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[摘要] 目的 探讨经皮肾镜取石术治疗输尿管上段崁顿结石的安全性及疗效。 方法 选取2009年6月～2012年5月期间我院采用经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石57例（观察组），行开放手术治疗的55例为对照组，观察并比较两组患者一期结石清除率、手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症等情况。 结果 观察组57例患者建立经皮肾镜取石通道均成功，因术中肾脏出血转开放手术1例；一期结石清除率为85.71%。对照组患者一期结石清除率为80.00%，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者较对照组患者手术时间、住院时间明显缩短，术中出血量明显减少，下地活动时间、肠功能恢复时间明显提前，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者术后并发症发生率为33.9%，对照组为45.5%，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 经皮肾镜取石术治疗输尿管上段崁顿结石具有安全、有效、损伤小、恢复快、住院时间短、结石清除率高、并发症少等优点，是治疗输尿管上段崁顿结石的较佳方法。
[关键词] 经皮肾镜取石术；输尿管上段结石；疗效
[中图分类号] R691.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）24-0131-03
输尿管上段结石是泌尿结石的常见疾病，因结石位置的特殊性，容易对肾功能造成伤害，所以治疗上一般需要迫切切除梗阻。输尿管上段结石在临床中采用的治疗方法较多，经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）自20世纪80年代初在国内开展以来已有20多年历史，此项技术由于创伤小、效果好、恢复快、结石清除率高、并发症少等临床特点，目前已成为国内治疗上尿路结石的有效手段和主要治疗方法之一。我院自2009年6月～2012年5月采用经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石57例，并与55例行开放手术治疗病例相比较，取得较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年6月～2012年5月期间我院采用经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石57例（观察组），其中男34例，女23例；年龄25～48岁，平均（32±4.39）岁；病程1～18个月；均行B超、CT及静脉肾盂造影（KUB IVP）检查；左侧输尿管上段结石26例，右侧输尿管上段结石31例。结石位于第2～4腰椎，大小约（0.5～1.5）cm×（0.5～2.0）cm。伴有轻度肾积水20例，中度肾积水37例。有肾绞痛病史49例，肉眼血尿病史25例，发热病史18例，体检发现输尿管结石8例。合并肾结石23例。有体外震波碎石病史53例，肾盂切开取石病史1例。另选取55例行开放手术治疗病例为对照组，其中男33例，女22例；年龄23～50岁，平均（33±5.10）岁；病程1～16月；左侧输尿管上段结石25例，右侧输尿管上段结石30例。结石位于第2～4腰椎，大小约（0.6～1.5）cm×（0.5～1.9）cm。伴有轻度肾积水22例，中度肾积水33例。两组患者在年龄、性别、病程、结石部位、大小、术前肾积水情况等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者术前行血、尿常规，出凝血时间，肝肾功能，胸片及心电图等检查，并进行术前评估。
1.2.1 观察组 采用全身麻醉，先取膀胱截石位，使用F8/F9.8奥林巴斯输尿管镜置入F5输尿管导管，同时留置尿管；再取俯卧位，在B超引导下，用18G肾穿刺针在腋后线与肩胛下线区域定位穿刺点，穿刺成功，有尿液溢出，置入斑马导丝，通过该导丝用筋膜扩张器扩张经皮肾通道，从F8扩张至F16，然后留置Peel-away鞘；采用F8/9.8输尿管硬镜经通道进入肾盏，肾盂及输尿管上段，采用20～40 W功率钬激光击碎结石，结石碎块水压冲出或用异物钳取出。若通道受限，继续采用金属扩展器将通道扩张至F24，留置金属鞘，从鞘内置入F22 wolf肾镜。使用EMS碎石吸石系统，将结石粉碎并吸出，对合并肾结石者同时行一期碎石。对合并输尿管狭窄者用钬激光切开。术后常规留量双“J”管及F16肾造瘘管。置导尿管3～4 d，并行输液、抗感染处理，术后3 d复查腹部平片，查看有无结石残留及双J管的位置，术后4 d拔除肾造瘘管，术后4周拔除双J管。
