论文部分内容阅读
摘要：目的 探讨全身加局部介入化疗联合雾化吸入治疗支气管内膜结核的临床应用价值。方法 将100例确诊的支气管内膜结核病人随机分为治疗组和对照组，两组均给予常规抗结核治疗及纤支镜介入，治疗组加用雾化吸入治疗。结果 治疗组在痰菌转阴速度、病灶吸收好转速度、临床症状改善速度、管腔内病变吸收速度方面均优于对照组（P<0.01），且治疗组纤支镜介入治疗次数较对照组明显减少（P<0.01），从而减轻患者的痛苦，降低了患者的费用。结论 全身加纤支镜介入化疗联合雾化吸入是治疗支气管内膜结核安全、有效的方法，值得临床推广。
关键词：介入化疗；雾化吸入；支气管内膜结核
支气管内膜结核（endobronchial tuberculosis，EBTB）是肺结核的一种特殊类型，指发生在气管、支气管粘膜或粘膜下层、甚至肌层和支气管软骨的结核病。由于大多数EBTB的病变局限于气管、支气管内膜，其临床表现特异性差，胸片和CT无法做出确定性的病因诊断，漏诊、误诊及延误诊断常常发生。因此，临床中易出现病情迁延发展，肉芽组织反复增生，瘢痕挛缩等最终导致气道狭窄，并逐渐出现肺不张，损毁肺等严重后果。[1]由于近年来结核耐药性的出现，加之黏膜和粘膜下层结核分枝杆菌的浸润，使支气管壁正常结构破坏、纤维增生，抗结核药物不易渗入，单纯全身抗结核药物治疗效果欠佳。[2]为了探讨支气管内膜结核的临床疗效及防止支气管狭窄发生，我院采用全身抗结核药物结合纤支镜介入联合雾化吸入抗结核药物治疗100例支气管内膜结核确诊病例，进行随机分组临床研究，取得了较好的疗效，其疗效观察报告如下。
资料与方法
—、病例选择 选择2010年1月～2014年1月在我院呼吸科经纤支镜确诊的支气管内膜结核100例，随机分为两组，其中治疗组50例，男20例，女30例，平均年龄35.2岁，病程3.5月～14月，平均7.2月。局部症状：咳嗽50例，咳痰40例，咯血20例，喘鸣25例，声嘶16例，呼吸困难10例。全身症状：发热18例，盗汗24例，消瘦20例，月经不调22例，伴变态反应关节炎8例，结膜炎6例。实验室检查：PPD实验均为阳性，痰涂片、集菌抗酸杆菌阳性10例，支气管刷片或支气管冲洗液抗酸杆菌阳性30例，经支气管镜活检组织提示结核性病理改变10例。纤支镜直视下：I型（炎症浸润性，见图1）21例，II型（溃疡坏死型，见图2）17例，III型（肉芽增殖型，见图3）11例，IV型（瘢痕狭窄型，见图4-5）1例。对照组50例，男21例，女29例，平均年龄35.6岁，病程3.5月～14月，平均6.9月。局部症状：咳嗽50例，咳痰39例，咯血21例，喘鸣24例，声嘶15例，呼吸困难11例。全身症状：发热17例，盗汗25例，消瘦21例，月经不调21例，伴变态反应关节炎7例，结膜炎7例。实验室检查：PPD实验均为阳性，痰涂片、集菌抗酸杆菌阳性11例，支气管刷片或支气管冲洗液抗酸杆菌阳性29例，经支气管镜活检组织提示结核性病理改变10例。纤支镜直视下：I型（炎症浸润性，见图1）20例，II型（溃疡坏死型，见图2）16例，III型（肉芽增殖型，见图3）12例，IV型（瘢痕狭窄型，见图4-5）2例。两组患者在性别、年龄、临床症状、病程及病变波及范围方面均有可比性。[3]
