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【摘 要】 重患者的胃肠道在受到创伤或炎症打击时，蠕动功能的恢复以小肠最快，所以经鼻肠管途径就可以早期进行肠内营养，有效提高喂养效率。并且可以有效地避免反流、呕吐、误吸等情况的发生。
【关键词】 危重患者 肠内营养 鼻肠管 护理
【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）04-0154-01
肠内营养（EN）符合生理特点，维护胃肠道功能，维持内脏血流稳定及胃肠粘膜的完整性，同时其应用安全方便，费用低廉。危重患者多处于高分解代谢状态，肠内营移位而引起肠源性感染，机械通气患者经普通胃管进行肠内营养容易发生胃食管反流，易导致吸入性肺炎的发生[1]。在肠内营养支持时如何将营养液规范输注体内是非常重要的，需要根据患者的病情采用不同部位的管饲喂养[2]。目前可以采用的方法有：鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜胃造口术（PEG）、经皮内镜空肠造口术（PEJ）等。现将我们科室经鼻肠管肠内营养的护理体会介绍如下：
1 适应症
鼻肠管是通过留置的鼻空肠管将机体代谢所需的营养物质及其他各种营养素输入肠道的营养支持方式，用于短期的肠内营养支持（〈30d），适应症包括：10～14天以上不能进食或吸收营养；吞咽和咀嚼困难；意识障碍或昏迷；消化道瘘； 短肠综合征；肠道炎性疾病；急性胰腺炎；高代谢状态；慢性消耗性疾病；纠正和预防手术前后营养不良；特殊疾病。
2 方法
包括无引导床旁插入；透视下或者直接外科引导下插入。置管时操作轻柔，将鼻肠管送入胃内，该鼻肠管可在24小时内借助胃肠动力自行下降，24小时后可降至十二指肠，24小时后透视确定其具体部位[3]，但不适于床边实施。Keidan等[4]于2000年提出使用胃部心电图检查，此方法的敏感度和特异性分别为100%和75%，证明此方法简单捷便，适宜床边检查。
3 营养制剂的选择
①要素营养：百普力、百普素。②整蛋白配发饮食：安素、能全力、佳维体要求患者肠道功能较好，否则不易使用。③匀浆与混合奶匀浆膳：营养全面，接近正常饮食，多胃肠道消化吸收功能要求较高。
4 喂养方法
①一次性喂养：用注射器将配好的肠内营养制剂一次性注入，并发症较多；②间歇性喂养：分次给予，间隔3-4小时重力滴注每次30-40分钟；③连续滴注：首次灌注速度宜慢，开始时20-40ml/h，若无不适，每小时增加5-20ml，最大可耐受速度在80-100ml/h。输注时忌忽快忽慢。每4h检查胃肠内残留液1次，若胃内残留量>100ml，小肠内残留量>200ml应减量或暂停2～8h[5]。总量：第一天500ml，逐日增量500ml，3-4天达1500-2000ml。
5 护理
5.1 体位的选择
进行肠内营养时把床头抬高30～45°可以避免呛咳、呕吐等的发生，对预防误吸有重要意义。灌注时及灌注完毕后维持体位30～60min，防止因体位过低，食物逆流发生误吸。
5.2 鼻肠管放置、固定与监测
①管道的体外部分应在鼻翼及脸颊做好双固定，且应在每次鼻饲后予以无菌纱布包裹并予胶布缠绕固定。每班测量管道体外部分的长度，并做好记录；②嘱患者在活动及翻身时幅度要小，用手扶鼻肠管以免鼻肠管脱出；③保持鼻空肠管的通畅，避免管道堵塞。由于重症患者身上的管道较多，可采用不同标识做标记，分別供静脉用，鼻饲用等，静脉、鼻饲用泵分开放置，以减少人为误差的发生。
5.3 持续输注高难度营养液
每2-4小时用温开水30-50ml冲洗导管，充分摇匀营养液后再输入，体外输注管每24小时更换；经鼻饲给药时注意避免与营养液混合。
5.4 营养液温度
营养液的温度可视患者的习惯而定，一般以接近体温为宜。输注液的温度以37℃左右，夏季室温下可直接输注。
5.5 各种营养代谢的监测
在输注EN液时应注意监测血糖及电解质，同时应定期监测血红蛋白、白蛋白、转铁蛋白，每日测体重、上臂脂肪厚度等，了解患者的生化指标及营养情况，准确记录24小时出入量，关注患者大便颜色、性质及量。
5.6 口腔护理
大多数经鼻肠管置管患者，由于缺乏食物对口腔腺体的刺激，唾液分泌减少，应定时帮助其清洁口腔，每天2-3次，防止口腔炎症的发生。