1.2.2 对照组 采取传统开放手术治疗输尿管上段结石。
1.3 观察指标
观察并比较两组患者手术时间、术中出血量、下地活动时间、肠功能恢复时间、术后住院时间、一期碎石成功率，以及术后并发症发生情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一期结石清除率及手术时间、术中出血量、住院时间等比较
观察组因术中肾脏出血转开放手术1例；余56例患者中有48例患者术后3 d复查腹部平片见结石取净，一期结石清除率为85.71%；有8例患者术后残存直径<3 mm小结石，其中有5例患者术后配合体外震波碎石，术后1个月均拔出双“J”管，术后3个月复查时均无结石残留。对照组55例患者中，一期结石清除率为80.00%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者手术时间、术中出血量、下地活动时间、肠功能恢复时间及住院时间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者较对照组患者手术时间、住院时间明显缩短，术中出血量明显减少，下地活动时间、肠功能恢复时间明显提前。见表1。
2.2 两组患者术后并发症发生率比较
观察组中除因术中肾脏出血转开放手术患者1例外，其余术中穿刺均无腹腔、胸腔脏器损伤，术后继发性出血2例，经卧床等保守治疗后治愈。无感染性休克发生。17例患者术后48 h内发热，其中2例患者继发性发热持续1周，经抗感染、降温处理后体温恢复正常。术后随访3个月，肾积水均改善。观察组患者术后并发症发生率为33.9%，对照组患者术后继发性出血4例，术后发热17例，术后感染4例，术后并发症发生率为45.5%，两组患者术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=6.337，P < 0.05）。 3 讨论
输尿管上段结石因其位置的特殊性，易对肾功能造成伤害，治疗上一般需要迫切切除梗阻。输尿管上段结石在临床中采用的治疗方法主要有体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管切开取石术、经尿道输尿管镜碎石术（URL）、经皮肾镜取石术（PCNL）以及后腹腔镜输尿管切开取石术（LUL）。
ESWL 具有经济、侵袭性小，不用住院等特点，但其治疗效果与结石的成份、大小、疗程、肾功状况及有无上尿路梗阻等因素有关[1]。对于<1 cm 的非嵌顿性输尿管上段新发结石，ESWL 结石清除率高达70% 以上，但对于治疗>1 cm的患者，ESWL 结石清除率仅为 50%[2]。而对于疗程较长（>2个月）肾积水较重，结石>1 cm的嵌顿性输尿管上段结石，结石与管壁往往紧密粘连，息肉包裹，结石远端炎性狭窄，ESML 往往难以奏效[3]。URL是利用人体自然腔道来实施手术，具有创伤小、出血少、结石取净率高、恢复快、并发症少等优点，在处理输尿管中下段结石中具有明显的优越性[4]，URL 是治疗输尿管中下段结石的首选治疗方法[5]。输尿管镜治疗输尿管上段结石仍存在争议，主要原因是结石距离肾脏近，不能有效将结石击碎或结石反流至肾脏，单用时结石清除率低[6]。对于崁顿性结石，在结石下方存在息肉并包裹结石，输尿管镜能否通过息肉，是手术成败的关键。腹腔镜输尿管切开取石术，虽然为输尿管上段结石的治疗提供了一种新的方法，该项技术操作复杂，难于掌握，手术时间长，对于输尿管结石伴有周围粘连时，其操作将严重受限。我科收治的输尿管上段结石患者，一般结石停留时间长，且大部分患者已行多次ESWL术，有肉芽组织包裹，输尿管镜碎石成功率不高，传统采取输尿管切开取石术。经皮肾镜碎石术的开展，为输尿管上段结石开辟新的微创治疗方式。
经皮肾镜碎石术建立通道前常规行输尿管内置入支架管，除建立人工肾积水模型，易建立碎石通道外，也可作为术中找寻肾盂输尿管连接部及结石的标志，从而大大缩短手术时间。除此之外，将输尿管导管插至肾盂内，将结石尽量留在原位，可以起到阻止结石下移的作用[7-9]。本研究中，观察组56例顺利完成经皮肾镜输尿管上段碎石术的患者，48例患者术后无结石残留，一期结石清除率85.71%；8例患者术后肾内有小结石残存。输尿管内无结石残留，术中结石残留均为肾内结石残留，因结石残渣停留在小肾盏内不易冲出；本组8例患者术后残留结石患者均为输尿管结石合并肾结石，部分残留结石患者术后1个月内配合ESWL术，结石均自行排出。对照组55例患者中，一期结石清除率为80.00%，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。
