论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨过去不同治疗方法对阑尾周围脓肿治疗的利弊因素。方法：采用回顾性分析方法、结合文献对我院2001年6月至2011年6月收治的43例阑尾周围脓肿患者治疗方法及结果进行分析总结。结果：43例患者中23例行保守治疗，其余20例均行手术治疗，痊愈出院。结论：积极手术治疗，能节约治疗经费；缩短住院时间，减少并发症、对患者更有利。
【文章编号】1004-7484（2014）07-4269-02
1 一般资料
本院从2001年6月——2011年6月共收治阑尾周围脓肿43例，男：32例；女 ：11例；年龄最大78岁，最小19岁，平均年龄35岁。前期多采用保守治疗，后期多采用手术治疗，手术治疗住院时间多在10——15天，非手术治疗住院时间在25天——55天、住院费用：手术组在40000元以内，非手术组4000元—6000元：一般麻醉手术费用在1000元左右。全部病人均治愈出院。20例手术病人，术后3—4天排气排便，开始进流食。体温逐渐正常。无一例发生肠瘘，均在术后10天左右出院。有4例有肠粘连表现，3例切口感染。
诊断标准：1）转移性右下腹痛或右下腹痛4天以上的病史。
2）右下腹饱满压痛、反跳痛，或触及或大或小、边界不清的包快：3）“B”超显示右下腹有不规则的混和性包块或包块穿刺抽出脓液。4）或经肛门直肠指检：肛门括约肌松驰 可触及痛性肿块 当阑尾穿孔时直肠前壁压痛广泛 5）实验室检查： 大多数病人的自细胞计数和中性粒细胞比例增高 白细胞计数升高（10—20）xl09/L 可发生核左移 部分病人白细胞可无明显升高 多见于病情太重或老年病人 尿检查一般无阳性发现 少数病人尿中出现少数红细胞 蛋白；说明脓肿与输尿管或膀胱相靠近。引起局部输尿管或膀胱炎症反应。 6）X线检查 ①腹部平片可见盲肠扩张和液气平面 偶然可见钙化的粪石和异物影 可帮助诊断 CT扫描可获得与B超检查相似的效果 尤其有助于阐尾周围脓肿的诊断。
对于43例病人，10年时间内前期多采用保守治疗，随着基础设施和技术的进步，及观念的改变和认识的提高，后期多采用手术治疗。有两例儿童中毒症状都比较重，1例脓肿位于右肝下，1例腹腔多发脓肿，脓肿位于盆腔，阑尾周围，肠间。肠管广泛严重粘连，转辗多家医院。患儿极度虚弱。手术后全身情况迅速好。第4天排气排便。该手术治疗组住院时间多在10——15天，非手术治疗组住院时间在25天——30天、住院费用：手术组在3000元左右，非手术组4000元—5000元：一般麻醉手术费用在1000左右。
非手术治疗：1）抗菌素联合应用一般采用一代、二代、或三代头孢菌素与硝唑类联合应用、2）中药大黄牡丹皮汤或红藤煎加减内服，3）B超引导下穿刺抽脓。4）外用清热解毒，活血化瘀、行气透脓的中药煎水热敷，或用理疗机理疗。
手术指征：1）阑尾周围脓肿病人，非手术治疗、疗效不好的、腹痛腹胀、发冷发热无明显改善，2）“B”超脓腔无明显缩小：腹腔多发脓肿的。3）病人及家属愿意接受手术治疗者。4）方法：硬外麻醉或全麻，右下腹腹直肌切口，应由有经验的高年资医生主持。入腹后沿右下腹侧腹壁向回盲部钝性分离，分离粘连的大网膜，分开脓腔，吸净脓液，分开周围肠管的粘连，清除周围的坏死组织，寻找阑尾根部及残端结扎切除，不能行荷包缝合者则行浆肌层“8”字缝合，如果也不能则行U字缝合，如果其他部位或盆腔有脓肿，则沿局部侧腹壁或盆腔侧壁分至脓腔，小心分开肠壁间的粘连，用甲硝唑，生理盐水彻底冲洗腹腔。于回盲部脓腔内；盆腔或肠间脓腔周围放置多孔橡胶引流管固定。按自然顺序放回或排列好肠管，取出切口保护物，2%——3%双氧水、生理盐水彻底冲洗切口，缝合切口。术后积极抗感染支持治疗，94%伤口一期愈合。对于伤口感染的患者早期剪开1—2针缝线，撑开伤口2%双氧水0.1%洁尔灭清洗后放置引流 ，每日换药。
2 讨论
阑尾周围脓肿的定义：在机体机能正常的情况下，化脓性阑尾炎，阑尾坏死穿孔，被大网膜和周围组织包裹局限，形成的以病变阑尾为中心的脓肿。
2.1 脓肿形成的条件：
（1）治疗不及时或治疗不力导致病情进一步发展。（2）机体有包裹局限的条件和能力（3）病情的发展和机体的抗病能力及治疗干预处于一个相持阶段。
2.2 对机体造成进一步的病理损害：
