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【摘要】 目的：观察早期乳腺癌保乳治疗的临床疗效。方法：回顾性分析2006年6月~ 2010年10月我院完成的早期乳腺癌保乳手术36例。手术方式为乳腺局部切除加腋淋巴清扫，术后辅助放疗、化疗和内分泌治疗。结果：36例患者均未发生手术并发症，近期效果满意，且美容效果良好。随访6-45个月，无局部复发。结论：早期乳腺癌行保乳手术治疗，术后辅以放疗、化疗及内分泌治疗，不仅可治疗肿瘤，而且能提高患者生活质量，是一种治疗早期乳腺癌比较理想的方法。
【关键词】 乳腺癌；保乳治疗
近年来，乳腺癌的发病率逐年上升，且趋于年轻化。随着人们对乳腺癌防患意识的提高以及对其检测手段的进展，早期乳腺癌的术前检出率得到了不断的提高，而越来越多的乳癌患者对美学、高生活质量的追求，正使得乳腺癌治疗模式发生根本性转变[1,2]。保乳手术( Breast-conserving surgery, BCS )已成为乳腺癌手术治疗的一种重要形式。大量临床研究业已证明，保留乳房的治疗在早期乳腺癌中有良好疗效[3]。现将我院2006年6月~2010年10月开展的36例保乳手术加综合治疗的资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 36例患者均为女性，年龄34~50岁，平均41.3岁。肿瘤均为单发，直径≤1.0cm 14例；1.0~2.0cm15例；2.0~3.0cm6例，4.5cm1例(术前4.5cm化疗后肿瘤缩小至2.5cm再行保乳手术)。外上象限22例，内上象限6例，外下象限5例,内下象限3例。腋窝淋巴结肿大1例 (术后病理检查未发现转移)。ER及PR均阳性者12例，ER或PR阳性者16例，均阴性者8例。按UICC乳腺癌TNM 分期Ⅰ期29例，ⅡA期6例，ⅡB期1例。
1.2 治疗方法 全麻、仰卧位。距病灶外缘2.0cm处以美兰染色标记，行圆形或扇形切除，包括肿瘤上方皮肤及周围附着部分腺叶的瘤体，深度达胸大肌筋膜，靠近乳头侧残端进行标记，切除标本送冰冻切片检查，确定断端有无癌残留，如阳性，则扩大切除至切缘阴性为止。如3次切缘阳性，则放弃保乳手术治疗，行改良根治术。阴性者行腋窝淋巴结清扫，范围达到第3站淋巴结( LevelⅡ以上)，腋淋巴结清扫时注意保留胸背、胸长神经、肋间臂神经及胸肌外侧神经、血管等。
切口选择：原发癌位于乳腺尾部或外上象限靠近腋下者，可采用与胸大肌后缘一致的纵形切口，通过一个切口进行手术。余均分别各设切口，乳腺上象限肿瘤的切除采用弧形切口，乳腺下象限切口设计根据乳腺肿瘤的位置而定，除肿瘤采用放射状梭形切口，腋淋巴结清扫手术切口采用腋窝弧形切口，切口起自胸大肌外缘，横跨腋窝至背阔肌前缘。
1.3 癌残留的判定方法 切除断端的检查方法，首先将切除标本进行X线软线摄影，观察主瘤体是否位于切除标本中央，然后进行病理检查，检查断端有无癌残留。所有的组织标本，一端为肿瘤，另一端为残端，距残端5mm以内有癌残留者判定为断端阳性。本组病例残端阳性率为0。
1.4 术后综合治疗 术后2周开始辅助化疗，腋窝淋巴结阳性者行紫杉醇或多西紫杉醇+阿霉素（PA或TA）方案，阴性者行环磷酰胺+阿霉素+5-Fu（CAF）方案，3周为1个周期，共6~8个周期。化疗结束之后行放射治疗，肿瘤位于外上象限且腋窝淋巴结阴性者仅照射全乳腺，肿瘤位于内象限且腋窝淋巴结阴性者照射乳腺和内乳区，肿瘤位于乳腺任何部位而腋窝淋巴结阳性者照射全乳、锁骨上下区和内乳区。淋巴结阴性仅行患乳照射加瘤床照射，全乳照射剂量为50Gy，瘤床处补加照射剂量10Gy；阳性淋巴结≤3个者加照锁骨上下区；激素受体阳性者均予内分泌治疗，口服三苯氧胺10mg/次，2次/d，5年。
2结果
36例患者切口均Ⅰ/甲愈合，无皮瓣坏死，无切口感染，无患肢肿胀及活动受限。随访时间最长者已达45个月, 无不良事件发生。36例中，1例术后20个月时发生骨转移，无局部复发病例。
美容效果标准参照程琳等[4]标准，优15例，良18例，优良率91.7%。表现为：患侧乳房外形较好，双乳基本对称，双乳头水平差距<2cm，无明显瘢痕牵拉所致乳房变形及萎缩，手感较好。
3 讨论
