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关键词 药物过敏反应 急性肾功能衰竭 护理
病历资料
患者，男，18岁，2006年10月25日入院，代述患者入院前29小时因右下肢疼痛在本地卫生院治疗，诊断为“右下肢静脉炎”，给予青霉素、先锋必皮试阴性后，静滴17-氨基酸约15分钟时，出现寒颤、高热，立即注射柴胡、氨基比林后症状稍缓解，静滴5%葡萄糖+青霉素或先锋必后，再次出现寒颤、四肢冰冷、颜面皮肤发青，呼吸困难、烦躁抽搐、血压下降、昏迷等症状，经抢救24小时后生命体征好转，但神志恍惚，尿量减少（24小时<200ml），查肾功能BUN 43.07mmol/L，Cr 388.7μmol/L，急以“药物过敏，急性肾功能衰竭”转入我院肾内科治疗。入院查神志清，精神差，被动体位，心率86次/分，血压100/60mmHg，全身皮肤可见散在瘀斑，以穿刺部位最严重，右下肢可见大小不等的血痂，颜面部及双下肢轻度浮肿，双侧肾区叩击痛阳性，即给予吸氧、改善肾血流、抗炎、补钙、纠正电解质紊乱及血液透析等对症治疗后，患者肾功能仍未恢复，于10月31日突然出现腹部胀痛、胸闷气短等症状，行腹部B超、CT检查提示：右肾间隙大量出血及血肿形成，右肾增大受压前移，并有少量腹水及胸腔积液。遂请外科会诊建议行右肾周围血肿清除术，引流出血性液约1000ml，术后经抗炎止血、血液透析等对症治疗，两周后复查肾功能：BUN 16.3mmol/L、Cr 112μmol/L，病情好转于12月11日出院。
做好心理护理，使患者能够积极配合治疗。
基础护理：①生活护理。②饮食护理：应给予高热量、低盐、优质低蛋白饮食，在少尿期严格控制入水量，每日测体重，准确记录出入量。③用药护理：遵医嘱给予利尿剂、脱水剂，在大剂量静脉注射利尿剂时速度不宜过快，并观察用药效果及尿量和患者的反应，禁止输注库存血，需输血时应使用新鲜血。
病情观察：①观察尿量、色、质。②监测血钾：血钾高于正常值时，应禁食含钾高的食物。③监测生命体征：尤其注意血压的变化，如出现高血压及时采取措施。
潜在并发症护理：感染及疾病发展过程中合并多脏器功能衰竭是本病的主要死亡原因，同比死亡率高达70%以上【sup】［1］【/sup】。本例由于药物过敏致急性肾功能衰竭后继发多脏器功能衰竭，高钾血症、DIC、肾周血肿及双下肢浮肿，口腔多发溃疡，甲状腺功能低下导致的黏液性水肿等多种并发症，经对症治疗后症状逐渐缓解。
血液透析【sup】［2］【/sup】的护理：①透析前护理：患者会产生心理不平衡，此阶段心理护理显得尤为重要，应帮助患者树立战胜疾病的信心，密切配合透析治疗。护士必须根据患者特点，制定护理计划、透析方案及用药形成相关的整体，每次透析前要测体重及生命体征，查钾、钠、氯离子，血尿素氮、血肌酐、凝血酶原活动度、血红蛋白等，以了解患者的心、肝、肾功能状态及贫血、感染、出凝血情况。②透析时护理：应每隔30～60分钟测生命体征1次，及时发现并发症及时处理。透析过程中密切观察血流量、静脉压、有无血液分层、血液及透析液的颜色，如发生分层凝血，提示肝素用量不足，加大剂量即可。透析液颜色变化说明发生了破膜，应立即停止透析并更换装置。③透析后护理：透析后测生命体征，抽血查肌酐、尿素氮、钾、钠、氯離子，CO【sub】2【/sub】CP，必要时查Ca【sup】2+、P【sup】【/sup】3-【/sup】，为下一次制定透析方案做准备。④饮食护理：透析患者应以低盐低钾、高维生素、适量蛋白和充足热量的饮食为主。维持性血透患者蛋白摄入量1.21kg/日，至少50%的蛋白质为鸡蛋、牛奶、鱼肉之类的高生物价蛋白；热量摄入为126～188kJ/（kg·日）；严格控制水分摄入，正确评估体重，透析期间体重增长控制在3%～5%的范围内，钠的摄入限制在2～3g/日；避免食用含钾含磷高的食物，如豆制品、动物内脏；所有水溶性维生素均可从透析中消失，要适当补充。