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摘要：开胸术后闭试引流管的放置、观察和护理对术后早期恢复减少并发症非常重要。回顾259例开胸术后引流管的护理，认为引流管的放置、密切观察引流情况、早期活动、有效的镇痛、咳嗽咳痰能使病人减少并发症、减轻痛苦，早期恢复。
关键词：胸膜腔 胸腔闭式引流管 护理
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.489
【中图分类号】R47【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)07-0300-01
1 临床资料
我院ICU自2010年1月至2011年12月收住开胸手术259例，其中男203例，女56例，年龄38～79岁，平均年龄为58.5岁。其中全肺切除术和肺叶及肺段切除术77例，食道癌根治术182例。全组病例术后常规放置胸腔闭式引流管。肺上、中叶、肺段切除术放置2根引流管，上管放置在锁骨中线第二肋间，管端伸向胸腔顶部，用以排气称排气管。下管放置在腋后线第七或八肋间，管尖伏在膈肌上，用以排液称排液管。肺下叶切除术、食管癌根治术一般只放置一根引流管，用以排出胸膜腔内积液。脓胸常选在脓液积聚的最低位。全肺切除术后胸腔内放置一根引流管，接水封瓶以调节胸膜腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短暂开放，以了解和调节胸腔内压力，防止纵隔移位，也称调压管。本组并发症：内出血1例，吻合口瘘2例，肺部感染5例。94.5%的病人于手术后48～72h顺利拔除引流管。
2 护理体会
2.1 保持引流管通畅。胸腔闭式引流主要是靠重力引流，应保持引流装置的密闭，水封瓶长管没入水中3～4cm并保持中立。随时观察长管中液面的波动情况是引流管护理不可忽视的内容之一。术后早期水柱波动范围在3～4cm，若水柱波动过高，可能存在肺不张；若无波动，则示引流管不畅或肺已完全堵塞，需捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶的短管，使其通畅。开胸手术会有气体在胸腔残留，术后早期病人在咳嗽、深呼吸时会有少量气体自引流管逸出，属正常现象，无需特殊处理可自愈。水封瓶应置于病人胸部水平下60～100cm，禁止高于胸部，并放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。搬运病人时，先用两把止血钳双重夹闭胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放于病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松开止血钳。术后经常挤压引流管，一般情况下，每30～60min挤压1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法1:护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处10～15cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。一手固定引流管，另一手握紧引流管快速挤压，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。方法2：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。如发生活动性内出血，应不停地挤压引流管，防止堵管。
2.2 咳嗽、咳痰，早期活动有利引流。术后早期活动，鼓励病人咳嗽、咳痰、深呼吸，以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，预防肺不张，促使肺再扩张，改善肺部循环。术前应充分强调咳嗽、早期活动的重要性，并教会病人正确的方法。术后病人麻醉清醒后，可协助其进行臀部、躯干和四肢的轻度活动，每4小时1次。术后第1日晨协助病人坐起，鼓励咳嗽、咳痰，开始做肩膀的主动活动。摇高床头，背后垫一薄枕，使病人舒适。病人有时因疼痛而不愿合作，要耐心细致的向病人讲清其重要性。必要时给予止痛剂，也可采用自控镇痛泵止痛,止痛药物杜冷丁、吗啡、芬太尼加入生理盐水中稀释，根据病人的具体情况设定给药。效果较好，作用时间长，病人乐于接受，能够积极配合治疗和护理。术后24～48小时内，每隔1～2小时应叫醒病人咳嗽作深呼吸。术后最初几天由护士协助固定病人胸部，协助咳嗽和排痰，以后可教会病人自己固定。实施时，先协助病人坐起，支持其胸背部伤口可采用以下两种方法：①护士站在病人非手术侧，伸开双手，各指靠拢，双手伸过中线，从前、后壁夹住患侧胸廓，压紧切口又不限制胸部膨胀。先嘱病人深呼吸，再用力咳嗽，病人咳嗽时略施加压力按压胸部，有助于病人将痰咳出。