二、观察方法 根据2012年版气管支气管结核诊断和治疗指南（试行），[4]治疗组给予2HRZS/10HR方案化学治疗[H异烟肼R利福平Z吡嗪酰胺S链霉素]，每周1次纤支镜介入局部注药，具体操作：术前用药，局部麻醉及操作步骤均按常规纤支镜检查方法进行，待观察明确病变部位及范围后，用活检钳分次清除局部干酪坏死物质和部分肉芽组织，使管腔原来的堵塞部位尽可能通畅，使病灶处于低位，然后经导管注入异烟肼0.2，拔管退镜后使患者保持体位2小时。停止纤支镜治疗的标准：纤支镜下显示水肿消退，脓性分泌物消失，病灶处支气管黏膜光滑。同时每天给予雾化吸入1次，雾化吸入组含药成分：生理盐水10ml+异烟肼0.2十链霉素0.5十布地奈德2mg。具体方法：患者取坐位，嘱患者张口深吸气，吸气末作屏气，以增加雾滴重力沉积的机会，使气雾微粒易于沿呼吸道进入各支气管乃至肺泡，每次雾化治疗结束后，用清水漱口，雾化吸入治疗期为3个月。对照组同样使用2HRZS/10HR化疗方案，每周给予纤支镜局部注药一次，但不加用雾化吸入治疗。
三、观察指标 治疗前、治疗中记录临床症状体征变化，检查痰抗酸杆菌，阴转情况，每月行痰涂片3次，痰培养l次。做胸部CT片了解病灶吸收情况。每周行纤支镜介入治疗同时观察支气管内膜情况。定期复查肝肾功能、血尿常规。
四、疗效判定 根据患者治疗后症状缓解情况，胸部影像学检查病变吸收情况，复查支气管镜病灶大小改变及气道通畅改善情况作为疗效判断依据。[5]显效：咳嗽、喘鸣等临床症状消失，镜下病变完全吸收或吸收大于等于2/3，黏膜充血、水肿、溃疡、干酪坏死、肉芽肿完全吸收，黏膜光滑，管腔通畅，影像学检查气管支气管狭窄或肺不张消失，肺部病变吸收大于等于1/2；有效：咳嗽、喘鸣等临床症状有所改善，镜下病变吸收好转小于2/3，但尚通畅，影像学检查肺部病变有吸收小于1/2；无效：咳嗽、喘鸣等临床症状无改善，镜下支气管病变无改善，管腔仍狭窄至闭塞，影像学检查肺部病变无吸收好转。总有效率以显效加有效计算。痰菌阴转的标准为痰涂片3次及培养1次均为阴性并持续阴性。
五、统计学处理 计数资料以例数（%）表示，采用x2检验，计量资料以均数±标准差表示（x±s），采用t检验。
结 果
一、两组痰菌阴转速度的比较，见表1。治疗组在1、2、3月末痰菌阴转率分别为46.60%、75.20%、95.20%，对照组分别为15.90%、38.00%、75.50%，两组比较差异有显著性（P<0.01）。
二、两组临床症状改善速度的比较，见表2。临床症状改善率在l、2、3月末分别为50.80%、81.00%、95.20%，对照组分别为23.00%、41.30%、92.95%，两组比较差异有显著性（P<0.01）。 三、两组胸部CT病灶吸收好转速度的比较，见表3。治疗组病灶吸收好转率1、2、3月末分别为49.10%、80.00%、95.20%，对照组分别为20.10%、41.65%、75.10%，两组比较差异有显著性（P<0.01）。
四、管腔内病变吸收好转速度的比较，见表4。病变吸收好转率1、2、3月末分别为70.00%、95.20%、95.20%，对照组分别为32.00%、56.65%、78.10%，两组比较差异有显著性（P<0.01）。
五、两组纤支镜介入治疗次数比较 用均数标准差±表示（x± s），治疗组纤支镜介入治疗次数6.10±1.25次，对照组介入治疗次数9.10±1.35次，两组比较差异有显著性。（t值=11.53，P<0.01） 。
六、并发症及药物的不良反应 治疗组未发生口腔真菌感染及胸闷、气急等并发症，治疗组与对照组药物不良反应发生率无统计学差异。
讨 论