随着分子生物学的深入研究，人们逐渐认识到乳腺癌是一种全身性疾病，治疗效果取决于确诊时有无远处的微小转移灶，而局部切除范围的大小对生存率并没有影响。对保留乳房与根治性乳房切除术的临床疗效进行比较, 两者的生存率并无统计学差异[4]。有研究提出，在更大范围切除不能显著降低局部复发率的前提下，外科手术的目标应定位于尽可能的减少残留，而不是彻底根除[6]。这些观点成为早期乳腺癌行乳房保留性手术的理论依据。在国外, 保乳手术在欧美各国盛行, 已作为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选方式[7]。
目前认为, 早期乳腺癌保留乳房手术的适应证为：(1)Ⅰ~Ⅱ期乳腺癌；(2)肿瘤单发，直径≤3cm，肿瘤较大常因切除范围过大而致术后乳房明显变形；(3)周围型肿瘤，距乳晕≥2cm，位于乳头、乳晕部位的中央型乳腺癌预后较差且切除后乳房外观影响大，因此多不主张保乳；(4)单发病灶，多中心病灶为保乳禁忌，术前应常规行乳腺钼靶拍片，如提示多处微小钙化则不宜保乳；(5)肿瘤边界较清楚；(6)术前腋窝淋巴结未触及肿大者；(7)伴有胶原血管性疾病者术后并发症发生率高亦不宜保乳；(8)患者有保乳愿望，并有随访条件[8]。
保乳术后病灶残留是局部复发的主要因素，同时也是影响预后的重要因素。在我国，由于女性乳房相对西方女性小，宜行接近象限切除的局部广泛切除术，以保证足够的切除范围，尽可能减少局部复发。在肿块较大时(>3cm)选择保留乳腺的手术要慎重，可在新辅助化疗肿块缩小后再行手术治疗。选择病例时应注意肿瘤的位置，肿瘤靠近乳房的边缘部，距乳头3cm以上时可有充分的手术范围，术后乳房变形不大。此外还要考虑肿瘤与乳房的比例，局部切除术后对乳房的外形影响不大，才能达到最好的局部控制率和最佳的美观效果。对于腋窝淋巴结，可行前哨淋巴结检测。前哨淋巴结阴性者不行腋窝淋巴结清扫，以减少术后上肢水肿的发生率；前哨淋巴结阳性者常规行Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结清扫，一般不做全腋窝淋巴结清除术。
本研究的结果显示，保乳手术与传统乳腺癌根治术相比在生存率、复发率没有明显差异，但该手术明显改善了患者术后的形体美容效果，提高了生活质量，增强了自信心。早期乳腺癌实施保乳手术配合术后规范化辅助治疗疗效确切、可行，值得临床推广应用。
参考文献
[1]Morrow M. Breast conserving therapy:who and why[J].Surg Onco,l 2003, 84:55-56.
[2]Ismail J,Proschan MA. Randomised trials of breast-conserving therapy versus mastectomy for primary breast cancer:a pooled analysis of updated resul ts[J]. Am Clin Onco,l 2005,28:289-294.
[3]Fisher B,Anderson S.Conservative surgery for the management of invasi ve and non invasive carcinoma of the breast: NSABP trials[J]. World J Surgy, 1994,18(1):63~69.
[4]程琳,乔新民,杨德启.乳腺癌保乳手术治疗148例分析[J].中国微创外科杂志, 2004,4( 4):276-278.
[5]Van Dongen JA, Voogd AC, Fentimen II,et al.Long-term results of a rando mized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy:European O rganization for Research and Treatment of Cancer 10801 trial[J].J Natl Cancer Inst,2000,92( 14 ):1143-1150.
[6]Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy,and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer[J]. N Engl J Med, 2002,347(16):1233-1241.
