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资料与方法
2002年5月～2005年12月，我科共收治老年肺心病患者80例，其中男38例，女42例。年龄60~82岁，平均72．5岁；平均年住院次数1～2次，平均住院天数为24～38天。急性发作者均存在Ⅱ型呼吸衰竭，其中并发肺性脑病6例，气胸3例。
护 理
治疗的护理：老年肺心病急性加重期，应以治肺为主、治心为辅，积极控制感染，改善心肺功能，控制呼吸衰竭和心力衰竭。改善呼吸功能后，心衰症状可缓解，如未缓解，可适当选用利尿、强心或血管扩张药物等，但作为护理人员，必须严格观察药物的疗效和不良反应。①茶碱类β-2受体兴奋剂等药物，能松弛支气管平滑肌，降低气道阻力，改善气道功能，缓解呼吸困难。要指导病人正确使用支气管解痉气雾剂，减轻支气管痉挛。②应用呼吸兴奋剂，可通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气，增加呼吸作功，增加耗氧量和CO-2的产生量，所以，使用呼吸兴奋剂时要保持呼吸道通畅，适当提高吸入氧浓度，静滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需要减慢滴速，若经4~12小时未见效或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应及时报告医生停用药物。③重症病人避免使用镇静药、麻醉药、催眠药，以免抑制呼吸功能和咳嗽反射；Ⅱ型呼衰病人常因呼吸困难、咳嗽、咳痰、缺氧、二氧化碳潴留引起烦躁不安、失眠，护士在执行医嘱时应结合临床表现，认真辨别，禁用对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡等；慎用其他镇静剂，如地西泮，以防止发生呼吸抑制。④利尿剂有减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿的作用，应防止低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧，避免过度脱水引起血液浓缩、痰液黏稠而致排痰不畅等不良反应。尽可能白天使用利尿剂，避免夜间因排尿频繁而影响睡眠。⑤病人因慢性缺氧和感染，对洋地黄类药物耐受性很低，治疗效果差，易发生心律失常，应注意观察。缺氧和感染可使心率增快，故不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效评价指标；用洋地黄类药前，应遵医嘱，注意纠正缺氧和低钾血症，以免引起药物毒性反应，同时，要做好水、电解质和酸碱度平衡情况的监测。⑥应用血管扩张剂时，要注意观察心率增快，血氧分压降低，CO-2分压升高等不良反应。⑦使用广谱抗菌药物，注意观察可继发的真菌感染。⑧根据病情，严密控制输液量和输液速度，准确记录24小时出入量。
并发气胸的护理：慢性阻塞性肺病可因肺气肿形成胸膜下肺大泡破裂引发气胸。由于肺心病本身就有咳嗽、呼吸困难、胸痛等症状，并发气胸后，体征不典型，易漏诊、误诊，因此，对慢性老年肺心病患者，一旦在原有呼吸困难的基础上，病情突然明显加重，出现重度紫绀，有的患者呼气时有喊叫声、张口摇头、眼神恍惚、面色暗淡发灰、出汗，治疗无效时，此时，需进一步观察一侧胸廓是否饱满，叩诊有无鼓声，听诊一侧有无呼吸音降低，如有阳性表现，可能为气胸，应及时报告、及时处理。
缓解期的护理：①肺心病冬春季易发，因此，在易发病季节，要在呼吸科医生的指导下，应用核酪针4ml，每周肌注2次，3~4个月为1个疗程，或口服胸腺肽(或应用针剂)，以预防呼吸道感染，增强机体抵抗力。同时坚持耐寒锻炼，预防感冒，养成用冷水洗脸的习惯。避免到空气污浊的公共场所；注意气候变化，适时增减衣服，生活要有规律，保证充足的睡眠。②康复期可进行呼吸肌功能锻炼，指导病人进行腹式呼吸、缩唇呼吸，以增加膈肌活动，增加有效通气量。