论文部分内容阅读
【摘 要】目的：通过对18例外伤性颅内血肿患者行微创颅骨穿刺碎吸术的治疗和护理，阐述了微创颅骨穿刺碎吸术在外伤性颅内血肿治疗和护理中的重要作用。方法：在局麻及CT直视定位下行微创颅骨穿刺碎吸引流术；将血肿内血液引流到体外。结果：颅内血肿经过碎吸管引流后消失。结论：18例外伤性颅内血肿经过微创颅骨穿刺碎吸术的治疗及精心护理后无残疾、无死亡，全部痊愈出院。该方法是我院开展的治疗颅脑外伤的新方法，此方法具有安全、有效、治疗确切，且病人痛苦少，手术费用低等优点，临床上值得进一步推广使用。
【关键词】颅内血肿；微创碎吸术；治疗；护理
外伤性颅内血肿病人病情复杂变化快，而且易形成脑疝，致残及死亡率高，若不及时准确的治疗和护理，后果将很严重。现就我院2009年5月—2012年4月收治的18例外伤性颅内血肿（经CT检查确诊）行微创颅骨穿刺碎吸术的治疗和护理情况报告如下。
1 临床资料
18例颅内血肿患者中男15例，女3例，年龄最小16岁，最大65岁，其中16岁的4例，26岁—40岁的10例，54岁—65岁的4例。受伤原因：高处坠落伤3例，车祸伤l5例；血肿类型：硬膜外血肿12例，硬膜下血肿4例，混合性血肿2例；血肿部位：左颞部7例；右颞部9例；左右颞骨双侧有血肿的1例；额顶部1例。血肿大小：最小的1.8cm×0.9cm，最大的3.0cm×1.8cm；合并症：头皮裂伤5例，颅骨骨折13例，颅底骨折3例，3颅内板下积气2例，其中一例合并症多，合并有蛛网膜下腔出血，左颞骨岩锥纵行骨折、右颞骨线性骨折，右颞骨顶部头皮下血肿，颅内板下积气。18例患者均采用微创颅骨穿刺碎吸术治疗并成功治愈出院。
2 治疗
2.1急救：解除呼吸道阻塞，持续吸氧，氧流量根据患者的缺氧程度及病情轻重而定，检查血RT、HIV、HCV、TP、HSAg、肝、肾功能、电解质、血型、血脂、凝血四项为抢救做好准备。
2.2降颅压治疗
2.2.1脱水治疗：用20%MT250ml+地塞米松5—10mg静脉快速滴注，30分钟内滴完，甘油果糖静脉滴注，必要时给速尿肌注。
2.2.2控制出血；防止休克。对合并头皮裂伤者应立即包扎伤口，压迫止血，输液内加用止血敏、止血芳酸止血。若观察中发现血压下降，脉搏增快，面色苍白，肢端湿冷等休克症象，需立即做抗休克处理，并尽快做好备皮、交叉配血、皮试，必要时立即手术及输血；输血浆，纠正休克。
2.2.3手术治疗：患者经过CT确诊血肿部位，血肿大小后，根据血肿的具体情况选择1/r—乙型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针一棵，在常规消毒穿刺部位覆盖消毒洞巾。在CT直视定位及局部麻醉下行微创颅骨穿刺碎吸术，待穿刺成功后再次CT复查，如果穿刺部位不理想，可重新调整穿刺针角度直至理想为止。用0.9%NS20ml+尿激酶5万u向血肿腔内缓慢冲洗，边冲边吸，并记录引流量及冲洗量，直至引流管通畅后接通引流袋。用无菌纱布覆盖穿刺部位处用宽胶布密封固定后送病人回病房。
2.2.4抗感染治疗：选用易通过血—脑脊液屏障的抗生素。
2.2.5躁动不安的患者适当应用一些镇静剂。如用安定10mg从输管小壶滴入，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢。
2.2.6预防应急性溃疡：如用西米替丁注射液、奥美拉唑静脉注射。
2.2.7纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，维持机体内环境稳定。