[7]Veronesiu, Cascinellin, Marianll. Twenty-year follow up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer[J].N Engl J Med, 2002,347(6):1227-1232.
[8]张保宁,余子豪.乳腺癌保乳手术的几个关键问题[J].中华肿瘤杂志, 2001,23 (6):523-524.
【关键词】 乳腺癌；保乳治疗
近年来，乳腺癌的发病率逐年上升，且趋于年轻化。随着人们对乳腺癌防患意识的提高以及对其检测手段的进展，早期乳腺癌的术前检出率得到了不断的提高，而越来越多的乳癌患者对美学、高生活质量的追求，正使得乳腺癌治疗模式发生根本性转变[1,2]。保乳手术( Breast-conserving surgery, BCS )已成为乳腺癌手术治疗的一种重要形式。大量临床研究业已证明，保留乳房的治疗在早期乳腺癌中有良好疗效[3]。现将我院2006年6月~2010年10月开展的36例保乳手术加综合治疗的资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 36例患者均为女性，年龄34~50岁，平均41.3岁。肿瘤均为单发，直径≤1.0cm 14例；1.0~2.0cm15例；2.0~3.0cm6例，4.5cm1例(术前4.5cm化疗后肿瘤缩小至2.5cm再行保乳手术)。外上象限22例，内上象限6例，外下象限5例,内下象限3例。腋窝淋巴结肿大1例 (术后病理检查未发现转移)。ER及PR均阳性者12例，ER或PR阳性者16例，均阴性者8例。按UICC乳腺癌TNM 分期Ⅰ期29例，ⅡA期6例，ⅡB期1例。
1.2 治疗方法 全麻、仰卧位。距病灶外缘2.0cm处以美兰染色标记，行圆形或扇形切除，包括肿瘤上方皮肤及周围附着部分腺叶的瘤体，深度达胸大肌筋膜，靠近乳头侧残端进行标记，切除标本送冰冻切片检查，确定断端有无癌残留，如阳性，则扩大切除至切缘阴性为止。如3次切缘阳性，则放弃保乳手术治疗，行改良根治术。阴性者行腋窝淋巴结清扫，范围达到第3站淋巴结( LevelⅡ以上)，腋淋巴结清扫时注意保留胸背、胸长神经、肋间臂神经及胸肌外侧神经、血管等。
切口选择：原发癌位于乳腺尾部或外上象限靠近腋下者，可采用与胸大肌后缘一致的纵形切口，通过一个切口进行手术。余均分别各设切口，乳腺上象限肿瘤的切除采用弧形切口，乳腺下象限切口设计根据乳腺肿瘤的位置而定，除肿瘤采用放射状梭形切口，腋淋巴结清扫手术切口采用腋窝弧形切口，切口起自胸大肌外缘，横跨腋窝至背阔肌前缘。
1.3 癌残留的判定方法 切除断端的检查方法，首先将切除标本进行X线软线摄影，观察主瘤体是否位于切除标本中央，然后进行病理检查，检查断端有无癌残留。所有的组织标本，一端为肿瘤，另一端为残端，距残端5mm以内有癌残留者判定为断端阳性。本组病例残端阳性率为0。
1.4 术后综合治疗 术后2周开始辅助化疗，腋窝淋巴结阳性者行紫杉醇或多西紫杉醇+阿霉素（PA或TA）方案，阴性者行环磷酰胺+阿霉素+5-Fu（CAF）方案，3周为1个周期，共6~8个周期。化疗结束之后行放射治疗，肿瘤位于外上象限且腋窝淋巴结阴性者仅照射全乳腺，肿瘤位于内象限且腋窝淋巴结阴性者照射乳腺和内乳区，肿瘤位于乳腺任何部位而腋窝淋巴结阳性者照射全乳、锁骨上下区和内乳区。淋巴结阴性仅行患乳照射加瘤床照射，全乳照射剂量为50Gy，瘤床处补加照射剂量10Gy；阳性淋巴结≤3个者加照锁骨上下区；激素受体阳性者均予内分泌治疗，口服三苯氧胺10mg/次，2次/d，5年。
2结果
36例患者切口均Ⅰ/甲愈合，无皮瓣坏死，无切口感染，无患肢肿胀及活动受限。随访时间最长者已达45个月, 无不良事件发生。36例中，1例术后20个月时发生骨转移，无局部复发病例。
美容效果标准参照程琳等[4]标准，优15例，良18例，优良率91.7%。表现为：患侧乳房外形较好，双乳基本对称，双乳头水平差距<2cm，无明显瘢痕牵拉所致乳房变形及萎缩，手感较好。
3 讨论
随着分子生物学的深入研究，人们逐渐认识到乳腺癌是一种全身性疾病，治疗效果取决于确诊时有无远处的微小转移灶，而局部切除范围的大小对生存率并没有影响。对保留乳房与根治性乳房切除术的临床疗效进行比较, 两者的生存率并无统计学差异[4]。有研究提出，在更大范围切除不能显著降低局部复发率的前提下，外科手术的目标应定位于尽可能的减少残留，而不是彻底根除[6]。这些观点成为早期乳腺癌行乳房保留性手术的理论依据。在国外, 保乳手术在欧美各国盛行, 已作为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选方式[7]。
