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1病例报告
患者男,37岁,因“咳嗽、尿少1周,加重伴气喘2 d”于2009年1月28日入院。患者1周前受凉后出现咳嗽,伴有畏寒,乏力不适,尿量减少,约700 ml/d,无明显咳痰,无发热,症状持续,自服头孢类抗菌素,效果不明显。2 d来出现胸闷气喘,呼吸困难,不能平卧,伴有颜面及双下肢浮肿,尿量较前进一步减少,来我院就诊,血常规:WBC 22.0×109/L,N 87.5%,Hb 81 g/L,PLT 298×109/L;胸片示双肺炎症,建议CT检查,为进一步治疗,急诊以肺部感染收住本科。既往史:2004年1月因肾功能衰竭行肾移植术,术后一直免疫抑制剂(FK 506、骁悉、强的松)治疗。2007年10月于本科住院查血肌酐约210 μmol/L,后转外院行移植肾穿刺活检,结果提示:慢性/硬化移植肾肾病,Banff 5类Ⅱ-Ⅲ级;①中-重度肾小管间质病变;③弥漫性膜性Ⅰ期肾病局灶节段肾小球硬化症(复发或再发需结合临床),根据病理结果确诊,予调整免疫抑制剂为雷帕霉素+FK 506+骁悉+强的松四联。2008年3月查血肌酐266 μmol/L,此后一直未予复查。查体:体温36.6℃,脉搏110次/min,呼吸35次/min,血压166/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),神志清楚,急性面容,贫血貌,端坐呼吸,呼吸急促,颜面眼睑凹陷性浮肿,结膜苍白,口唇轻度紫绀,双肺呼吸运动增强,双肺闻及弥漫性湿性啰音。心率110次/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢中度凹陷性浮肿。入院后血气分析:PH 7.07,PCO2 2.3 kPa,PO2 8.8 kPa,TCO2 5 mmol/L,SatO2 86%,HCO-35 mmol/L。肾功能:Urea 49.78 mmol/L,CRE 1806 μmol/L,CO2 5 mmol/l。入院诊断:肾移植术后重症肺部感染、ARDS,慢性移植物肾病、移植物失功。立即给予行气管插管及呼吸机辅助通气,模式为BiPAP,呼吸机参数随血气分析结果逐渐调整。CRRT(continuous renal replacement therapy)治疗,模式为连续静脉-静脉血液透析滤过(continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF),总疗程10 d。同时给予鼻饲,心电监护,制酸护胃,维持水电解质平衡,及营养支持等治疗。并行病原学(痰、咽拭子、血标本)检查及完善胸部影像学检查。患者为肾移植长期服用免疫抑制剂,且并发急性呼吸窘迫综合征(acute respiretory dist ress syndrome,ARDS),考虑可能细菌、真菌、病毒、原虫先后或同时感染,采用“四联”药物治疗,分别为静脉滴注美罗培南(1.0 g 2次/d)、氟康唑注射液(400 mg 1次/d)、更昔洛韦注射液(200 mg 2次/d)、口服复方新诺明(5片 2次/d)。期间给予丙种球蛋白支持治疗(总量80 g),以加强免疫重建及替补治疗。并停用所有的免疫抑制剂,给予静脉滴注甲基泼尼松龙40 mg/次,3次/d,每3~5 d递减40 mg,直至40 mg/d,随病情好转改为口服。动态监测血常规、肾功电解质、血气分析、出凝血时间等。病情逐渐稳定,多次痰涂片检出G+链球菌,检出G+球菌,未检出真菌及抗酸杆菌。多次痰培养均未见致病菌生长,予以调整抗生素,静脉用针对球菌的利奈唑胺(600 mg,2次/d),总疗程2周。并逐步停用其他抗生素,病情逐渐好转,复查胸片:双肺渗出性病变,较前明显吸收好转。住院23 d后好转出院。
2讨论
随着基础研究的广泛深入、移植技术的不断提高和免疫抑制剂的日益更新,肾移植术已成为当今治疗晚期肾功能衰竭的重要手段。但肾移植术后的肺部感染,则是引起肾移植患者死亡和移植肾失功的主要原因,尤其是并发ARDS者,预后极差。