2.2.8促进神经功能恢复治疗：常用的药物有胞二磷胆碱、脑水解蛋白；用红花注射液、参麦注射液活血化淤；恢复期口服天麻粉、三七粉、脑康复片、康得灵片[1]。
2.2.9对症治疗及营养支待治疗：意识未清醒者用静脉营养，如：人血白蛋白、脂肪乳、氨基酸、鼻饲流汁。清醒后根据患者食欲给流汁、半流汁；逐渐过度到普食。
2.2.10积极防治并发症。
2.2.11CT复查颅内血肿消失后拔出啐吸引流管。
3 临床观察和护理
3.1术前观察和护理
3.1.1观察意识的变化：脑外伤病人入院后应首先注意观察有无意识障碍及意识障碍的程度，发展趋势，这是早期诊断颅内血肿发现脑疝的重要环节。意识障碍进行性加重或出现锥体束征是早期诊断颅内血肿的依据，血肿如在短时间内形成增大，发生脑疝时，则会出现意识障碍进行性加重。因此应密切观察病情的变化，认真分析和及时向医生报告。如：2例颅内血肿患者入院时躁动不安，继而出现浅昏迷，一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧肢体活动减弱，报告医生立即行手术，清除硬膜下血肿后治愈出院，无后遗症。
3.1.2降低颅内压；防止脑疝：观察颅内压增高症状，当病人出现意识、瞳孔、生命體征改变时，如表现剧烈头痛；频繁喷射状呕吐，提示患者颅内压增高，及时报告医生采取脱水治疗。用20%MT250m1+地塞米松5—10mg加压静脉滴注（15—30分钟滴完）。并尽快做好备皮；交叉配血；皮试；禁食等手术前准备。对有持续昏迷者更应该注意生命体征的变化，以便及时进行诊治和手术，避免脑疝发生，加重病情。18例患者中有4例于入院时神智清楚，轻度的头痛，瞳孔对光反射灵敏，双侧等大等圆。入院后30分钟头痛加剧并出现频繁呕吐，进而转入昏迷状态，经应用脱水剂等降颅压处理后症状未缓解，立即通知医生进行手术清除血肿内血液，避免了脑疝的发生。
3.1.3生命体征的观察和记录：根据病情轻重每30—60分钟记录一次，颅内血肿出现脑受压时，常表现为脉搏慢、呼吸慢、血压升高。当颅内血肿量较少；颅内压不高时，生命体征可能相对稳定，当血肿量增加，颅内压增高时，则会有生命体征的变化。
3.1.4观察瞳孔变化及有无肢体瘫痪情况：颅内血肿引起的瞳孔散大是由于血肿逐渐增大，颅内压升高致小脑幕切迹疝压迫动眼神经麻痹所致。如：一侧瞳孔进行性散大，对光反射消失说明己经出现脑疝，更应该及时进行处理，本组病例中一例年轻患者在护理过程中发现一侧瞳孔进行性散大，对光反射消失。通知医生后，立即进行了微创颅骨穿刺碎吸术，术毕患者瞳孔对光反射就恢复到灵敏状态，由此证明了观察瞳孔变化至关重要。 3.2术后的观察和护理
3.2.1严密观察意识、瞳孔、呼吸、脉搏及血压的变化；颅内血肿术会后因术中失血；大量脱水等原因造成血容量不足而出现休克；另一方面，顱内血肿病人，特别是硬膜下血肿病人常伴有脑损伤和脑水肿，以及并发其他部位的血肿。因此术后仍然可能出现颅内压增高，甚至出现脑疝症状，需要进一步处理，术后仍需严密观察。18例患者均于术后给予30—60分钟测T、P、R、BP各一次直至血肿消失后根据病情适当调整。
3.2.2保持呼吸道畅通；吸氧：颅内血肿因怕咳嗽刺激头部伤口疼痛及卧床容易致大量呼吸道分泌物潴留；外伤后体内免疫力下降，易并发呼吸道感染等并发症发生。因此，要密切观察呼吸道有无阻塞，发现喉头有痰鸣声时，清醒病人应鼓励并协助排痰；昏迷病人要及时吸痰，以防止因为分泌物堵塞而造成窒息甚至死亡，必要时行气管切开术。因颅内血肿常致脑组织水肿、缺氧。所以18例患者均给于吸氧；氧流量根据病人的病情而定。
