的方法，具有微创、简便、精确、连续监测心输出量（CO）的优点，使危重症血流动力学监测的准确性得到进一步提高[2]。危重病患者需积极进行液体复苏，或应用血管活性药物提升灌注压，从而维持组织灌注。临床常用指标如CVP、PAWt 等由于受到心室顺应性、自主呼吸、机械通气、胸腹腔内压等多种因素影响，常不能准确判断容量状态[3]。如何为危重病患者提供合适的容量以保证复苏，同时又避免或加重肺水肿是危重病患者血流动力学管理的难点[4]。本研究旨在探讨PiCCO监测对指导危重患者容量管理的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月～2014年1月在我院ICU住院治疗的危重患者40例，其中男22例，女18例，年龄19～79岁，平均（60.7±10.1）岁，其中将应用PiCCO监测的患者22例设立为观察组，接受上腔静脉置管监测的18例患者设立为对照组，两组年龄、性别、疾病分类等临床资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 见表1。
表1 两组患者的一般资料比较
1.2 治疗方法
两组均常规监测生命体征，留置上腔静脉导管。观察组应用股动脉留置PiCCO导管，使用德国脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测，以全心舒张末期容积指数（GEDVI）、血管外肺水指数（EVLWI）、心排血指数（CO）、外周血管阻力指数（SVRD）为容量管理指标，对照组采用上腔静脉置管监测，以CVP为容量管理指标。
1.3 正常参考范围[5]
GEDVI正常参考范围（680～800）mL/m2，EVLWI正常参考范围（3.0～7.0）mL/kg。CVP正常参考范围8～12 mmHg，对于机械通气患者须脱机测量。
1.4 观察指标
记录并观察观察组与对照组患者治疗前及治疗后第1天、第2天、第3天APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP的变化情况，以及观察组患者治疗后第1天、第2天、第3天的 GEDVI、EVLWI的变化情况，并比较两组患者机械通气时间、入住ICU 时间。
1.5 统计学方法
所有数据均采用SPSS12.0软件进行，其中计量资料以均数±标准差表示，计量资料组间比较采用t检验，不同时点进行方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 观察组患者PiCCO监测各项指标的变化情况比较
见表2。观察组患者治疗后第3天APACHEⅡ评分、HR 分别较治疗前及治疗后第1天、第2天明显降低，观察组患者治疗后第3天EVLWI分别较治疗前、治疗后 第1天、第2天明显降低 （P<0.05）。观察组患者治疗后第3天MAP、CVP较治疗前及治疗后后第1天、第2天显著升高，而观察组患者治疗后第3天GEDVI 较治疗前、治疗后第1天、第2天显著升高（P<0.01）。
2.2 对照组各项监测指标的变化情况比较
见表3。对照组患者治疗后第3天APACHEⅡ评分、HR较治疗前显著降低，但对照组患者治疗后第3天的APACHEⅡ评分、HR与治疗后第1天、治疗后第2天比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组患者治疗后第3天MAP、CVP 较治疗前显著升高，但对照组患者治疗后第3天MAP、CVP较治疗后第1天、治疗后第2天比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
表3 对照组各项监测指标的变化情况比较（x±s）
注：与治疗前比较，*P<0.05
2.3 观察组与对照组患者治疗后的APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP比较
根据表2、3数据可知，治疗前、治疗后第1天、第2天，观察组与对照组患者的APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP分别比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后第3天，观察组患者APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP 分别为（18.4±4.9）分、（91.0±12.6）次/min、（93.2±7.3）mmHg、（10.6±1.4）mmHg，对照组患者治疗后第3天APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP 分别为（21.7±3.8）分、（98.0±13.5）次/min、（81.2±6.2）mmHg、（8.8±1.3）mmHg，两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。 2.4 观察组与对照组患者机械通气时间、入住ICU 时间比较