肾移植术后患者因免疫功能低下,肺部感染的临床表现大多隐匿,不易察觉,本患者发病初仅有咳嗽,无发热咳痰,未引起重视,病变迅速进展,进而出现胸闷气喘、呼吸困难,血氧饱和度波到在85%,加大吸氧浓度未见改善,立即请麻醉科协助行气管插管,呼吸机辅助通气。由于ARDS的病理基础是缺乏肺泡表面活性物质导致肺泡萎陷,肺顺应性下降和弥散功能障碍发生严重低氧血症,如不及时改善患者的缺氧状况,将直接威胁各生命脏器。对血氧饱和度低、呼吸衰竭者及早使用PEEP+BiPAP机械通气,以纠正间质性肺炎所造成的低氧血症是成功救治该类患者的关键,一方面保证了机体氧的供应,为取得病原学诊断及早采取相应的治疗措施赢得了时间;也保证了机体不发生序贯性脏器衰竭。另外需要强调的是持续镇静的作用,由于ARDS患者氧合状态极差,约70%患者因不适,焦虑紧张致呼吸困难造成人机对抗,进一步增加氧耗,损伤处于边缘状态的氧释放,故予以适当镇静,减轻患者的紧张、焦虑,提高患者机械通气的顺应性,可有效改善呼吸支持效果,降低氧耗和能量消耗。但要注意的是镇静药物的选择,作者多选短效,蓄积作用小的药物持续泵入。
重症肺部感染患者免疫力都普遍低下,应尽快恢复患者的免疫力,提高抗感染能力,Benedtti[1]报道,早期减量或停用免疫抑制剂有利于恢复患者的免疫力,促进机体对抗肺部感染的能力,有利于患者感染的恢复。另外在肺部感染期间减少或停用免疫抑制剂并不会对移植肾功能造成损害,再结合本患者已处于肾移植术后移植物失功,立即停用所有的免疫抑制剂。
对于肾移植术后的重症肺部感染,若未及时有效地处理,则病情发展迅速,可在10 d左右进展至ARDS,本患者约1周时间。文献报道,肾移植术后肺部感染常见病原体为巨细胞病毒、细菌、真菌、卡氏肺囊虫等,双重及混合感染占有相当比例,提示对于肾移植后重症肺部感染的治疗应以抗细菌为主,同时兼顾病毒与真菌[2]。因此本患者在住院后立即给予高效、广谱、足量抗细菌、抗病毒、抗真菌和抗原虫等四联治疗,并留取标本行病原学检查,后多次痰涂片检出G+链球菌,检出G+球菌,未检出真菌及抗酸杆菌,多次痰培养均未见致病菌生长,予以调整抗生素,使用针对革兰阳性(G+)球菌的利奈唑胺,并逐步停用其他抗生素。同时应用大剂量丙种免疫球蛋白治疗,提高机体免疫能力,对控制移植术后肺部感染有一定的帮助。患者的移植肾功能基本丧失,且尿量很少,伴有水钠潴留,给予CRRT治疗。由于其稳定的血流动力学,持续、稳定的控制氮质血症和水盐代谢,不断清除体内毒素及炎性反应因子,清除肺间质水肿,防止肺部感染,有助于重建机体免疫内稳状态等优点成为器管移植术后多脏器功能衰竭抢救的主要手段之一[3],这些在本患者的成功抢救中发挥重要作用。另外,在使用抗生素的同时,少量使用糖皮质激素治疗有助于减少间质或肺泡炎性渗出物的分泌,抑制炎性细胞的反应,从而提高氧合、纠正呼吸衰竭。并且在减少其他免疫抑制剂的时候使用糖皮质激素还可以防止排斥的发生[4]。同时纠正水、电解质紊乱,维持酸碱平衡,加强营养支持,纠正低蛋白血症及输注血浆。重症肺部感染的病程揭示,机体呈高代谢、高分解代谢状态,肺间质渗出逐渐加重,血浆白蛋白呈现骤降趋势,若未及时给予纠正,肺实变的进程将会加速,呼吸困难的程度将逐渐加重。因此,在救治重症肺部感染过程中应注重补充血浆或白蛋白,以利控制肺间质实变的进程,减少蛋白质的分解代谢。
总之,肾移植术后重症肺部感染致ARDS治疗难度大,准确的诊断,及时、有效使用抗生素,合理调整免疫抑制方案和使用激素,及时机械通气策略,积极营养支持是降低死亡率,挽救患者生命的关键。
参考文献
[1]Benedetti E,Sileri P,Pursell KJ,et al.Treatment of severe pneumonia in kidney transplant recipients.Transplant Proc,2001,33(7-8):3652.
[2]Reichenberger F,Dickenmann M,Binet I,et al.Diagnostic yield of bronchoalveolar lavage following renal transplantation.Transplant Infectious Disease,2001,3(1):2-7.
[3]曲青山,徐兆萍,王沛育,等.连续性肾脏替代治疗在肾移植术后重症肺炎治疗中的应用.中华医院感染学杂志,2005,15(8):878-881.
[4]马嵘,王永,李晓北.老年人肾移植术后重症肺炎的特点及诊治.中华老年医学杂志,2009,28(7):563-566.