EBTB多伴发于肺结核，活动性肺结核中大约10%～40%伴发EBTB。肺结核合并EBTB患者中痰菌阳性者占60%～70%，痰菌阴性者占25%～30%。其余尚有部分单纯性EBTB患者，即肺内未发现明显活动性结核病灶的EBTB，单纯性EBTB占全部EBTB的5%～10%。气管支气管结核患者多发于青、中年女性，男女比例为1：2～1：3。[2]根据2012年版气管支气管结核诊断和治疗指南（试行），[4]气管支气管结核治疗的主要目的是：（1）.治愈结核病患者、减少结核病传播、防止耐药性发生、预防结核病复发。（2）.治愈、预防气管支气管合并气道狭窄、闭塞、软化及引起的肺不张等，纠正通气功能不良。支气管结核病人多数痰菌阳性，传染性强，组织破坏严重，组织局部缺氧呈酸性，常规有效的抗结核治疗往往不能完全治愈。在抗结核药物全身化学治疗的基础上，配合支气管镜下的气道腔内介入治疗，不仅可以提高气管支气管结核的治疗效果，减少其所致的各种并发症和后遗症，最大限度地保全患者的肺功能，而且还能有效地解决一些传统抗结核药物化学治疗无法解决的问题。具体理由有两点：（1）各级支气管黏膜具有很强的药物吸收能力，局部用药病灶局部的药物浓度可比全身用药高20倍，此为局部用药的依据。（2）尽可能清除局部坏死物和部分肉芽，增大药物接触面积可提高局部药物浓度。但由于纤支镜介入治疗是有创的，患者比较痛苦，而且纤支镜介入治疗不可能每天进行，通常每周只能进行一次，局部药物高浓度不能持续。雾化吸入治疗每天一次，可使高浓度的药物直接与细菌接触，部分细菌直接被药物杀死，一部分细菌被药物抑制。同时，局部的激素治疗可减轻支气管黏膜的充血水肿，改善病变支气管引流，提高疗效，并减轻激素的全身不良反应。[5][6][7][8]
本研究显示，治疗组在痰菌转阴速度、病灶吸收好转速度、均优于对照组，从而减轻了患者的痛苦，降低了患者的费用。本文病例对照研究显示，治疗组和对照组在抗结核药的不良反应方面无统计学差异，也就是加用雾化吸入治疗并不增加抗结核药物对机体的毒副作用。国内有报道，给予异烟肼十地塞米松雾化吸入取得较好的疗效，国外亦有报道，链霉素加地塞米松雾化吸入可有效防止支气管狭窄的发生[8]。但有研究指出，单用雾化吸入治疗加全身抗结核治疗，不联用纤支镜介入治疗，近期疗效显著，远期气管、支气管狭窄的发生率无明显降低。
综上所述，纤支镜介入联合雾化吸入治疗是治疗支气管内膜结核的安全、有效方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1]李鸿雁，肖欣荣，任和芬.支气管内膜结核的诊断治疗进展[J].西南国防医药2010，20（8〉∶908-910.
[2]刘伟，傅恩清，谢永宏等.气管镜介入治疗支气管内膜结核方法的探讨[J].中华肺部疾病杂志（电子版）2011，4（3）：183-186.
[3]唐神结，肖和平，胡海俐等.支气管结核278例临床特征及诊断和分型的探讨[J]中华临床医师杂志（电子版），2009，3：32-40.
[4]中华医学会结核病学分会，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）[J].中华结核和呼吸杂志2012，35（8）：581-587.
[5]丁卫民，傅瑜.支气管结核的诊断治疗评价[J].中国防痨杂志2011，33：697-702.
[6]傅瑜.重视支气管结核的综合及介入治疗[J]中华结核和呼吸杂志，2011，34：325-326.