1）毒素的吸收引起全身中毒反应，（发热头痛，不思饮食，全身不适：2）局部及腹腔炎症反应时间长导致肠麻痹，肠功能障碍：3）局部脓肿的压迫粘连形成不全性肠梗阻，4）脓肿破溃形成弥漫性腹膜炎，5）慢性脓肿、肠内瘘＼肠外瘘、6）长时间肠功能障碍影响消化吸收及慢性耗造成营养不良。全身衰竭。 （6）门静脉炎：急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓 可沿肠系膜上静脉至门静脉 导致门静脉炎症 临床表现为肝肿大 剑突下压痛 轻度黄疸 寒颤 高热等 如病情加重会产生感染性休克和脓毒症 治疗延误可发展为细菌性肝脓肿
2.3 手术治疗的优点：
1）充分冲洗腹腔引流脓液进一步清除了感染因素减少了毒素吸收，2）清除了脓肿分离了粘连、消除了梗阻因素使肠功能尽快恢复3）缩短了病程减轻病人的痛苦、4）减少病人住院天数和治疗费用。5）及时处理阑尾残端防止形成慢性阑尾炎和肠瘘。
2.4 手术风险：
1）腹腔炎症反应重，分离脓肿时容易分破肠管，2）阑尾被脓腔包裹坏死液化，不易寻找。3）阑尾根部及残端坏死水肿不易处理。4）病人全身中毒症状重体质较弱，对手术耐受性差，5）病人腹腔粘连严重，分离时易造成大量出血，肠管破裂，术后发生肠粘连、肠瘘的风险增大。
2.5 结论：
在现代医疗技术条件下，对阑尾周围脓肿的处理要克服困难创造条件及早进行手术治疗，以减轻疾病对人体的损害，减少毒素的吸收，减少并发症的发生，减轻病人痛苦，缩短病程，降低医疗费用。
参考文献
[1] 吴阶平.黄家驷外科学第五版.人民卫生出版社.1235—4236页.
[2] 刘重安.史陈让等.阑尾周围脓肿的手术时机和手术方法对疗效和愈后的影响附138例临床分析（中华医学杂志）.2011.25.[6]329.
[3] 吴龙.238例阑尾周围脓肿个体化治疗的分析.（海南医学）.2005.16[30]4—6.
[4] 苏发春.麻百家.紫振显等中西医结合治疗阑尾周围脓肿的体会.（中国中西医结合外科杂志）.2001.7[2]107—108.
[5] 谭庆丰.黄强等. 阑尾周围脓肿治疗方法分析.[J]腹部外科.2000.13[2]114.
[6] 张铭琏. 阑尾周围脓肿的诊断与治疗.[J]中国实用外科杂志.1994.14 [5]268—270.
[7] 李继光. 阑尾周围脓肿508例诊治分析. [J]中国实用外科杂志。1994.14[5]292.
【文章编号】1004-7484（2014）07-4269-02
1 一般资料
本院从2001年6月——2011年6月共收治阑尾周围脓肿43例，男：32例；女 ：11例；年龄最大78岁，最小19岁，平均年龄35岁。前期多采用保守治疗，后期多采用手术治疗，手术治疗住院时间多在10——15天，非手术治疗住院时间在25天——55天、住院费用：手术组在40000元以内，非手术组4000元—6000元：一般麻醉手术费用在1000元左右。全部病人均治愈出院。20例手术病人，术后3—4天排气排便，开始进流食。体温逐渐正常。无一例发生肠瘘，均在术后10天左右出院。有4例有肠粘连表现，3例切口感染。
诊断标准：1）转移性右下腹痛或右下腹痛4天以上的病史。
2）右下腹饱满压痛、反跳痛，或触及或大或小、边界不清的包快：3）“B”超显示右下腹有不规则的混和性包块或包块穿刺抽出脓液。4）或经肛门直肠指检：肛门括约肌松驰 可触及痛性肿块 当阑尾穿孔时直肠前壁压痛广泛 5）实验室检查： 大多数病人的自细胞计数和中性粒细胞比例增高 白细胞计数升高（10—20）xl09/L 可发生核左移 部分病人白细胞可无明显升高 多见于病情太重或老年病人 尿检查一般无阳性发现 少数病人尿中出现少数红细胞 蛋白；说明脓肿与输尿管或膀胱相靠近。引起局部输尿管或膀胱炎症反应。 6）X线检查 ①腹部平片可见盲肠扩张和液气平面 偶然可见钙化的粪石和异物影 可帮助诊断 CT扫描可获得与B超检查相似的效果 尤其有助于阐尾周围脓肿的诊断。
对于43例病人，10年时间内前期多采用保守治疗，随着基础设施和技术的进步，及观念的改变和认识的提高，后期多采用手术治疗。有两例儿童中毒症状都比较重，1例脓肿位于右肝下，1例腹腔多发脓肿，脓肿位于盆腔，阑尾周围，肠间。肠管广泛严重粘连，转辗多家医院。患儿极度虚弱。手术后全身情况迅速好。第4天排气排便。该手术治疗组住院时间多在10——15天，非手术治疗组住院时间在25天——30天、住院费用：手术组在3000元左右，非手术组4000元—5000元：一般麻醉手术费用在1000左右。