患者男,37岁,因“咳嗽、尿少1周,加重伴气喘2 d”于2009年1月28日入院。患者1周前受凉后出现咳嗽,伴有畏寒,乏力不适,尿量减少,约700 ml/d,无明显咳痰,无发热,症状持续,自服头孢类抗菌素,效果不明显。2 d来出现胸闷气喘,呼吸困难,不能平卧,伴有颜面及双下肢浮肿,尿量较前进一步减少,来我院就诊,血常规:WBC 22.0×109/L,N 87.5%,Hb 81 g/L,PLT 298×109/L;胸片示双肺炎症,建议CT检查,为进一步治疗,急诊以肺部感染收住本科。既往史:2004年1月因肾功能衰竭行肾移植术,术后一直免疫抑制剂(FK 506、骁悉、强的松)治疗。2007年10月于本科住院查血肌酐约210 μmol/L,后转外院行移植肾穿刺活检,结果提示:慢性/硬化移植肾肾病,Banff 5类Ⅱ-Ⅲ级;①中-重度肾小管间质病变;③弥漫性膜性Ⅰ期肾病局灶节段肾小球硬化症(复发或再发需结合临床),根据病理结果确诊,予调整免疫抑制剂为雷帕霉素+FK 506+骁悉+强的松四联。2008年3月查血肌酐266 μmol/L,此后一直未予复查。查体:体温36.6℃,脉搏110次/min,呼吸35次/min,血压166/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),神志清楚,急性面容,贫血貌,端坐呼吸,呼吸急促,颜面眼睑凹陷性浮肿,结膜苍白,口唇轻度紫绀,双肺呼吸运动增强,双肺闻及弥漫性湿性啰音。心率110次/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢中度凹陷性浮肿。入院后血气分析:PH 7.07,PCO2 2.3 kPa,PO2 8.8 kPa,TCO2 5 mmol/L,SatO2 86%,HCO-35 mmol/L。肾功能:Urea 49.78 mmol/L,CRE 1806 μmol/L,CO2 5 mmol/l。入院诊断:肾移植术后重症肺部感染、ARDS,慢性移植物肾病、移植物失功。立即给予行气管插管及呼吸机辅助通气,模式为BiPAP,呼吸机参数随血气分析结果逐渐调整。CRRT(continuous renal replacement therapy)治疗,模式为连续静脉-静脉血液透析滤过(continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF),总疗程10 d。同时给予鼻饲,心电监护,制酸护胃,维持水电解质平衡,及营养支持等治疗。并行病原学(痰、咽拭子、血标本)检查及完善胸部影像学检查。患者为肾移植长期服用免疫抑制剂,且并发急性呼吸窘迫综合征(acute respiretory dist ress syndrome,ARDS),考虑可能细菌、真菌、病毒、原虫先后或同时感染,采用“四联”药物治疗,分别为静脉滴注美罗培南(1.0 g 2次/d)、氟康唑注射液(400 mg 1次/d)、更昔洛韦注射液(200 mg 2次/d)、口服复方新诺明(5片 2次/d)。期间给予丙种球蛋白支持治疗(总量80 g),以加强免疫重建及替补治疗。并停用所有的免疫抑制剂,给予静脉滴注甲基泼尼松龙40 mg/次,3次/d,每3~5 d递减40 mg,直至40 mg/d,随病情好转改为口服。动态监测血常规、肾功电解质、血气分析、出凝血时间等。病情逐渐稳定,多次痰涂片检出G+链球菌,检出G+球菌,未检出真菌及抗酸杆菌。多次痰培养均未见致病菌生长,予以调整抗生素,静脉用针对球菌的利奈唑胺(600 mg,2次/d),总疗程2周。并逐步停用其他抗生素,病情逐渐好转,复查胸片:双肺渗出性病变,较前明显吸收好转。住院23 d后好转出院。
2讨论
随着基础研究的广泛深入、移植技术的不断提高和免疫抑制剂的日益更新,肾移植术已成为当今治疗晚期肾功能衰竭的重要手段。但肾移植术后的肺部感染,则是引起肾移植患者死亡和移植肾失功的主要原因,尤其是并发ARDS者,预后极差。