②护士站在病人手术侧，一手放在手术侧肩膀上并用力向下压，另一手置于伤口下支托胸部，深呼吸数次后咳嗽。正确的固定方法不应按压胸骨及限制膈肌的正常活动，即不按压下5根肋骨。对无力咳嗽的病人，护士一手按压伤口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。手术和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管内易积聚分泌物，并逐渐变粘稠，且不易被咳出。我们在术后当天病人清醒后做超声雾化吸入，术后第一天训练病人吹气球，可促使更多的肺泡张开，使肺充分膨胀。并要求每个护士能熟练作肺部听诊，如痰鸣音明显，给予加强雾化、拍背、协助排痰，直至肺部呼吸音清晰。本组5例病人并发肺部感染，经气管插管吸痰，呼吸机辅助呼吸后病情改善。其余病人均能在护士协助下主动排痰，肺复张良好，早期拔管。
2.3 密切观察引流液的量、颜色、性质。全麻术后未清醒时取平卧位，完全清醒后，给予抬高床头30～50°，减轻局部充血和水肿，同时使膈肌下降，增加肺活量，有利于气体交换、引流。术后第一个5h内，需每小时记录1次引流量，以后每8h记录1次或按需记录。正常情况下引流量应＜100ml/h，第一个两小时内约100～300ml，第一个24h内约500ml，开始为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量少，应查看引流管是否通畅。若引流量多，超过100ml/h持续4～6h未见减少，颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠、易凝血，合并呼吸循环障碍，则疑为胸腔内活动性出血。本组1例食道癌术后内出血，5h引流800ml鲜红色血性液体，立即给予输血、快速补液以补充血容量，静脉滴入止血药，送手术室再次开胸止血，术后病人病情稳定。因此术后密切的病情观察，经常挤压引流管，防止堵管，及时发现内出血，为顺利抢救提供了依据。
术后并发症除胸腔内出血外，还可能出现吻合口瘘。吻合口瘘是食道癌术后极为严重的并发症，死亡率高达50%。早期吻合口瘘多因缝合技术不佳，吻合张力太大，吻合不严或血运被破坏造成。本组2例吻合口瘘发生于术后第5～7日，出现呼吸困难，胸腔积液及全身中毒症状。给予呼吸机辅助呼吸、持续胸腔引流、抗炎、营养支持（深静脉高营养治疗及经鼻空肠营养管灌注肠内营养液）。经6周左右的治疗，病情趋于稳定，逐渐好转。
2.4 全肺切除术后引流管的护理。全肺切除术后的病人，鼓励取直立的功能位，以恢复正常姿势。要避免过度侧躺，可采取平卧或1/4侧卧位，以免纵隔移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍。术后术侧胸腔成为一个空腔，逐渐被渗出的血性胸水所填充，故术后胸腔内放置一根引流管，接无菌水封瓶以调节胸腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短时间开放，注意观察气管有无移位，气管位置是否居中是全肺切除术后了解纵隔位置、判断胸腔内压力的标志。［1］ 判断气管位置是否居中的方法：护士站在病人术侧，面向病人，用食指、无名指分别放在病人胸锁乳突肌与气管的夹角处，中指放在胸骨上窝，若中指恰位于食指和无名指的中间则说明胸腔两侧压力平衡，气管位置居中，此时不予开放引流管；若无名指偏向中指，则气管向术侧偏移，原因是术侧胸腔内的液体和气体经引流管排出过多，术侧胸腔内压力减低或对侧胸腔因肺大泡破裂造成自发性气胸使对侧胸腔内压力增高，此时应及时通知医生采取措施。可酌情放出适量的气体或引流液，以维持气管、纵隔于中间位置。每次放液量不宜超过100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵隔突然移位，导致心脏骤停。本组病例未出现气管向术侧偏移的现象。
2.5 拔管指征。随着胸膜腔内气体和液体的排出，残腔缩小，手术后48h～72h负压波动范围1～2cm或很微弱，无气体溢出，或引流液明显减少且颜色变浅，24小时引流液＜50ml，脓液＜10ml，胸部X线片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，可考虑拔管。拔管应取半卧位，嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管后立即用无菌纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、皮下气肿和气胸，检查引流口覆盖情况，是否继续渗液。
3 小结
开胸术后闭式引流管的护理，要求护士具备扎实的专业知识、耐心细致的病情观察和高度的责任心，针对患者不同的病情特点、心理状态和耐受力，采取科学有效的护理措施，进行身心两方面的护理，减轻病人的痛苦，早期拔除胸腔引流管，才能取得满意的效果。