[7]姚戈，袁冶，肖音等.纤支镜介入联合雾化吸入治疗支气管结核的临床观察[J].临床肺科杂志，2010，15（9）：1251-1252.
[7]刘凤秀，王秀华，高华.雾化吸入治疗支气管内膜结核临床研究[J]，临床肺科杂志，2008，13（12）：1585.
关键词：介入化疗；雾化吸入；支气管内膜结核
支气管内膜结核（endobronchial tuberculosis，EBTB）是肺结核的一种特殊类型，指发生在气管、支气管粘膜或粘膜下层、甚至肌层和支气管软骨的结核病。由于大多数EBTB的病变局限于气管、支气管内膜，其临床表现特异性差，胸片和CT无法做出确定性的病因诊断，漏诊、误诊及延误诊断常常发生。因此，临床中易出现病情迁延发展，肉芽组织反复增生，瘢痕挛缩等最终导致气道狭窄，并逐渐出现肺不张，损毁肺等严重后果。[1]由于近年来结核耐药性的出现，加之黏膜和粘膜下层结核分枝杆菌的浸润，使支气管壁正常结构破坏、纤维增生，抗结核药物不易渗入，单纯全身抗结核药物治疗效果欠佳。[2]为了探讨支气管内膜结核的临床疗效及防止支气管狭窄发生，我院采用全身抗结核药物结合纤支镜介入联合雾化吸入抗结核药物治疗100例支气管内膜结核确诊病例，进行随机分组临床研究，取得了较好的疗效，其疗效观察报告如下。
资料与方法
—、病例选择 选择2010年1月～2014年1月在我院呼吸科经纤支镜确诊的支气管内膜结核100例，随机分为两组，其中治疗组50例，男20例，女30例，平均年龄35.2岁，病程3.5月～14月，平均7.2月。局部症状：咳嗽50例，咳痰40例，咯血20例，喘鸣25例，声嘶16例，呼吸困难10例。全身症状：发热18例，盗汗24例，消瘦20例，月经不调22例，伴变态反应关节炎8例，结膜炎6例。实验室检查：PPD实验均为阳性，痰涂片、集菌抗酸杆菌阳性10例，支气管刷片或支气管冲洗液抗酸杆菌阳性30例，经支气管镜活检组织提示结核性病理改变10例。纤支镜直视下：I型（炎症浸润性，见图1）21例，II型（溃疡坏死型，见图2）17例，III型（肉芽增殖型，见图3）11例，IV型（瘢痕狭窄型，见图4-5）1例。对照组50例，男21例，女29例，平均年龄35.6岁，病程3.5月～14月，平均6.9月。局部症状：咳嗽50例，咳痰39例，咯血21例，喘鸣24例，声嘶15例，呼吸困难11例。全身症状：发热17例，盗汗25例，消瘦21例，月经不调21例，伴变态反应关节炎7例，结膜炎7例。实验室检查：PPD实验均为阳性，痰涂片、集菌抗酸杆菌阳性11例，支气管刷片或支气管冲洗液抗酸杆菌阳性29例，经支气管镜活检组织提示结核性病理改变10例。纤支镜直视下：I型（炎症浸润性，见图1）20例，II型（溃疡坏死型，见图2）16例，III型（肉芽增殖型，见图3）12例，IV型（瘢痕狭窄型，见图4-5）2例。两组患者在性别、年龄、临床症状、病程及病变波及范围方面均有可比性。[3]
二、观察方法 根据2012年版气管支气管结核诊断和治疗指南（试行），[4]治疗组给予2HRZS/10HR方案化学治疗[H异烟肼R利福平Z吡嗪酰胺S链霉素]，每周1次纤支镜介入局部注药，具体操作：术前用药，局部麻醉及操作步骤均按常规纤支镜检查方法进行，待观察明确病变部位及范围后，用活检钳分次清除局部干酪坏死物质和部分肉芽组织，使管腔原来的堵塞部位尽可能通畅，使病灶处于低位，然后经导管注入异烟肼0.2，拔管退镜后使患者保持体位2小时。