非手术治疗：1）抗菌素联合应用一般采用一代、二代、或三代头孢菌素与硝唑类联合应用、2）中药大黄牡丹皮汤或红藤煎加减内服，3）B超引导下穿刺抽脓。4）外用清热解毒，活血化瘀、行气透脓的中药煎水热敷，或用理疗机理疗。
手术指征：1）阑尾周围脓肿病人，非手术治疗、疗效不好的、腹痛腹胀、发冷发热无明显改善，2）“B”超脓腔无明显缩小：腹腔多发脓肿的。3）病人及家属愿意接受手术治疗者。4）方法：硬外麻醉或全麻，右下腹腹直肌切口，应由有经验的高年资医生主持。入腹后沿右下腹侧腹壁向回盲部钝性分离，分离粘连的大网膜，分开脓腔，吸净脓液，分开周围肠管的粘连，清除周围的坏死组织，寻找阑尾根部及残端结扎切除，不能行荷包缝合者则行浆肌层“8”字缝合，如果也不能则行U字缝合，如果其他部位或盆腔有脓肿，则沿局部侧腹壁或盆腔侧壁分至脓腔，小心分开肠壁间的粘连，用甲硝唑，生理盐水彻底冲洗腹腔。于回盲部脓腔内；盆腔或肠间脓腔周围放置多孔橡胶引流管固定。按自然顺序放回或排列好肠管，取出切口保护物，2%——3%双氧水、生理盐水彻底冲洗切口，缝合切口。术后积极抗感染支持治疗，94%伤口一期愈合。对于伤口感染的患者早期剪开1—2针缝线，撑开伤口2%双氧水0.1%洁尔灭清洗后放置引流 ，每日换药。
2 讨论
阑尾周围脓肿的定义：在机体机能正常的情况下，化脓性阑尾炎，阑尾坏死穿孔，被大网膜和周围组织包裹局限，形成的以病变阑尾为中心的脓肿。
2.1 脓肿形成的条件：
（1）治疗不及时或治疗不力导致病情进一步发展。（2）机体有包裹局限的条件和能力（3）病情的发展和机体的抗病能力及治疗干预处于一个相持阶段。
2.2 对机体造成进一步的病理损害：
1）毒素的吸收引起全身中毒反应，（发热头痛，不思饮食，全身不适：2）局部及腹腔炎症反应时间长导致肠麻痹，肠功能障碍：3）局部脓肿的压迫粘连形成不全性肠梗阻，4）脓肿破溃形成弥漫性腹膜炎，5）慢性脓肿、肠内瘘＼肠外瘘、6）长时间肠功能障碍影响消化吸收及慢性耗造成营养不良。全身衰竭。 （6）门静脉炎：急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓 可沿肠系膜上静脉至门静脉 导致门静脉炎症 临床表现为肝肿大 剑突下压痛 轻度黄疸 寒颤 高热等 如病情加重会产生感染性休克和脓毒症 治疗延误可发展为细菌性肝脓肿
2.3 手术治疗的优点：
1）充分冲洗腹腔引流脓液进一步清除了感染因素减少了毒素吸收，2）清除了脓肿分离了粘连、消除了梗阻因素使肠功能尽快恢复3）缩短了病程减轻病人的痛苦、4）减少病人住院天数和治疗费用。5）及时处理阑尾残端防止形成慢性阑尾炎和肠瘘。
2.4 手术风险：
1）腹腔炎症反应重，分离脓肿时容易分破肠管，2）阑尾被脓腔包裹坏死液化，不易寻找。3）阑尾根部及残端坏死水肿不易处理。4）病人全身中毒症状重体质较弱，对手术耐受性差，5）病人腹腔粘连严重，分离时易造成大量出血，肠管破裂，术后发生肠粘连、肠瘘的风险增大。
2.5 结论：
在现代医疗技术条件下，对阑尾周围脓肿的处理要克服困难创造条件及早进行手术治疗，以减轻疾病对人体的损害，减少毒素的吸收，减少并发症的发生，减轻病人痛苦，缩短病程，降低医疗费用。
参考文献
[1] 吴阶平.黄家驷外科学第五版.人民卫生出版社.1235—4236页.
[2] 刘重安.史陈让等.阑尾周围脓肿的手术时机和手术方法对疗效和愈后的影响附138例临床分析（中华医学杂志）.2011.25.[6]329.
[3] 吴龙.238例阑尾周围脓肿个体化治疗的分析.（海南医学）.2005.16[30]4—6.
[4] 苏发春.麻百家.紫振显等中西医结合治疗阑尾周围脓肿的体会.（中国中西医结合外科杂志）.2001.7[2]107—108.
[5] 谭庆丰.黄强等. 阑尾周围脓肿治疗方法分析.[J]腹部外科.2000.13[2]114.
[6] 张铭琏. 阑尾周围脓肿的诊断与治疗.[J]中国实用外科杂志.1994.14 [5]268—270.
[7] 李继光. 阑尾周围脓肿508例诊治分析. [J]中国实用外科杂志。1994.14[5]292.