3.2.3严格控制出入量；并记录24小时出入量：颅脑损伤病人，早期最突出的问题是脑水肿，术后2—3天脑水肿达高峰期，所以必须严格控制出入量，以减轻脑水肿，降低颅内压。控制输液速度为40—60滴/分；脱水剂120滴/分；放置静脉留置针，有计划穿刺并注意保护血管。防止漏入皮下引起组织坏死，一旦发现液体外渗应立即更换静脉穿刺部位，局部给予0.5%的普鲁卡因封闭。准确执行医嘱；并记录出入量。
3.2.4头部啐吸引流管护理：遵医嘱定时用0.9%NS+尿激酶冲洗引流管，每天更换引流袋一次，并随时观察引流管是否通畅，引流液的性质、颜色和数量，准确记录并报告医生。
3.2.5预防并发症护理：昏迷患者要放置尿管；每天给尿道口护理2次，更换引流袋。密切观察尿色、尿量并记录。昏迷患者因禁食，每日口腔护理2次，及时翻身、拍背、变换头位和体位；外耳道流血者头偏向流血的一侧，不能阻塞外耳道，让血液自行流出，头下垫消毒棉垫并及时更换渗血的棉垫。检查受压部位有无红肿，每日温水擦浴一次，保持皮肤清洁；保持床铺整洁、平整和干燥，以预防褥疮的发生。敷料渗血要及时更换。由于保持以上护理措施，本组病人均无并发症发生[2]。
3.2.6恢复期扩理：为了促进患者的康复，在后期的护理过程中应重视恢复期的护理，如：应用血管神经营养药物，以兴奋神经机能，加强脑细胞的代谢功能促进脑循环。在功能训练上，指导家属配合患者进行再认，如重先认物、回忆亲人及名字并给患者放一些健康、快乐的音乐歌曲听。18例病人均无脑外伤后遗症。
4 小结
随着人民生活水平的不断提高，交通工具的使用也越来越频繁；因车祸伤导致的颅内血肿病人不断增多。由于颅脑外伤病人的病情变化决、病情复杂；并发症和后遗症多，而致残、死亡率又高，所以对颅内血肿病人的救治要及时、准确。而外伤性颅内血肿用微创颅骨穿刺碎吸术是治疗和护理的重要方法，在今后的实际运用中将越来越广泛和普及。只要认真细致的做好以上的各项治疗和护理工作，外伤性颅内血肿病人就会转危为安，早日康复。
参考文献：
[1] 王耀辉，徐德保，丁玉兰主编：湖南科学技术出版社《神经内科、神经外科分册》.P307—P308.
[2] 李康.《中国医药指南》2010第2卷，第8期.32例外伤性小儿颅内血肿观察和护理.P610—P611.
【关键词】颅内血肿；微创碎吸术；治疗；护理
外伤性颅内血肿病人病情复杂变化快，而且易形成脑疝，致残及死亡率高，若不及时准确的治疗和护理，后果将很严重。现就我院2009年5月—2012年4月收治的18例外伤性颅内血肿（经CT检查确诊）行微创颅骨穿刺碎吸术的治疗和护理情况报告如下。
1 临床资料
18例颅内血肿患者中男15例，女3例，年龄最小16岁，最大65岁，其中16岁的4例，26岁—40岁的10例，54岁—65岁的4例。受伤原因：高处坠落伤3例，车祸伤l5例；血肿类型：硬膜外血肿12例，硬膜下血肿4例，混合性血肿2例；血肿部位：左颞部7例；右颞部9例；左右颞骨双侧有血肿的1例；额顶部1例。血肿大小：最小的1.8cm×0.9cm，最大的3.0cm×1.8cm；合并症：头皮裂伤5例，颅骨骨折13例，颅底骨折3例，3颅内板下积气2例，其中一例合并症多，合并有蛛网膜下腔出血，左颞骨岩锥纵行骨折、右颞骨线性骨折，右颞骨顶部头皮下血肿，颅内板下积气。18例患者均采用微创颅骨穿刺碎吸术治疗并成功治愈出院。
2 治疗
2.1急救：解除呼吸道阻塞，持续吸氧，氧流量根据患者的缺氧程度及病情轻重而定，检查血RT、HIV、HCV、TP、HSAg、肝、肾功能、电解质、血型、血脂、凝血四项为抢救做好准备。
2.2降颅压治疗
2.2.1脱水治疗：用20%MT250ml+地塞米松5—10mg静脉快速滴注，30分钟内滴完，甘油果糖静脉滴注，必要时给速尿肌注。