术中和术后出血是 PCNL 主要的并发症[10，11]。董自强等[12]报道为了预防出血，建议最好穿刺入中盏，快速找到肾盂输尿管连接部及结石。我院为防止术中、术后出血，总结如下：①术中采用超声引导定位合适肾盏穿刺；②穿刺及扩张时控制深度，不可穿刺或扩张过深；③若发现F16微通道取石受限，应果断扩张至F24标准通道取石；④术者应注意控制超声或气压弹道探针，避免探针直接损伤肾盂、肾盏或输尿管黏膜；⑤碎石时尽量避免过度用力使探针抵住结石，以防结石碎块对肾盂肾盏及输尿管粘膜造成损伤导致出血；⑥若术中出血影响视野，无法控制出血，应果断二期手术或转开放手术。本研究结果显示，观察组患者较对照组手术时间、住院时间明显缩短，术中出血量明显减少，下地活动时间、肠功能恢复时间明显提前（P < 0.05）。因我院采用经皮肾镜治疗输尿管上段结石尚处于起始阶段，经验不足，有1例患者穿刺过深，导致术中肾脏出血，转开放手术；余56例患者顺利完成手术，平均术中出血量约（150.60±20.38）mL。有2例患者术后4 d拔除肾造瘘管时继发性出血，经卧床等对症处理，未行二次手术及栓塞术，经保守治疗治愈。有17例患者术后48 h内发热，其中2例患者持续发热1周，经给予敏感抗生素应用，无感染性休克的发生。经皮肾镜碎石术后发热一般由感染引起，若术前发现有尿路感染，应行尿培养检查，并根据药敏实验，应用敏感抗生素。部分患者结石内含有细菌，当碎石时导致细菌毒素扩散，引起或加重感染，术后应加强抗生素的应用。术后随访3个月，肾积水均改善。观察组患者术后并发症发生率为33.9%，明显低于对照组为45.5%（P < 0.05）。
综上所述，经皮肾镜碎石术是治疗输尿管上段崁顿结石的理想手术方式，具有安全、有效、损伤小、恢复快、住院时间短、结石清除率高、并发症少等优点。根据中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册[13]，结合实践经验，总结PCNL治疗输尿管上段结石的手术适应证：①结石长径>1.0 cm、息肉包裹、合并不同程度肾积水的输尿管上段L4横突水平以上的结石，②ESWL治疗失败的输尿管上段嵌顿性石；③输尿管镜取石失败，拒绝开放手术者；④输尿管上段结石合并同侧肾结石者需要一并处理者。
[参考文献]
[1] Singh I，Gupta NP，Hemal AK，et al. Impack of power index，hydroureteronephrosis，stone site，and Composition on the efficacyof in situ boosted ESWL for primary proximal ureteral Calculi[J]. Urology，2001，58（1）：16-22.
[2] Johns L，Tricia DG，Mantu G，et al. Treatment of proximal ureteralcalculi： Holmium： YAG laser ureterolithotripsy versus extracorporealshock wave lithotripsy[J]. J Urol，2002，167（2）： 1972-1976. [3] Park H，Park M，Park T. Two year experience with ureteral stones：extracorporeal shockwave Lithotripsy vs ureteroscopic manipulation[J]. J Endourol，1998，12（6）：501-504.
[4] 叶向东，单昌. 腔内技术联合ESWL治疗孤立肾疗效观察[J]. 中华泌尿外科杂志，2005，26（9）：593-594.
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[6] 付贵平，罗慧麟，邓志刚. 经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石500例体会[J]. 中国社区医师：医学专业，2012，13（8）：85.
[7] 胡少群，曹国灿，吴志坚，等. 经皮肾镜治疗输尿管上段结石并重度肾积水 26 例分析[J]. 临床泌尿外科杂志，2005，20（2）：75-76.
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[11] 吴敏红，顾红勇，余知灵，等. 微创经皮肾镜与后腹腔镜治疗输尿管上段结石的疗效比较[J]. 实用临床医学，2012，13（1）：80-82.
[12] 董自强，毛峥，张平，等. 微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段嵌顿结石（附 49 例报告）[J]. 中国微创外科杂志，2007，7（10）： 952-954.
[13] 那彦群. 2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册[M]. 北京：人民卫生出版社，2011：274.