⑤血透患者并发症的护理：透析反应：透析时热源反应常始于透析后50～75分钟，患者畏寒不适，体温升高，头晕头痛、恶心呕吐，部分患者透析前心情紧张，除对症处理外应注意心理护理，在刚开始透析时时间宜短，逐渐过渡，第1次2小时左右，后逐渐延长，经1～2周诱导，可进入规律透析。透析失衡综合症：多发生于严重尿素氮血症病开始透析时，由于血透后患者血液中代谢产物下降速度过快，而肌酐、尿素氮等通过血脑屏障较缓慢，导致渗透压的不同引起脑水肿、颅内压升高等一系列中枢神经系统症状。主要有头痛、烦躁不安、恶心呕吐、血压升高，严重者可出现视力模糊、震颤、抽搐、昏迷，而致死亡。其护理首先是安慰使之平静，卧床休息；其次是建立静脉通路，静注葡萄糖、右旋糖酐、新鲜血液等；再给对症处理，如降颅内压等措施。心血管并发症：主要为右心律失常、心包填塞、心力衰竭、高血压、脑出血等。患者还可出现透析相关性低血压，可补充生理盐水、白蛋白、血浆等。
健康指导：恢复期患者应加强营养、增强体质、适当运动，并注意个人卫生，禁止吸烟、饮酒、尽量不吃刺激性食物及饮用兴奋性饮料，注意保暖，避免劳累紧张、受凉及关节受损等诱发因素，并避免应用肾毒性药物如木通、庆大霉素等。同时强调监测肾功能及尿量的重要性，叮嘱患者定期随访，并教会其测量和记录尿量的方法。
讨 论
此例患者病情危急，既往无特殊病史和过敏史，本次使用两种抗生素，均皮试阴性且同时输注17-AA，导致急性肾毒性肾功能损害，却不能准确判断究竟是何种药物过敏引起的反应，提示护理人员在临床工作中应准确掌握药物的浓度、剂量及输液速度、配伍禁忌，并详细询问患者的过敏史，严密观察患者用药后的反应，严格执行查对制度及遵守无菌技术操作，在护理此类患者时应特别注重心理护理及基础护理，严密观察病情变化，及时预防和处理并发症，保证患者早日康复。
参考文献
1 路再英,钟南山.内科学.北京:人民卫生出版社,2008:544.
2 尤黎明,吴瑛.内科护理学.北京:人民卫生出版社,2006,297:290-300.
病历资料
患者，男，18岁，2006年10月25日入院，代述患者入院前29小时因右下肢疼痛在本地卫生院治疗，诊断为“右下肢静脉炎”，给予青霉素、先锋必皮试阴性后，静滴17-氨基酸约15分钟时，出现寒颤、高热，立即注射柴胡、氨基比林后症状稍缓解，静滴5%葡萄糖+青霉素或先锋必后，再次出现寒颤、四肢冰冷、颜面皮肤发青，呼吸困难、烦躁抽搐、血压下降、昏迷等症状，经抢救24小时后生命体征好转，但神志恍惚，尿量减少（24小时<200ml），查肾功能BUN 43.07mmol/L，Cr 388.7μmol/L，急以“药物过敏，急性肾功能衰竭”转入我院肾内科治疗。入院查神志清，精神差，被动体位，心率86次/分，血压100/60mmHg，全身皮肤可见散在瘀斑，以穿刺部位最严重，右下肢可见大小不等的血痂，颜面部及双下肢轻度浮肿，双侧肾区叩击痛阳性，即给予吸氧、改善肾血流、抗炎、补钙、纠正电解质紊乱及血液透析等对症治疗后，患者肾功能仍未恢复，于10月31日突然出现腹部胀痛、胸闷气短等症状，行腹部B超、CT检查提示：右肾间隙大量出血及血肿形成，右肾增大受压前移，并有少量腹水及胸腔积液。遂请外科会诊建议行右肾周围血肿清除术，引流出血性液约1000ml，术后经抗炎止血、血液透析等对症治疗，两周后复查肾功能：BUN 16.3mmol/L、Cr 112μmol/L，病情好转于12月11日出院。
做好心理护理，使患者能够积极配合治疗。
基础护理：①生活护理。②饮食护理：应给予高热量、低盐、优质低蛋白饮食，在少尿期严格控制入水量，每日测体重，准确记录出入量。③用药护理：遵医嘱给予利尿剂、脱水剂，在大剂量静脉注射利尿剂时速度不宜过快，并观察用药效果及尿量和患者的反应，禁止输注库存血，需输血时应使用新鲜血。
病情观察：①观察尿量、色、质。②监测血钾：血钾高于正常值时，应禁食含钾高的食物。③监测生命体征：尤其注意血压的变化，如出现高血压及时采取措施。