见表4。观察组患者机械通气时间、入住ICU 时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
表4 观察组与对照组患者机械通气时间、入住ICU 时间比较（x±s）
3 讨论
液体复苏是重要的循环支持手段，目的是改善血流动力学状态，维持重要器官血液灌注性。容量复苏是急危重病医学不可或缺的一部分，而危重患者的容量管理是重要的治疗措施。容量过多可致心肺功能衰竭、脑水肿，而容量过少可致组织灌溉不足，诱发重要器官功能失常。心率、血压和尿量的监测是临床常用方法，但影响因素较多。神志、心率、血压、尿量这些指标不能真实地反映休克时组织灌注的有效改善。对于危重病人，在休克期实行监测中心静脉压是必要的，且多数患者入院时CVP最低，表示存在严重血容量不足。但中心静脉压在指导容量复苏时有一定局限性，特别是中心静脉压指标不能准确地评估机体的容量状态，也不能较好地评价心脏的容量反应性，液体复苏并不等同于在短时间内输入大量液体[6]。脉搏指数连续心输出量监测仪是德国PULSION公司的容量监测仪。其监测方法是基于肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术。该监测仪可同时测量单次的心输出量和连续的心输出量，还可计算胸内血容量和血管外肺水，而胸内血容量现已被证明是一项可重复、敏感、能准确反映心脏前负荷的指标来预测扩容的效能。脉搏指示连续心排血量监测（pulse index continuous cardiac output，vicco）具有测量前负荷指标快速准确、可以床边重复测量等优点。PiCCO监测EVLW、GEDVI等指标为临床直接提供危重病患者血流动力学重要的信息，给低血容量休克患者的液体管理与血管活性药物调节提供量化的指标，避免了盲目过多的补液，在低血容量休克患者液体复苏的抢救中有较大的临床价值[7]。王峰等[8]将42例严重创伤后ARDS患者随机分为两组（PiCCO组和CVP组），结果显示，PiCCO组EVLWI呈逐渐降低趋势，与治疗后第2天比较差异具有显著性，且PiCCO组机械通气时间及ICU住院时间较CVP组明显缩短。本研究表2～4也证实了上述观点，观察组患者治疗后第3天EVLWI分别较治疗前、治疗后第1天、第2天明显降低（P<0.05）。观察组患者治疗后第3天GEDVI 较治疗前、治疗后第1天、第2天明显显著升高（P<0.01）。观察组应用PiCCO监测患者的机械通气时间、入住ICU 时间明显短于对照组（P<0.05），进一步说明PiCCO监测能更准确、及时的反映体内容量的变化，GEDVI、EVLWI等容量性指标对于指导限制性液体管理更有治疗价值，通过监测上述指标能够减少容量负荷，缩短机械通气时间，早期达到液体负平衡，对于危重患者的治疗及预后评估具有重要意义[9，10]。
综上，应用PiCCO监测危重患者的各项容量指标来指导容量管理优于CVP监测，有利于评估危重患者的治疗及预后。
[参考文献]
[1] 高学兰，李晶晶. 脉波指示连续心排血量监测在重症患者中的临床应用及护理[J]. 皖南医学院学报，2013，32（6）：510-511.
[2] 杨梅，刘国锋，邓继延，等. PiCCO监测在危重患者容量管理中的应用[J]. 中外医疗，2012，32：24-25.
[3] 赵海龙，余曼. PiCCO监测在危重患者中的应用进展[J]. 中国医药指南，2012，10（36）：441-442.
[4] 刘颖，徐静，刘立鹏，等. 中心静脉压监测在低血容量性休克中的应用价值[J]. 黑龙江医药科学，2010，37（1）：77-78.
[5] 马晓俞，窦清理. 危重患者容量失稳态治疗监测的研究进展[J]. 医学综述，2014，20（4）：676-677.
[6] 林彩霞，毛雅琴，梁皎. 应用PICCO对多发伤患者的临床监测及护理[J]. 心脑血管病防治，2010，10（1）：82-83.
[7] 徐静华，张慧，胡建. PICCO容量指标在感染性休克患者液体复苏中的应用和护理[J]. 护理与康复，2012，11（8）：736-737.
[8] 王峰，赵洪东. PICCO指导的严重创伤后ARDS患者容量管理[J]. 吉林医学，2013，33（34）：7157-7158.