其方法为：取立位(体弱者也可以取坐位或仰卧位)，一手放于腹部，一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，尽力将气体呼出，要求深吸缓呼，用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇缩拢作口哨状，吸呼之比为1∶2或1∶3，呼吸次数每分8次左右，每日锻炼2次，每次10~20分钟，坚持进行，可改善呼吸循环功能。 ③患者如果有条件可长期家庭氧疗，不仅可提高血氧饱和度、降低肺动脉压、改善右心功能，又可提高睡眠质量，增加活动强度。出院后需要继续康复治疗者，要指导家属掌握一定的医学知识和防病治病的基本知识，帮助病人度过恢复期，预防疾病复发；掌握常用药物的使用及保管方法，学会观察病人的病情变化，定期到院复诊，做到防病治病心中有数。
讨 论
由于慢性肺心病的反复发作及迁延不愈，患者心肺功能、营养状况和免疫力下降，往往会引起诸多临床症状，并逐渐导致劳动能力的丧失、日常生活不能自理;同时，由于患者的经济和家庭地位下降，对家庭的依赖增强，易出现自卑、沮丧、悲观和焦虑等心理症状;加之长期蜗居在家，会造成与社会产生一定的隔离，社会角色发生转变，从而进一步加重患者的心理障碍。因此，与健康人相比，患者往往存在躯体功能、心理状态和社会交往等多方面的低水平状况[1]。我科针对患者年龄、肺功能、低氧血症、呼吸困难、全身运动能力、营养状况等多种影响因素，充分结合病人个体条件，重视氧疗、适宜锻炼、营养、心理及潜在并发症的观察与护理，使患者住院次数下降为1~2次，年住院日由原来的36~67天降至24~38天，取得了一定的效果。
目前，肺心病的病死率仍为10％~15％，对已患肺心病的患者，由于病程中多数环节是可逆的，通过适当治疗，心肺功能都可有一定程度的恢复，特别是缓解期的治疗，是防止肺心病发展的关键[2]。随着人民生活水平的提高，针对有条件的缓解期患者进行康复治疗及开展家庭访治工作，能明显降低急性期的发作，大大改善患者的生存质量，从而延长病人的生命。
参考文献
1 何晓烨，蔡映云.如何提高慢性肺源性心脏病患者的生存质量.新医学，2005，36(9)：510～512.
2 陈灏珠,主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2002,1449~1453
2002年5月～2005年12月，我科共收治老年肺心病患者80例，其中男38例，女42例。年龄60~82岁，平均72．5岁；平均年住院次数1～2次，平均住院天数为24～38天。急性发作者均存在Ⅱ型呼吸衰竭，其中并发肺性脑病6例，气胸3例。
护 理
治疗的护理：老年肺心病急性加重期，应以治肺为主、治心为辅，积极控制感染，改善心肺功能，控制呼吸衰竭和心力衰竭。改善呼吸功能后，心衰症状可缓解，如未缓解，可适当选用利尿、强心或血管扩张药物等，但作为护理人员，必须严格观察药物的疗效和不良反应。①茶碱类β-2受体兴奋剂等药物，能松弛支气管平滑肌，降低气道阻力，改善气道功能，缓解呼吸困难。要指导病人正确使用支气管解痉气雾剂，减轻支气管痉挛。②应用呼吸兴奋剂，可通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气，增加呼吸作功，增加耗氧量和CO-2的产生量，所以，使用呼吸兴奋剂时要保持呼吸道通畅，适当提高吸入氧浓度，静滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需要减慢滴速，若经4~12小时未见效或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应及时报告医生停用药物。③重症病人避免使用镇静药、麻醉药、催眠药，以免抑制呼吸功能和咳嗽反射；Ⅱ型呼衰病人常因呼吸困难、咳嗽、咳痰、缺氧、二氧化碳潴留引起烦躁不安、失眠，护士在执行医嘱时应结合临床表现，认真辨别，禁用对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡等；慎用其他镇静剂，如地西泮，以防止发生呼吸抑制。④利尿剂有减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿的作用，应防止低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧，避免过度脱水引起血液浓缩、痰液黏稠而致排痰不畅等不良反应。