（收稿日期：2013-04-09）
[关键词] 经皮肾镜取石术；输尿管上段结石；疗效
[中图分类号] R691.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）24-0131-03
输尿管上段结石是泌尿结石的常见疾病，因结石位置的特殊性，容易对肾功能造成伤害，所以治疗上一般需要迫切切除梗阻。输尿管上段结石在临床中采用的治疗方法较多，经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）自20世纪80年代初在国内开展以来已有20多年历史，此项技术由于创伤小、效果好、恢复快、结石清除率高、并发症少等临床特点，目前已成为国内治疗上尿路结石的有效手段和主要治疗方法之一。我院自2009年6月～2012年5月采用经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石57例，并与55例行开放手术治疗病例相比较，取得较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年6月～2012年5月期间我院采用经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石57例（观察组），其中男34例，女23例；年龄25～48岁，平均（32±4.39）岁；病程1～18个月；均行B超、CT及静脉肾盂造影（KUB IVP）检查；左侧输尿管上段结石26例，右侧输尿管上段结石31例。结石位于第2～4腰椎，大小约（0.5～1.5）cm×（0.5～2.0）cm。伴有轻度肾积水20例，中度肾积水37例。有肾绞痛病史49例，肉眼血尿病史25例，发热病史18例，体检发现输尿管结石8例。合并肾结石23例。有体外震波碎石病史53例，肾盂切开取石病史1例。另选取55例行开放手术治疗病例为对照组，其中男33例，女22例；年龄23～50岁，平均（33±5.10）岁；病程1～16月；左侧输尿管上段结石25例，右侧输尿管上段结石30例。结石位于第2～4腰椎，大小约（0.6～1.5）cm×（0.5～1.9）cm。伴有轻度肾积水22例，中度肾积水33例。两组患者在年龄、性别、病程、结石部位、大小、术前肾积水情况等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者术前行血、尿常规，出凝血时间，肝肾功能，胸片及心电图等检查，并进行术前评估。
1.2.1 观察组 采用全身麻醉，先取膀胱截石位，使用F8/F9.8奥林巴斯输尿管镜置入F5输尿管导管，同时留置尿管；再取俯卧位，在B超引导下，用18G肾穿刺针在腋后线与肩胛下线区域定位穿刺点，穿刺成功，有尿液溢出，置入斑马导丝，通过该导丝用筋膜扩张器扩张经皮肾通道，从F8扩张至F16，然后留置Peel-away鞘；采用F8/9.8输尿管硬镜经通道进入肾盏，肾盂及输尿管上段，采用20～40 W功率钬激光击碎结石，结石碎块水压冲出或用异物钳取出。若通道受限，继续采用金属扩展器将通道扩张至F24，留置金属鞘，从鞘内置入F22 wolf肾镜。使用EMS碎石吸石系统，将结石粉碎并吸出，对合并肾结石者同时行一期碎石。对合并输尿管狭窄者用钬激光切开。术后常规留量双“J”管及F16肾造瘘管。置导尿管3～4 d，并行输液、抗感染处理，术后3 d复查腹部平片，查看有无结石残留及双J管的位置，术后4 d拔除肾造瘘管，术后4周拔除双J管。
1.2.2 对照组 采取传统开放手术治疗输尿管上段结石。
1.3 观察指标
观察并比较两组患者手术时间、术中出血量、下地活动时间、肠功能恢复时间、术后住院时间、一期碎石成功率，以及术后并发症发生情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一期结石清除率及手术时间、术中出血量、住院时间等比较
观察组因术中肾脏出血转开放手术1例；余56例患者中有48例患者术后3 d复查腹部平片见结石取净，一期结石清除率为85.71%；有8例患者术后残存直径<3 mm小结石，其中有5例患者术后配合体外震波碎石，术后1个月均拔出双“J”管，术后3个月复查时均无结石残留。对照组55例患者中，一期结石清除率为80.00%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者手术时间、术中出血量、下地活动时间、肠功能恢复时间及住院时间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者较对照组患者手术时间、住院时间明显缩短，术中出血量明显减少，下地活动时间、肠功能恢复时间明显提前。见表1。
2.2 两组患者术后并发症发生率比较
观察组中除因术中肾脏出血转开放手术患者1例外，其余术中穿刺均无腹腔、胸腔脏器损伤，术后继发性出血2例，经卧床等保守治疗后治愈。无感染性休克发生。17例患者术后48 h内发热，其中2例患者继发性发热持续1周，经抗感染、降温处理后体温恢复正常。术后随访3个月，肾积水均改善。观察组患者术后并发症发生率为33.9%，对照组患者术后继发性出血4例，术后发热17例，术后感染4例，术后并发症发生率为45.5%，两组患者术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=6.337，P < 0.05）。 3 讨论