停止纤支镜治疗的标准：纤支镜下显示水肿消退，脓性分泌物消失，病灶处支气管黏膜光滑。同时每天给予雾化吸入1次，雾化吸入组含药成分：生理盐水10ml+异烟肼0.2十链霉素0.5十布地奈德2mg。具体方法：患者取坐位，嘱患者张口深吸气，吸气末作屏气，以增加雾滴重力沉积的机会，使气雾微粒易于沿呼吸道进入各支气管乃至肺泡，每次雾化治疗结束后，用清水漱口，雾化吸入治疗期为3个月。对照组同样使用2HRZS/10HR化疗方案，每周给予纤支镜局部注药一次，但不加用雾化吸入治疗。
三、观察指标 治疗前、治疗中记录临床症状体征变化，检查痰抗酸杆菌，阴转情况，每月行痰涂片3次，痰培养l次。做胸部CT片了解病灶吸收情况。每周行纤支镜介入治疗同时观察支气管内膜情况。定期复查肝肾功能、血尿常规。
四、疗效判定 根据患者治疗后症状缓解情况，胸部影像学检查病变吸收情况，复查支气管镜病灶大小改变及气道通畅改善情况作为疗效判断依据。[5]显效：咳嗽、喘鸣等临床症状消失，镜下病变完全吸收或吸收大于等于2/3，黏膜充血、水肿、溃疡、干酪坏死、肉芽肿完全吸收，黏膜光滑，管腔通畅，影像学检查气管支气管狭窄或肺不张消失，肺部病变吸收大于等于1/2；有效：咳嗽、喘鸣等临床症状有所改善，镜下病变吸收好转小于2/3，但尚通畅，影像学检查肺部病变有吸收小于1/2；无效：咳嗽、喘鸣等临床症状无改善，镜下支气管病变无改善，管腔仍狭窄至闭塞，影像学检查肺部病变无吸收好转。总有效率以显效加有效计算。痰菌阴转的标准为痰涂片3次及培养1次均为阴性并持续阴性。
五、统计学处理 计数资料以例数（%）表示，采用x2检验，计量资料以均数±标准差表示（x±s），采用t检验。
结 果
一、两组痰菌阴转速度的比较，见表1。治疗组在1、2、3月末痰菌阴转率分别为46.60%、75.20%、95.20%，对照组分别为15.90%、38.00%、75.50%，两组比较差异有显著性（P<0.01）。
二、两组临床症状改善速度的比较，见表2。临床症状改善率在l、2、3月末分别为50.80%、81.00%、95.20%，对照组分别为23.00%、41.30%、92.95%，两组比较差异有显著性（P<0.01）。 三、两组胸部CT病灶吸收好转速度的比较，见表3。治疗组病灶吸收好转率1、2、3月末分别为49.10%、80.00%、95.20%，对照组分别为20.10%、41.65%、75.10%，两组比较差异有显著性（P<0.01）。
四、管腔内病变吸收好转速度的比较，见表4。病变吸收好转率1、2、3月末分别为70.00%、95.20%、95.20%，对照组分别为32.00%、56.65%、78.10%，两组比较差异有显著性（P<0.01）。
五、两组纤支镜介入治疗次数比较 用均数标准差±表示（x± s），治疗组纤支镜介入治疗次数6.10±1.25次，对照组介入治疗次数9.10±1.35次，两组比较差异有显著性。（t值=11.53，P<0.01） 。
六、并发症及药物的不良反应 治疗组未发生口腔真菌感染及胸闷、气急等并发症，治疗组与对照组药物不良反应发生率无统计学差异。
讨 论