潜在并发症护理：感染及疾病发展过程中合并多脏器功能衰竭是本病的主要死亡原因，同比死亡率高达70%以上【sup】［1］【/sup】。本例由于药物过敏致急性肾功能衰竭后继发多脏器功能衰竭，高钾血症、DIC、肾周血肿及双下肢浮肿，口腔多发溃疡，甲状腺功能低下导致的黏液性水肿等多种并发症，经对症治疗后症状逐渐缓解。
血液透析【sup】［2］【/sup】的护理：①透析前护理：患者会产生心理不平衡，此阶段心理护理显得尤为重要，应帮助患者树立战胜疾病的信心，密切配合透析治疗。护士必须根据患者特点，制定护理计划、透析方案及用药形成相关的整体，每次透析前要测体重及生命体征，查钾、钠、氯离子，血尿素氮、血肌酐、凝血酶原活动度、血红蛋白等，以了解患者的心、肝、肾功能状态及贫血、感染、出凝血情况。②透析时护理：应每隔30～60分钟测生命体征1次，及时发现并发症及时处理。透析过程中密切观察血流量、静脉压、有无血液分层、血液及透析液的颜色，如发生分层凝血，提示肝素用量不足，加大剂量即可。透析液颜色变化说明发生了破膜，应立即停止透析并更换装置。③透析后护理：透析后测生命体征，抽血查肌酐、尿素氮、钾、钠、氯離子，CO【sub】2【/sub】CP，必要时查Ca【sup】2+、P【sup】【/sup】3-【/sup】，为下一次制定透析方案做准备。④饮食护理：透析患者应以低盐低钾、高维生素、适量蛋白和充足热量的饮食为主。维持性血透患者蛋白摄入量1.21kg/日，至少50%的蛋白质为鸡蛋、牛奶、鱼肉之类的高生物价蛋白；热量摄入为126～188kJ/（kg·日）；严格控制水分摄入，正确评估体重，透析期间体重增长控制在3%～5%的范围内，钠的摄入限制在2～3g/日；避免食用含钾含磷高的食物，如豆制品、动物内脏；所有水溶性维生素均可从透析中消失，要适当补充。⑤血透患者并发症的护理：透析反应：透析时热源反应常始于透析后50～75分钟，患者畏寒不适，体温升高，头晕头痛、恶心呕吐，部分患者透析前心情紧张，除对症处理外应注意心理护理，在刚开始透析时时间宜短，逐渐过渡，第1次2小时左右，后逐渐延长，经1～2周诱导，可进入规律透析。透析失衡综合症：多发生于严重尿素氮血症病开始透析时，由于血透后患者血液中代谢产物下降速度过快，而肌酐、尿素氮等通过血脑屏障较缓慢，导致渗透压的不同引起脑水肿、颅内压升高等一系列中枢神经系统症状。主要有头痛、烦躁不安、恶心呕吐、血压升高，严重者可出现视力模糊、震颤、抽搐、昏迷，而致死亡。其护理首先是安慰使之平静，卧床休息；其次是建立静脉通路，静注葡萄糖、右旋糖酐、新鲜血液等；再给对症处理，如降颅内压等措施。心血管并发症：主要为右心律失常、心包填塞、心力衰竭、高血压、脑出血等。患者还可出现透析相关性低血压，可补充生理盐水、白蛋白、血浆等。
健康指导：恢复期患者应加强营养、增强体质、适当运动，并注意个人卫生，禁止吸烟、饮酒、尽量不吃刺激性食物及饮用兴奋性饮料，注意保暖，避免劳累紧张、受凉及关节受损等诱发因素，并避免应用肾毒性药物如木通、庆大霉素等。同时强调监测肾功能及尿量的重要性，叮嘱患者定期随访，并教会其测量和记录尿量的方法。
讨 论
此例患者病情危急，既往无特殊病史和过敏史，本次使用两种抗生素，均皮试阴性且同时输注17-AA，导致急性肾毒性肾功能损害，却不能准确判断究竟是何种药物过敏引起的反应，提示护理人员在临床工作中应准确掌握药物的浓度、剂量及输液速度、配伍禁忌，并详细询问患者的过敏史，严密观察患者用药后的反应，严格执行查对制度及遵守无菌技术操作，在护理此类患者时应特别注重心理护理及基础护理，严密观察病情变化，及时预防和处理并发症，保证患者早日康复。
参考文献
1 路再英,钟南山.内科学.北京:人民卫生出版社,2008:544.
2 尤黎明,吴瑛.内科护理学.北京:人民卫生出版社,2006,297:290-300.