肾移植术后患者因免疫功能低下,肺部感染的临床表现大多隐匿,不易察觉,本患者发病初仅有咳嗽,无发热咳痰,未引起重视,病变迅速进展,进而出现胸闷气喘、呼吸困难,血氧饱和度波到在85%,加大吸氧浓度未见改善,立即请麻醉科协助行气管插管,呼吸机辅助通气。由于ARDS的病理基础是缺乏肺泡表面活性物质导致肺泡萎陷,肺顺应性下降和弥散功能障碍发生严重低氧血症,如不及时改善患者的缺氧状况,将直接威胁各生命脏器。对血氧饱和度低、呼吸衰竭者及早使用PEEP+BiPAP机械通气,以纠正间质性肺炎所造成的低氧血症是成功救治该类患者的关键,一方面保证了机体氧的供应,为取得病原学诊断及早采取相应的治疗措施赢得了时间;也保证了机体不发生序贯性脏器衰竭。另外需要强调的是持续镇静的作用,由于ARDS患者氧合状态极差,约70%患者因不适,焦虑紧张致呼吸困难造成人机对抗,进一步增加氧耗,损伤处于边缘状态的氧释放,故予以适当镇静,减轻患者的紧张、焦虑,提高患者机械通气的顺应性,可有效改善呼吸支持效果,降低氧耗和能量消耗。但要注意的是镇静药物的选择,作者多选短效,蓄积作用小的药物持续泵入。
重症肺部感染患者免疫力都普遍低下,应尽快恢复患者的免疫力,提高抗感染能力,Benedtti[1]报道,早期减量或停用免疫抑制剂有利于恢复患者的免疫力,促进机体对抗肺部感染的能力,有利于患者感染的恢复。另外在肺部感染期间减少或停用免疫抑制剂并不会对移植肾功能造成损害,再结合本患者已处于肾移植术后移植物失功,立即停用所有的免疫抑制剂。
对于肾移植术后的重症肺部感染,若未及时有效地处理,则病情发展迅速,可在10 d左右进展至ARDS,本患者约1周时间。文献报道,肾移植术后肺部感染常见病原体为巨细胞病毒、细菌、真菌、卡氏肺囊虫等,双重及混合感染占有相当比例,提示对于肾移植后重症肺部感染的治疗应以抗细菌为主,同时兼顾病毒与真菌[2]。因此本患者在住院后立即给予高效、广谱、足量抗细菌、抗病毒、抗真菌和抗原虫等四联治疗,并留取标本行病原学检查,后多次痰涂片检出G+链球菌,检出G+球菌,未检出真菌及抗酸杆菌,多次痰培养均未见致病菌生长,予以调整抗生素,使用针对革兰阳性(G+)球菌的利奈唑胺,并逐步停用其他抗生素。同时应用大剂量丙种免疫球蛋白治疗,提高机体免疫能力,对控制移植术后肺部感染有一定的帮助。患者的移植肾功能基本丧失,且尿量很少,伴有水钠潴留,给予CRRT治疗。由于其稳定的血流动力学,持续、稳定的控制氮质血症和水盐代谢,不断清除体内毒素及炎性反应因子,清除肺间质水肿,防止肺部感染,有助于重建机体免疫内稳状态等优点成为器管移植术后多脏器功能衰竭抢救的主要手段之一[3],这些在本患者的成功抢救中发挥重要作用。另外,在使用抗生素的同时,少量使用糖皮质激素治疗有助于减少间质或肺泡炎性渗出物的分泌,抑制炎性细胞的反应,从而提高氧合、纠正呼吸衰竭。并且在减少其他免疫抑制剂的时候使用糖皮质激素还可以防止排斥的发生[4]。同时纠正水、电解质紊乱,维持酸碱平衡,加强营养支持,纠正低蛋白血症及输注血浆。重症肺部感染的病程揭示,机体呈高代谢、高分解代谢状态,肺间质渗出逐渐加重,血浆白蛋白呈现骤降趋势,若未及时给予纠正,肺实变的进程将会加速,呼吸困难的程度将逐渐加重。因此,在救治重症肺部感染过程中应注重补充血浆或白蛋白,以利控制肺间质实变的进程,减少蛋白质的分解代谢。
总之,肾移植术后重症肺部感染致ARDS治疗难度大,准确的诊断,及时、有效使用抗生素,合理调整免疫抑制方案和使用激素,及时机械通气策略,积极营养支持是降低死亡率,挽救患者生命的关键。
参考文献
[1]Benedetti E,Sileri P,Pursell KJ,et al.Treatment of severe pneumonia in kidney transplant recipients.Transplant Proc,2001,33(7-8):3652.
[2]Reichenberger F,Dickenmann M,Binet I,et al.Diagnostic yield of bronchoalveolar lavage following renal transplantation.Transplant Infectious Disease,2001,3(1):2-7.
[3]曲青山,徐兆萍,王沛育,等.连续性肾脏替代治疗在肾移植术后重症肺炎治疗中的应用.中华医院感染学杂志,2005,15(8):878-881.
[4]马嵘,王永,李晓北.老年人肾移植术后重症肺炎的特点及诊治.中华老年医学杂志,2009,28(7):563-566.