5.7 心理护理
危重症患者因气管切开，多种引流管及疼痛、刺激等赶到不适，应用EN时，需要反复进行，可能产生腹胀，腹泻等不适，使患者产生厌倦的心理，导致不配合。护理人员应耐心解释，及时治疗原发病，应用过程中及时处理出现的问题。
6 积极做好各种并发症防治及处理
6.1 导管阻塞
导管堵塞是EN最常见的并发症之一。与喂养管的材料、导管的内径细、置管时间长、输注营养液的浓度较高、速度慢、管饲中及管饲后未及时冲洗以及自喂养管注入的药物碾磨不细、注药后冲洗不够等因素有关。禁止经鼻肠管输入有渣溶液或药物，输注营养液前后及每输注4～6h给予温开水或生理盐水30～50ml 冲管，发现阻力大随时冲洗。注入药物时，必须将药片碾碎，彻底溶解后方可注入，注入前后用温开水冲洗管道，以免药物颗粒或药物与营养液不相溶发生凝结而堵塞导管。
6.2 胃肠道并发症
处理措施包括应用不含乳糖，低脂配方，营养液在室温下不超过8小时，输注管24小时更换，从小剂量、低浓度开始实施EN，也可以稀释营养液。便秘患者增加配方的纤维素量，腹泻时进行常规检查和培养，同时服用思密达等止泻药。
6.3 感染性并发症
经鼻肠管给予肠内营养，呕吐，反流及误吸的发生率较低，但护理过程中应严密观察，防止反流误吸的发生。
临床证据表明，经鼻肠管途径早期进行肠内营养，可以有效地避免反流、呕吐、误吸等情况的发生。有助于改善机械通气患者潜在的和已经发生的营养不良状态，减少感染等并发症的发生。
参考文献
[1] 罗红梅，ICU危重患者肠内营养液的护理[J]，临床医学工程，2010，11，（7）：115-116
[2] 刘大为，实用重症医学[M]，北京：人民卫生出版社，2010：203.
[3] 赵玉琴，文安娟，彭丽芳，老年患者床边螺旋推进法盲插鼻肠管[J]，护理学杂志，2010，25（17）：4-6
[4] keidan L，Gallagher.Electrocardiogram-guided piacement of enteral feeding tubes[J].Crit Care Med，2000，28（7）：2631-2633
[5] 喻荔琳，陈荔华，外科危重病人早期肠内营养的监护与研究[J]，实用护理杂志，2002，18（10）：2.
【关键词】 危重患者 肠内营养 鼻肠管 护理
【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）04-0154-01
肠内营养（EN）符合生理特点，维护胃肠道功能，维持内脏血流稳定及胃肠粘膜的完整性，同时其应用安全方便，费用低廉。危重患者多处于高分解代谢状态，肠内营移位而引起肠源性感染，机械通气患者经普通胃管进行肠内营养容易发生胃食管反流，易导致吸入性肺炎的发生[1]。在肠内营养支持时如何将营养液规范输注体内是非常重要的，需要根据患者的病情采用不同部位的管饲喂养[2]。目前可以采用的方法有：鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜胃造口术（PEG）、经皮内镜空肠造口术（PEJ）等。现将我们科室经鼻肠管肠内营养的护理体会介绍如下：
1 适应症
鼻肠管是通过留置的鼻空肠管将机体代谢所需的营养物质及其他各种营养素输入肠道的营养支持方式，用于短期的肠内营养支持（〈30d），适应症包括：10～14天以上不能进食或吸收营养；吞咽和咀嚼困难；意识障碍或昏迷；消化道瘘； 短肠综合征；肠道炎性疾病；急性胰腺炎；高代谢状态；慢性消耗性疾病；纠正和预防手术前后营养不良；特殊疾病。
2 方法
包括无引导床旁插入；透视下或者直接外科引导下插入。置管时操作轻柔，将鼻肠管送入胃内，该鼻肠管可在24小时内借助胃肠动力自行下降，24小时后可降至十二指肠，24小时后透视确定其具体部位[3]，但不适于床边实施。Keidan等[4]于2000年提出使用胃部心电图检查，此方法的敏感度和特异性分别为100%和75%，证明此方法简单捷便，适宜床边检查。
3 营养制剂的选择
①要素营养：百普力、百普素。②整蛋白配发饮食：安素、能全力、佳维体要求患者肠道功能较好，否则不易使用。③匀浆与混合奶匀浆膳：营养全面，接近正常饮食，多胃肠道消化吸收功能要求较高。