[9] 黄伊明. PICCO监测在低血容量休克患者液体管理中的应用[J]. 海南医学，2013，24（1）：99-100.
[10] 肖秋生，张斌，潘永，等. PICCO技术在多发伤患者指导液体复苏中的临床应用[J]. 四川医学，2010，31（1）：42-44.
（收稿日期：2014-10-08）
[关键词] PiCCO监测；危重患者；容量管理
[中图分类号] R443.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）02-0011-03
脉搏指数连续心输出量监测技术（pulseindicator continuous cardiac output，PiCCO）是根据肺温度稀释技术以及动脉脉搏曲线面积分析技术计算每搏输出量，并得出连续心输出量（PCCO），进而评估患者的血容量状态，指导患者的液体管理，从而改善患者的预后[1]。PiCCO是最近临床应用于监测血流动力学的方法，具有微创、简便、精确、连续监测心输出量（CO）的优点，使危重症血流动力学监测的准确性得到进一步提高[2]。危重病患者需积极进行液体复苏，或应用血管活性药物提升灌注压，从而维持组织灌注。临床常用指标如CVP、PAWt 等由于受到心室顺应性、自主呼吸、机械通气、胸腹腔内压等多种因素影响，常不能准确判断容量状态[3]。如何为危重病患者提供合适的容量以保证复苏，同时又避免或加重肺水肿是危重病患者血流动力学管理的难点[4]。本研究旨在探讨PiCCO监测对指导危重患者容量管理的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月～2014年1月在我院ICU住院治疗的危重患者40例，其中男22例，女18例，年龄19～79岁，平均（60.7±10.1）岁，其中将应用PiCCO监测的患者22例设立为观察组，接受上腔静脉置管监测的18例患者设立为对照组，两组年龄、性别、疾病分类等临床资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 见表1。
表1 两组患者的一般资料比较
1.2 治疗方法
两组均常规监测生命体征，留置上腔静脉导管。观察组应用股动脉留置PiCCO导管，使用德国脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测，以全心舒张末期容积指数（GEDVI）、血管外肺水指数（EVLWI）、心排血指数（CO）、外周血管阻力指数（SVRD）为容量管理指标，对照组采用上腔静脉置管监测，以CVP为容量管理指标。
1.3 正常参考范围[5]
GEDVI正常参考范围（680～800）mL/m2，EVLWI正常参考范围（3.0～7.0）mL/kg。CVP正常参考范围8～12 mmHg，对于机械通气患者须脱机测量。
1.4 观察指标
记录并观察观察组与对照组患者治疗前及治疗后第1天、第2天、第3天APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP的变化情况，以及观察组患者治疗后第1天、第2天、第3天的 GEDVI、EVLWI的变化情况，并比较两组患者机械通气时间、入住ICU 时间。
1.5 统计学方法
所有数据均采用SPSS12.0软件进行，其中计量资料以均数±标准差表示，计量资料组间比较采用t检验，不同时点进行方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 观察组患者PiCCO监测各项指标的变化情况比较
见表2。观察组患者治疗后第3天APACHEⅡ评分、HR 分别较治疗前及治疗后第1天、第2天明显降低，观察组患者治疗后第3天EVLWI分别较治疗前、治疗后 第1天、第2天明显降低 （P<0.05）。观察组患者治疗后第3天MAP、CVP较治疗前及治疗后后第1天、第2天显著升高，而观察组患者治疗后第3天GEDVI 较治疗前、治疗后第1天、第2天显著升高（P<0.01）。
2.2 对照组各项监测指标的变化情况比较
见表3。对照组患者治疗后第3天APACHEⅡ评分、HR较治疗前显著降低，但对照组患者治疗后第3天的APACHEⅡ评分、HR与治疗后第1天、治疗后第2天比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组患者治疗后第3天MAP、CVP 较治疗前显著升高，但对照组患者治疗后第3天MAP、CVP较治疗后第1天、治疗后第2天比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
表3 对照组各项监测指标的变化情况比较（x±s）
注：与治疗前比较，*P<0.05