尽可能白天使用利尿剂，避免夜间因排尿频繁而影响睡眠。⑤病人因慢性缺氧和感染，对洋地黄类药物耐受性很低，治疗效果差，易发生心律失常，应注意观察。缺氧和感染可使心率增快，故不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效评价指标；用洋地黄类药前，应遵医嘱，注意纠正缺氧和低钾血症，以免引起药物毒性反应，同时，要做好水、电解质和酸碱度平衡情况的监测。⑥应用血管扩张剂时，要注意观察心率增快，血氧分压降低，CO-2分压升高等不良反应。⑦使用广谱抗菌药物，注意观察可继发的真菌感染。⑧根据病情，严密控制输液量和输液速度，准确记录24小时出入量。
并发气胸的护理：慢性阻塞性肺病可因肺气肿形成胸膜下肺大泡破裂引发气胸。由于肺心病本身就有咳嗽、呼吸困难、胸痛等症状，并发气胸后，体征不典型，易漏诊、误诊，因此，对慢性老年肺心病患者，一旦在原有呼吸困难的基础上，病情突然明显加重，出现重度紫绀，有的患者呼气时有喊叫声、张口摇头、眼神恍惚、面色暗淡发灰、出汗，治疗无效时，此时，需进一步观察一侧胸廓是否饱满，叩诊有无鼓声，听诊一侧有无呼吸音降低，如有阳性表现，可能为气胸，应及时报告、及时处理。
缓解期的护理：①肺心病冬春季易发，因此，在易发病季节，要在呼吸科医生的指导下，应用核酪针4ml，每周肌注2次，3~4个月为1个疗程，或口服胸腺肽(或应用针剂)，以预防呼吸道感染，增强机体抵抗力。同时坚持耐寒锻炼，预防感冒，养成用冷水洗脸的习惯。避免到空气污浊的公共场所；注意气候变化，适时增减衣服，生活要有规律，保证充足的睡眠。②康复期可进行呼吸肌功能锻炼，指导病人进行腹式呼吸、缩唇呼吸，以增加膈肌活动，增加有效通气量。其方法为：取立位(体弱者也可以取坐位或仰卧位)，一手放于腹部，一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，尽力将气体呼出，要求深吸缓呼，用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇缩拢作口哨状，吸呼之比为1∶2或1∶3，呼吸次数每分8次左右，每日锻炼2次，每次10~20分钟，坚持进行，可改善呼吸循环功能。 ③患者如果有条件可长期家庭氧疗，不仅可提高血氧饱和度、降低肺动脉压、改善右心功能，又可提高睡眠质量，增加活动强度。出院后需要继续康复治疗者，要指导家属掌握一定的医学知识和防病治病的基本知识，帮助病人度过恢复期，预防疾病复发；掌握常用药物的使用及保管方法，学会观察病人的病情变化，定期到院复诊，做到防病治病心中有数。
讨 论
由于慢性肺心病的反复发作及迁延不愈，患者心肺功能、营养状况和免疫力下降，往往会引起诸多临床症状，并逐渐导致劳动能力的丧失、日常生活不能自理;同时，由于患者的经济和家庭地位下降，对家庭的依赖增强，易出现自卑、沮丧、悲观和焦虑等心理症状;加之长期蜗居在家，会造成与社会产生一定的隔离，社会角色发生转变，从而进一步加重患者的心理障碍。因此，与健康人相比，患者往往存在躯体功能、心理状态和社会交往等多方面的低水平状况[1]。我科针对患者年龄、肺功能、低氧血症、呼吸困难、全身运动能力、营养状况等多种影响因素，充分结合病人个体条件，重视氧疗、适宜锻炼、营养、心理及潜在并发症的观察与护理，使患者住院次数下降为1~2次，年住院日由原来的36~67天降至24~38天，取得了一定的效果。
目前，肺心病的病死率仍为10％~15％，对已患肺心病的患者，由于病程中多数环节是可逆的，通过适当治疗，心肺功能都可有一定程度的恢复，特别是缓解期的治疗，是防止肺心病发展的关键[2]。随着人民生活水平的提高，针对有条件的缓解期患者进行康复治疗及开展家庭访治工作，能明显降低急性期的发作，大大改善患者的生存质量，从而延长病人的生命。
参考文献
1 何晓烨，蔡映云.如何提高慢性肺源性心脏病患者的生存质量.新医学，2005，36(9)：510～512.
2 陈灏珠,主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2002,1449~1453