参考文献
[1] 王秀华，崔玉森，周书之.成人开胸术后护理[J].中华护理杂志,2000,35（09）：014
关键词：胸膜腔 胸腔闭式引流管 护理
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.489
【中图分类号】R47【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)07-0300-01
1 临床资料
我院ICU自2010年1月至2011年12月收住开胸手术259例，其中男203例，女56例，年龄38～79岁，平均年龄为58.5岁。其中全肺切除术和肺叶及肺段切除术77例，食道癌根治术182例。全组病例术后常规放置胸腔闭式引流管。肺上、中叶、肺段切除术放置2根引流管，上管放置在锁骨中线第二肋间，管端伸向胸腔顶部，用以排气称排气管。下管放置在腋后线第七或八肋间，管尖伏在膈肌上，用以排液称排液管。肺下叶切除术、食管癌根治术一般只放置一根引流管，用以排出胸膜腔内积液。脓胸常选在脓液积聚的最低位。全肺切除术后胸腔内放置一根引流管，接水封瓶以调节胸膜腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短暂开放，以了解和调节胸腔内压力，防止纵隔移位，也称调压管。本组并发症：内出血1例，吻合口瘘2例，肺部感染5例。94.5%的病人于手术后48～72h顺利拔除引流管。
2 护理体会
2.1 保持引流管通畅。胸腔闭式引流主要是靠重力引流，应保持引流装置的密闭，水封瓶长管没入水中3～4cm并保持中立。随时观察长管中液面的波动情况是引流管护理不可忽视的内容之一。术后早期水柱波动范围在3～4cm，若水柱波动过高，可能存在肺不张；若无波动，则示引流管不畅或肺已完全堵塞，需捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶的短管，使其通畅。开胸手术会有气体在胸腔残留，术后早期病人在咳嗽、深呼吸时会有少量气体自引流管逸出，属正常现象，无需特殊处理可自愈。水封瓶应置于病人胸部水平下60～100cm，禁止高于胸部，并放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。搬运病人时，先用两把止血钳双重夹闭胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放于病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松开止血钳。术后经常挤压引流管，一般情况下，每30～60min挤压1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法1:护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处10～15cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。一手固定引流管，另一手握紧引流管快速挤压，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。方法2：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。如发生活动性内出血，应不停地挤压引流管，防止堵管。
2.2 咳嗽、咳痰，早期活动有利引流。术后早期活动，鼓励病人咳嗽、咳痰、深呼吸，以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，预防肺不张，促使肺再扩张，改善肺部循环。术前应充分强调咳嗽、早期活动的重要性，并教会病人正确的方法。术后病人麻醉清醒后，可协助其进行臀部、躯干和四肢的轻度活动，每4小时1次。术后第1日晨协助病人坐起，鼓励咳嗽、咳痰，开始做肩膀的主动活动。摇高床头，背后垫一薄枕，使病人舒适。病人有时因疼痛而不愿合作，要耐心细致的向病人讲清其重要性。必要时给予止痛剂，也可采用自控镇痛泵止痛,止痛药物杜冷丁、吗啡、芬太尼加入生理盐水中稀释，根据病人的具体情况设定给药。效果较好，作用时间长，病人乐于接受，能够积极配合治疗和护理。术后24～48小时内，每隔1～2小时应叫醒病人咳嗽作深呼吸。术后最初几天由护士协助固定病人胸部，协助咳嗽和排痰，以后可教会病人自己固定。实施时，先协助病人坐起，支持其胸背部伤口可采用以下两种方法：①护士站在病人非手术侧，伸开双手，各指靠拢，双手伸过中线，从前、后壁夹住患侧胸廓，压紧切口又不限制胸部膨胀。先嘱病人深呼吸，再用力咳嗽，病人咳嗽时略施加压力按压胸部，有助于病人将痰咳出。②护士站在病人手术侧，一手放在手术侧肩膀上并用力向下压，另一手置于伤口下支托胸部，深呼吸数次后咳嗽。