EBTB多伴发于肺结核，活动性肺结核中大约10%～40%伴发EBTB。肺结核合并EBTB患者中痰菌阳性者占60%～70%，痰菌阴性者占25%～30%。其余尚有部分单纯性EBTB患者，即肺内未发现明显活动性结核病灶的EBTB，单纯性EBTB占全部EBTB的5%～10%。气管支气管结核患者多发于青、中年女性，男女比例为1：2～1：3。[2]根据2012年版气管支气管结核诊断和治疗指南（试行），[4]气管支气管结核治疗的主要目的是：（1）.治愈结核病患者、减少结核病传播、防止耐药性发生、预防结核病复发。（2）.治愈、预防气管支气管合并气道狭窄、闭塞、软化及引起的肺不张等，纠正通气功能不良。支气管结核病人多数痰菌阳性，传染性强，组织破坏严重，组织局部缺氧呈酸性，常规有效的抗结核治疗往往不能完全治愈。在抗结核药物全身化学治疗的基础上，配合支气管镜下的气道腔内介入治疗，不仅可以提高气管支气管结核的治疗效果，减少其所致的各种并发症和后遗症，最大限度地保全患者的肺功能，而且还能有效地解决一些传统抗结核药物化学治疗无法解决的问题。具体理由有两点：（1）各级支气管黏膜具有很强的药物吸收能力，局部用药病灶局部的药物浓度可比全身用药高20倍，此为局部用药的依据。（2）尽可能清除局部坏死物和部分肉芽，增大药物接触面积可提高局部药物浓度。但由于纤支镜介入治疗是有创的，患者比较痛苦，而且纤支镜介入治疗不可能每天进行，通常每周只能进行一次，局部药物高浓度不能持续。雾化吸入治疗每天一次，可使高浓度的药物直接与细菌接触，部分细菌直接被药物杀死，一部分细菌被药物抑制。同时，局部的激素治疗可减轻支气管黏膜的充血水肿，改善病变支气管引流，提高疗效，并减轻激素的全身不良反应。[5][6][7][8]
本研究显示，治疗组在痰菌转阴速度、病灶吸收好转速度、均优于对照组，从而减轻了患者的痛苦，降低了患者的费用。本文病例对照研究显示，治疗组和对照组在抗结核药的不良反应方面无统计学差异，也就是加用雾化吸入治疗并不增加抗结核药物对机体的毒副作用。国内有报道，给予异烟肼十地塞米松雾化吸入取得较好的疗效，国外亦有报道，链霉素加地塞米松雾化吸入可有效防止支气管狭窄的发生[8]。但有研究指出，单用雾化吸入治疗加全身抗结核治疗，不联用纤支镜介入治疗，近期疗效显著，远期气管、支气管狭窄的发生率无明显降低。
综上所述，纤支镜介入联合雾化吸入治疗是治疗支气管内膜结核的安全、有效方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1]李鸿雁，肖欣荣，任和芬.支气管内膜结核的诊断治疗进展[J].西南国防医药2010，20（8〉∶908-910.
[2]刘伟，傅恩清，谢永宏等.气管镜介入治疗支气管内膜结核方法的探讨[J].中华肺部疾病杂志（电子版）2011，4（3）：183-186.
[3]唐神结，肖和平，胡海俐等.支气管结核278例临床特征及诊断和分型的探讨[J]中华临床医师杂志（电子版），2009，3：32-40.
[4]中华医学会结核病学分会，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）[J].中华结核和呼吸杂志2012，35（8）：581-587.
[5]丁卫民，傅瑜.支气管结核的诊断治疗评价[J].中国防痨杂志2011，33：697-702.
[6]傅瑜.重视支气管结核的综合及介入治疗[J]中华结核和呼吸杂志，2011，34：325-326.
[7]姚戈，袁冶，肖音等.纤支镜介入联合雾化吸入治疗支气管结核的临床观察[J].临床肺科杂志，2010，15（9）：1251-1252.
[7]刘凤秀，王秀华，高华.雾化吸入治疗支气管内膜结核临床研究[J]，临床肺科杂志，2008，13（12）：1585.