输尿管上段结石因其位置的特殊性，易对肾功能造成伤害，治疗上一般需要迫切切除梗阻。输尿管上段结石在临床中采用的治疗方法主要有体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管切开取石术、经尿道输尿管镜碎石术（URL）、经皮肾镜取石术（PCNL）以及后腹腔镜输尿管切开取石术（LUL）。
ESWL 具有经济、侵袭性小，不用住院等特点，但其治疗效果与结石的成份、大小、疗程、肾功状况及有无上尿路梗阻等因素有关[1]。对于<1 cm 的非嵌顿性输尿管上段新发结石，ESWL 结石清除率高达70% 以上，但对于治疗>1 cm的患者，ESWL 结石清除率仅为 50%[2]。而对于疗程较长（>2个月）肾积水较重，结石>1 cm的嵌顿性输尿管上段结石，结石与管壁往往紧密粘连，息肉包裹，结石远端炎性狭窄，ESML 往往难以奏效[3]。URL是利用人体自然腔道来实施手术，具有创伤小、出血少、结石取净率高、恢复快、并发症少等优点，在处理输尿管中下段结石中具有明显的优越性[4]，URL 是治疗输尿管中下段结石的首选治疗方法[5]。输尿管镜治疗输尿管上段结石仍存在争议，主要原因是结石距离肾脏近，不能有效将结石击碎或结石反流至肾脏，单用时结石清除率低[6]。对于崁顿性结石，在结石下方存在息肉并包裹结石，输尿管镜能否通过息肉，是手术成败的关键。腹腔镜输尿管切开取石术，虽然为输尿管上段结石的治疗提供了一种新的方法，该项技术操作复杂，难于掌握，手术时间长，对于输尿管结石伴有周围粘连时，其操作将严重受限。我科收治的输尿管上段结石患者，一般结石停留时间长，且大部分患者已行多次ESWL术，有肉芽组织包裹，输尿管镜碎石成功率不高，传统采取输尿管切开取石术。经皮肾镜碎石术的开展，为输尿管上段结石开辟新的微创治疗方式。
经皮肾镜碎石术建立通道前常规行输尿管内置入支架管，除建立人工肾积水模型，易建立碎石通道外，也可作为术中找寻肾盂输尿管连接部及结石的标志，从而大大缩短手术时间。除此之外，将输尿管导管插至肾盂内，将结石尽量留在原位，可以起到阻止结石下移的作用[7-9]。本研究中，观察组56例顺利完成经皮肾镜输尿管上段碎石术的患者，48例患者术后无结石残留，一期结石清除率85.71%；8例患者术后肾内有小结石残存。输尿管内无结石残留，术中结石残留均为肾内结石残留，因结石残渣停留在小肾盏内不易冲出；本组8例患者术后残留结石患者均为输尿管结石合并肾结石，部分残留结石患者术后1个月内配合ESWL术，结石均自行排出。对照组55例患者中，一期结石清除率为80.00%，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。
术中和术后出血是 PCNL 主要的并发症[10，11]。董自强等[12]报道为了预防出血，建议最好穿刺入中盏，快速找到肾盂输尿管连接部及结石。我院为防止术中、术后出血，总结如下：①术中采用超声引导定位合适肾盏穿刺；②穿刺及扩张时控制深度，不可穿刺或扩张过深；③若发现F16微通道取石受限，应果断扩张至F24标准通道取石；④术者应注意控制超声或气压弹道探针，避免探针直接损伤肾盂、肾盏或输尿管黏膜；⑤碎石时尽量避免过度用力使探针抵住结石，以防结石碎块对肾盂肾盏及输尿管粘膜造成损伤导致出血；⑥若术中出血影响视野，无法控制出血，应果断二期手术或转开放手术。本研究结果显示，观察组患者较对照组手术时间、住院时间明显缩短，术中出血量明显减少，下地活动时间、肠功能恢复时间明显提前（P < 0.05）。因我院采用经皮肾镜治疗输尿管上段结石尚处于起始阶段，经验不足，有1例患者穿刺过深，导致术中肾脏出血，转开放手术；余56例患者顺利完成手术，平均术中出血量约（150.60±20.38）mL。有2例患者术后4 d拔除肾造瘘管时继发性出血，经卧床等对症处理，未行二次手术及栓塞术，经保守治疗治愈。有17例患者术后48 h内发热，其中2例患者持续发热1周，经给予敏感抗生素应用，无感染性休克的发生。经皮肾镜碎石术后发热一般由感染引起，若术前发现有尿路感染，应行尿培养检查，并根据药敏实验，应用敏感抗生素。部分患者结石内含有细菌，当碎石时导致细菌毒素扩散，引起或加重感染，术后应加强抗生素的应用。术后随访3个月，肾积水均改善。观察组患者术后并发症发生率为33.9%，明显低于对照组为45.5%（P < 0.05）。
综上所述，经皮肾镜碎石术是治疗输尿管上段崁顿结石的理想手术方式，具有安全、有效、损伤小、恢复快、住院时间短、结石清除率高、并发症少等优点。根据中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册[13]，结合实践经验，总结PCNL治疗输尿管上段结石的手术适应证：①结石长径>1.0 cm、息肉包裹、合并不同程度肾积水的输尿管上段L4横突水平以上的结石，②ESWL治疗失败的输尿管上段嵌顿性石；③输尿管镜取石失败，拒绝开放手术者；④输尿管上段结石合并同侧肾结石者需要一并处理者。
[参考文献]
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（收稿日期：2013-04-09）