2.2.2控制出血；防止休克。对合并头皮裂伤者应立即包扎伤口，压迫止血，输液内加用止血敏、止血芳酸止血。若观察中发现血压下降，脉搏增快，面色苍白，肢端湿冷等休克症象，需立即做抗休克处理，并尽快做好备皮、交叉配血、皮试，必要时立即手术及输血；输血浆，纠正休克。
2.2.3手术治疗：患者经过CT确诊血肿部位，血肿大小后，根据血肿的具体情况选择1/r—乙型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针一棵，在常规消毒穿刺部位覆盖消毒洞巾。在CT直视定位及局部麻醉下行微创颅骨穿刺碎吸术，待穿刺成功后再次CT复查，如果穿刺部位不理想，可重新调整穿刺针角度直至理想为止。用0.9%NS20ml+尿激酶5万u向血肿腔内缓慢冲洗，边冲边吸，并记录引流量及冲洗量，直至引流管通畅后接通引流袋。用无菌纱布覆盖穿刺部位处用宽胶布密封固定后送病人回病房。
2.2.4抗感染治疗：选用易通过血—脑脊液屏障的抗生素。
2.2.5躁动不安的患者适当应用一些镇静剂。如用安定10mg从输管小壶滴入，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢。
2.2.6预防应急性溃疡：如用西米替丁注射液、奥美拉唑静脉注射。
2.2.7纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，维持机体内环境稳定。
2.2.8促进神经功能恢复治疗：常用的药物有胞二磷胆碱、脑水解蛋白；用红花注射液、参麦注射液活血化淤；恢复期口服天麻粉、三七粉、脑康复片、康得灵片[1]。
2.2.9对症治疗及营养支待治疗：意识未清醒者用静脉营养，如：人血白蛋白、脂肪乳、氨基酸、鼻饲流汁。清醒后根据患者食欲给流汁、半流汁；逐渐过度到普食。
2.2.10积极防治并发症。
2.2.11CT复查颅内血肿消失后拔出啐吸引流管。
3 临床观察和护理
3.1术前观察和护理
3.1.1观察意识的变化：脑外伤病人入院后应首先注意观察有无意识障碍及意识障碍的程度，发展趋势，这是早期诊断颅内血肿发现脑疝的重要环节。意识障碍进行性加重或出现锥体束征是早期诊断颅内血肿的依据，血肿如在短时间内形成增大，发生脑疝时，则会出现意识障碍进行性加重。因此应密切观察病情的变化，认真分析和及时向医生报告。如：2例颅内血肿患者入院时躁动不安，继而出现浅昏迷，一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧肢体活动减弱，报告医生立即行手术，清除硬膜下血肿后治愈出院，无后遗症。
3.1.2降低颅内压；防止脑疝：观察颅内压增高症状，当病人出现意识、瞳孔、生命體征改变时，如表现剧烈头痛；频繁喷射状呕吐，提示患者颅内压增高，及时报告医生采取脱水治疗。用20%MT250m1+地塞米松5—10mg加压静脉滴注（15—30分钟滴完）。并尽快做好备皮；交叉配血；皮试；禁食等手术前准备。对有持续昏迷者更应该注意生命体征的变化，以便及时进行诊治和手术，避免脑疝发生，加重病情。18例患者中有4例于入院时神智清楚，轻度的头痛，瞳孔对光反射灵敏，双侧等大等圆。入院后30分钟头痛加剧并出现频繁呕吐，进而转入昏迷状态，经应用脱水剂等降颅压处理后症状未缓解，立即通知医生进行手术清除血肿内血液，避免了脑疝的发生。
3.1.3生命体征的观察和记录：根据病情轻重每30—60分钟记录一次，颅内血肿出现脑受压时，常表现为脉搏慢、呼吸慢、血压升高。当颅内血肿量较少；颅内压不高时，生命体征可能相对稳定，当血肿量增加，颅内压增高时，则会有生命体征的变化。