正确的固定方法不应按压胸骨及限制膈肌的正常活动，即不按压下5根肋骨。对无力咳嗽的病人，护士一手按压伤口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。手术和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管内易积聚分泌物，并逐渐变粘稠，且不易被咳出。我们在术后当天病人清醒后做超声雾化吸入，术后第一天训练病人吹气球，可促使更多的肺泡张开，使肺充分膨胀。并要求每个护士能熟练作肺部听诊，如痰鸣音明显，给予加强雾化、拍背、协助排痰，直至肺部呼吸音清晰。本组5例病人并发肺部感染，经气管插管吸痰，呼吸机辅助呼吸后病情改善。其余病人均能在护士协助下主动排痰，肺复张良好，早期拔管。
2.3 密切观察引流液的量、颜色、性质。全麻术后未清醒时取平卧位，完全清醒后，给予抬高床头30～50°，减轻局部充血和水肿，同时使膈肌下降，增加肺活量，有利于气体交换、引流。术后第一个5h内，需每小时记录1次引流量，以后每8h记录1次或按需记录。正常情况下引流量应＜100ml/h，第一个两小时内约100～300ml，第一个24h内约500ml，开始为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量少，应查看引流管是否通畅。若引流量多，超过100ml/h持续4～6h未见减少，颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠、易凝血，合并呼吸循环障碍，则疑为胸腔内活动性出血。本组1例食道癌术后内出血，5h引流800ml鲜红色血性液体，立即给予输血、快速补液以补充血容量，静脉滴入止血药，送手术室再次开胸止血，术后病人病情稳定。因此术后密切的病情观察，经常挤压引流管，防止堵管，及时发现内出血，为顺利抢救提供了依据。
术后并发症除胸腔内出血外，还可能出现吻合口瘘。吻合口瘘是食道癌术后极为严重的并发症，死亡率高达50%。早期吻合口瘘多因缝合技术不佳，吻合张力太大，吻合不严或血运被破坏造成。本组2例吻合口瘘发生于术后第5～7日，出现呼吸困难，胸腔积液及全身中毒症状。给予呼吸机辅助呼吸、持续胸腔引流、抗炎、营养支持（深静脉高营养治疗及经鼻空肠营养管灌注肠内营养液）。经6周左右的治疗，病情趋于稳定，逐渐好转。
2.4 全肺切除术后引流管的护理。全肺切除术后的病人，鼓励取直立的功能位，以恢复正常姿势。要避免过度侧躺，可采取平卧或1/4侧卧位，以免纵隔移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍。术后术侧胸腔成为一个空腔，逐渐被渗出的血性胸水所填充，故术后胸腔内放置一根引流管，接无菌水封瓶以调节胸腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短时间开放，注意观察气管有无移位，气管位置是否居中是全肺切除术后了解纵隔位置、判断胸腔内压力的标志。［1］ 判断气管位置是否居中的方法：护士站在病人术侧，面向病人，用食指、无名指分别放在病人胸锁乳突肌与气管的夹角处，中指放在胸骨上窝，若中指恰位于食指和无名指的中间则说明胸腔两侧压力平衡，气管位置居中，此时不予开放引流管；若无名指偏向中指，则气管向术侧偏移，原因是术侧胸腔内的液体和气体经引流管排出过多，术侧胸腔内压力减低或对侧胸腔因肺大泡破裂造成自发性气胸使对侧胸腔内压力增高，此时应及时通知医生采取措施。可酌情放出适量的气体或引流液，以维持气管、纵隔于中间位置。每次放液量不宜超过100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵隔突然移位，导致心脏骤停。本组病例未出现气管向术侧偏移的现象。
2.5 拔管指征。随着胸膜腔内气体和液体的排出，残腔缩小，手术后48h～72h负压波动范围1～2cm或很微弱，无气体溢出，或引流液明显减少且颜色变浅，24小时引流液＜50ml，脓液＜10ml，胸部X线片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，可考虑拔管。拔管应取半卧位，嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管后立即用无菌纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、皮下气肿和气胸，检查引流口覆盖情况，是否继续渗液。
3 小结
开胸术后闭式引流管的护理，要求护士具备扎实的专业知识、耐心细致的病情观察和高度的责任心，针对患者不同的病情特点、心理状态和耐受力，采取科学有效的护理措施，进行身心两方面的护理，减轻病人的痛苦，早期拔除胸腔引流管，才能取得满意的效果。
参考文献
[1] 王秀华，崔玉森，周书之.成人开胸术后护理[J].中华护理杂志,2000,35（09）：014