2.3 观察组与对照组患者治疗后的APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP比较
根据表2、3数据可知，治疗前、治疗后第1天、第2天，观察组与对照组患者的APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP分别比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后第3天，观察组患者APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP 分别为（18.4±4.9）分、（91.0±12.6）次/min、（93.2±7.3）mmHg、（10.6±1.4）mmHg，对照组患者治疗后第3天APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP 分别为（21.7±3.8）分、（98.0±13.5）次/min、（81.2±6.2）mmHg、（8.8±1.3）mmHg，两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。 2.4 观察组与对照组患者机械通气时间、入住ICU 时间比较
见表4。观察组患者机械通气时间、入住ICU 时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
表4 观察组与对照组患者机械通气时间、入住ICU 时间比较（x±s）
3 讨论
液体复苏是重要的循环支持手段，目的是改善血流动力学状态，维持重要器官血液灌注性。容量复苏是急危重病医学不可或缺的一部分，而危重患者的容量管理是重要的治疗措施。容量过多可致心肺功能衰竭、脑水肿，而容量过少可致组织灌溉不足，诱发重要器官功能失常。心率、血压和尿量的监测是临床常用方法，但影响因素较多。神志、心率、血压、尿量这些指标不能真实地反映休克时组织灌注的有效改善。对于危重病人，在休克期实行监测中心静脉压是必要的，且多数患者入院时CVP最低，表示存在严重血容量不足。但中心静脉压在指导容量复苏时有一定局限性，特别是中心静脉压指标不能准确地评估机体的容量状态，也不能较好地评价心脏的容量反应性，液体复苏并不等同于在短时间内输入大量液体[6]。脉搏指数连续心输出量监测仪是德国PULSION公司的容量监测仪。其监测方法是基于肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术。该监测仪可同时测量单次的心输出量和连续的心输出量，还可计算胸内血容量和血管外肺水，而胸内血容量现已被证明是一项可重复、敏感、能准确反映心脏前负荷的指标来预测扩容的效能。脉搏指示连续心排血量监测（pulse index continuous cardiac output，vicco）具有测量前负荷指标快速准确、可以床边重复测量等优点。PiCCO监测EVLW、GEDVI等指标为临床直接提供危重病患者血流动力学重要的信息，给低血容量休克患者的液体管理与血管活性药物调节提供量化的指标，避免了盲目过多的补液，在低血容量休克患者液体复苏的抢救中有较大的临床价值[7]。王峰等[8]将42例严重创伤后ARDS患者随机分为两组（PiCCO组和CVP组），结果显示，PiCCO组EVLWI呈逐渐降低趋势，与治疗后第2天比较差异具有显著性，且PiCCO组机械通气时间及ICU住院时间较CVP组明显缩短。本研究表2～4也证实了上述观点，观察组患者治疗后第3天EVLWI分别较治疗前、治疗后第1天、第2天明显降低（P<0.05）。观察组患者治疗后第3天GEDVI 较治疗前、治疗后第1天、第2天明显显著升高（P<0.01）。观察组应用PiCCO监测患者的机械通气时间、入住ICU 时间明显短于对照组（P<0.05），进一步说明PiCCO监测能更准确、及时的反映体内容量的变化，GEDVI、EVLWI等容量性指标对于指导限制性液体管理更有治疗价值，通过监测上述指标能够减少容量负荷，缩短机械通气时间，早期达到液体负平衡，对于危重患者的治疗及预后评估具有重要意义[9，10]。
综上，应用PiCCO监测危重患者的各项容量指标来指导容量管理优于CVP监测，有利于评估危重患者的治疗及预后。
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[9] 黄伊明. PICCO监测在低血容量休克患者液体管理中的应用[J]. 海南医学，2013，24（1）：99-100.
[10] 肖秋生，张斌，潘永，等. PICCO技术在多发伤患者指导液体复苏中的临床应用[J]. 四川医学，2010，31（1）：42-44.
（收稿日期：2014-10-08）