3.1.4观察瞳孔变化及有无肢体瘫痪情况：颅内血肿引起的瞳孔散大是由于血肿逐渐增大，颅内压升高致小脑幕切迹疝压迫动眼神经麻痹所致。如：一侧瞳孔进行性散大，对光反射消失说明己经出现脑疝，更应该及时进行处理，本组病例中一例年轻患者在护理过程中发现一侧瞳孔进行性散大，对光反射消失。通知医生后，立即进行了微创颅骨穿刺碎吸术，术毕患者瞳孔对光反射就恢复到灵敏状态，由此证明了观察瞳孔变化至关重要。 3.2术后的观察和护理
3.2.1严密观察意识、瞳孔、呼吸、脉搏及血压的变化；颅内血肿术会后因术中失血；大量脱水等原因造成血容量不足而出现休克；另一方面，顱内血肿病人，特别是硬膜下血肿病人常伴有脑损伤和脑水肿，以及并发其他部位的血肿。因此术后仍然可能出现颅内压增高，甚至出现脑疝症状，需要进一步处理，术后仍需严密观察。18例患者均于术后给予30—60分钟测T、P、R、BP各一次直至血肿消失后根据病情适当调整。
3.2.2保持呼吸道畅通；吸氧：颅内血肿因怕咳嗽刺激头部伤口疼痛及卧床容易致大量呼吸道分泌物潴留；外伤后体内免疫力下降，易并发呼吸道感染等并发症发生。因此，要密切观察呼吸道有无阻塞，发现喉头有痰鸣声时，清醒病人应鼓励并协助排痰；昏迷病人要及时吸痰，以防止因为分泌物堵塞而造成窒息甚至死亡，必要时行气管切开术。因颅内血肿常致脑组织水肿、缺氧。所以18例患者均给于吸氧；氧流量根据病人的病情而定。
3.2.3严格控制出入量；并记录24小时出入量：颅脑损伤病人，早期最突出的问题是脑水肿，术后2—3天脑水肿达高峰期，所以必须严格控制出入量，以减轻脑水肿，降低颅内压。控制输液速度为40—60滴/分；脱水剂120滴/分；放置静脉留置针，有计划穿刺并注意保护血管。防止漏入皮下引起组织坏死，一旦发现液体外渗应立即更换静脉穿刺部位，局部给予0.5%的普鲁卡因封闭。准确执行医嘱；并记录出入量。
3.2.4头部啐吸引流管护理：遵医嘱定时用0.9%NS+尿激酶冲洗引流管，每天更换引流袋一次，并随时观察引流管是否通畅，引流液的性质、颜色和数量，准确记录并报告医生。
3.2.5预防并发症护理：昏迷患者要放置尿管；每天给尿道口护理2次，更换引流袋。密切观察尿色、尿量并记录。昏迷患者因禁食，每日口腔护理2次，及时翻身、拍背、变换头位和体位；外耳道流血者头偏向流血的一侧，不能阻塞外耳道，让血液自行流出，头下垫消毒棉垫并及时更换渗血的棉垫。检查受压部位有无红肿，每日温水擦浴一次，保持皮肤清洁；保持床铺整洁、平整和干燥，以预防褥疮的发生。敷料渗血要及时更换。由于保持以上护理措施，本组病人均无并发症发生[2]。
3.2.6恢复期扩理：为了促进患者的康复，在后期的护理过程中应重视恢复期的护理，如：应用血管神经营养药物，以兴奋神经机能，加强脑细胞的代谢功能促进脑循环。在功能训练上，指导家属配合患者进行再认，如重先认物、回忆亲人及名字并给患者放一些健康、快乐的音乐歌曲听。18例病人均无脑外伤后遗症。
4 小结
随着人民生活水平的不断提高，交通工具的使用也越来越频繁；因车祸伤导致的颅内血肿病人不断增多。由于颅脑外伤病人的病情变化决、病情复杂；并发症和后遗症多，而致残、死亡率又高，所以对颅内血肿病人的救治要及时、准确。而外伤性颅内血肿用微创颅骨穿刺碎吸术是治疗和护理的重要方法，在今后的实际运用中将越来越广泛和普及。只要认真细致的做好以上的各项治疗和护理工作，外伤性颅内血肿病人就会转危为安，早日康复。
参考文献：
[1] 王耀辉，徐德保，丁玉兰主编：湖南科学技术出版社《神经内科、神经外科分册》.P307—P308.
[2] 李康.《中国医药指南》2010第2卷，第8期.32例外伤性小儿颅内血肿观察和护理.P610—P611.