4 喂养方法
①一次性喂养：用注射器将配好的肠内营养制剂一次性注入，并发症较多；②间歇性喂养：分次给予，间隔3-4小时重力滴注每次30-40分钟；③连续滴注：首次灌注速度宜慢，开始时20-40ml/h，若无不适，每小时增加5-20ml，最大可耐受速度在80-100ml/h。输注时忌忽快忽慢。每4h检查胃肠内残留液1次，若胃内残留量>100ml，小肠内残留量>200ml应减量或暂停2～8h[5]。总量：第一天500ml，逐日增量500ml，3-4天达1500-2000ml。
5 护理
5.1 体位的选择
进行肠内营养时把床头抬高30～45°可以避免呛咳、呕吐等的发生，对预防误吸有重要意义。灌注时及灌注完毕后维持体位30～60min，防止因体位过低，食物逆流发生误吸。
5.2 鼻肠管放置、固定与监测
①管道的体外部分应在鼻翼及脸颊做好双固定，且应在每次鼻饲后予以无菌纱布包裹并予胶布缠绕固定。每班测量管道体外部分的长度，并做好记录；②嘱患者在活动及翻身时幅度要小，用手扶鼻肠管以免鼻肠管脱出；③保持鼻空肠管的通畅，避免管道堵塞。由于重症患者身上的管道较多，可采用不同标识做标记，分別供静脉用，鼻饲用等，静脉、鼻饲用泵分开放置，以减少人为误差的发生。
5.3 持续输注高难度营养液
每2-4小时用温开水30-50ml冲洗导管，充分摇匀营养液后再输入，体外输注管每24小时更换；经鼻饲给药时注意避免与营养液混合。
5.4 营养液温度
营养液的温度可视患者的习惯而定，一般以接近体温为宜。输注液的温度以37℃左右，夏季室温下可直接输注。
5.5 各种营养代谢的监测
在输注EN液时应注意监测血糖及电解质，同时应定期监测血红蛋白、白蛋白、转铁蛋白，每日测体重、上臂脂肪厚度等，了解患者的生化指标及营养情况，准确记录24小时出入量，关注患者大便颜色、性质及量。
5.6 口腔护理
大多数经鼻肠管置管患者，由于缺乏食物对口腔腺体的刺激，唾液分泌减少，应定时帮助其清洁口腔，每天2-3次，防止口腔炎症的发生。
5.7 心理护理
危重症患者因气管切开，多种引流管及疼痛、刺激等赶到不适，应用EN时，需要反复进行，可能产生腹胀，腹泻等不适，使患者产生厌倦的心理，导致不配合。护理人员应耐心解释，及时治疗原发病，应用过程中及时处理出现的问题。
6 积极做好各种并发症防治及处理
6.1 导管阻塞
导管堵塞是EN最常见的并发症之一。与喂养管的材料、导管的内径细、置管时间长、输注营养液的浓度较高、速度慢、管饲中及管饲后未及时冲洗以及自喂养管注入的药物碾磨不细、注药后冲洗不够等因素有关。禁止经鼻肠管输入有渣溶液或药物，输注营养液前后及每输注4～6h给予温开水或生理盐水30～50ml 冲管，发现阻力大随时冲洗。注入药物时，必须将药片碾碎，彻底溶解后方可注入，注入前后用温开水冲洗管道，以免药物颗粒或药物与营养液不相溶发生凝结而堵塞导管。
6.2 胃肠道并发症
处理措施包括应用不含乳糖，低脂配方，营养液在室温下不超过8小时，输注管24小时更换，从小剂量、低浓度开始实施EN，也可以稀释营养液。便秘患者增加配方的纤维素量，腹泻时进行常规检查和培养，同时服用思密达等止泻药。
6.3 感染性并发症
经鼻肠管给予肠内营养，呕吐，反流及误吸的发生率较低，但护理过程中应严密观察，防止反流误吸的发生。
临床证据表明，经鼻肠管途径早期进行肠内营养，可以有效地避免反流、呕吐、误吸等情况的发生。有助于改善机械通气患者潜在的和已经发生的营养不良状态，减少感染等并发症的发生。
参考文献
[1] 罗红梅，ICU危重患者肠内营养液的护理[J]，临床医学工程，2010，11，（7）：115-116
[2] 刘大为，实用重症医学[M]，北京：人民卫生出版社，2010：203.
[3] 赵玉琴，文安娟，彭丽芳，老年患者床边螺旋推进法盲插鼻肠管[J]，护理学杂志，2010，25（17）：4-6
[4] keidan L，Gallagher.Electrocardiogram-guided piacement of enteral feeding tubes[J].Crit Care Med，2000，28（7）：2631-2633
[5] 喻荔琳，陈荔华，外科危重病人早期肠内营养的监护与研究[J]，实用护理杂志，2002，18（10）：2.