目前认为, 早期乳腺癌保留乳房手术的适应证为：(1)Ⅰ~Ⅱ期乳腺癌；(2)肿瘤单发，直径≤3cm，肿瘤较大常因切除范围过大而致术后乳房明显变形；(3)周围型肿瘤，距乳晕≥2cm，位于乳头、乳晕部位的中央型乳腺癌预后较差且切除后乳房外观影响大，因此多不主张保乳；(4)单发病灶，多中心病灶为保乳禁忌，术前应常规行乳腺钼靶拍片，如提示多处微小钙化则不宜保乳；(5)肿瘤边界较清楚；(6)术前腋窝淋巴结未触及肿大者；(7)伴有胶原血管性疾病者术后并发症发生率高亦不宜保乳；(8)患者有保乳愿望，并有随访条件[8]。
保乳术后病灶残留是局部复发的主要因素，同时也是影响预后的重要因素。在我国，由于女性乳房相对西方女性小，宜行接近象限切除的局部广泛切除术，以保证足够的切除范围，尽可能减少局部复发。在肿块较大时(>3cm)选择保留乳腺的手术要慎重，可在新辅助化疗肿块缩小后再行手术治疗。选择病例时应注意肿瘤的位置，肿瘤靠近乳房的边缘部，距乳头3cm以上时可有充分的手术范围，术后乳房变形不大。此外还要考虑肿瘤与乳房的比例，局部切除术后对乳房的外形影响不大，才能达到最好的局部控制率和最佳的美观效果。对于腋窝淋巴结，可行前哨淋巴结检测。前哨淋巴结阴性者不行腋窝淋巴结清扫，以减少术后上肢水肿的发生率；前哨淋巴结阳性者常规行Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结清扫，一般不做全腋窝淋巴结清除术。
本研究的结果显示，保乳手术与传统乳腺癌根治术相比在生存率、复发率没有明显差异，但该手术明显改善了患者术后的形体美容效果，提高了生活质量，增强了自信心。早期乳腺癌实施保乳手术配合术后规范化辅助治疗疗效确切、可行，值得临床推广应用。
参考文献
[1]Morrow M. Breast conserving therapy:who and why[J].Surg Onco,l 2003, 84:55-56.
[2]Ismail J,Proschan MA. Randomised trials of breast-conserving therapy versus mastectomy for primary breast cancer:a pooled analysis of updated resul ts[J]. Am Clin Onco,l 2005,28:289-294.
[3]Fisher B,Anderson S.Conservative surgery for the management of invasi ve and non invasive carcinoma of the breast: NSABP trials[J]. World J Surgy, 1994,18(1):63~69.
[4]程琳,乔新民,杨德启.乳腺癌保乳手术治疗148例分析[J].中国微创外科杂志, 2004,4( 4):276-278.
[5]Van Dongen JA, Voogd AC, Fentimen II,et al.Long-term results of a rando mized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy:European O rganization for Research and Treatment of Cancer 10801 trial[J].J Natl Cancer Inst,2000,92( 14 ):1143-1150.
[6]Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy,and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer[J]. N Engl J Med, 2002,347(16):1233-1241.
[7]Veronesiu, Cascinellin, Marianll. Twenty-year follow up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer[J].N Engl J Med, 2002,347(6):1227-1232.
[8]张保宁,余子豪.乳腺癌保乳手术的几个关键问题[J].中华肿瘤杂志, 2001,23 (6):523-524.