论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探讨经阴道三维超声在纵隔子宫诊断和鉴别诊断中的应用价值。方法：对55例疑似子宫畸形经阴道三维立体超声成像，与二维超声检查相比较，并和宫腔镜、腹腔镜手术的结果做对照。结果：超声共诊断子宫畸形55例，经阴道二维超声符合率85.5%（47/55）；经阴道三维超声诊断符合率98.2%（54/55），三维超声对纵隔子宫的阳性预测值、阴性预测值均为100%。经阴道三维超声能更清晰显示子宫结构外形，特别是子宫腔及内膜的形态和结构。结论：经阴道三维超声对纵隔子宫诊断明显优于二维超声，与其他传统方法相比较，是一种无创、便捷、能更有效地诊断的子宫畸形，减少误诊的首选检查方法。
【关键词】 经阴道三维超声成像； 纵隔子宫
纵隔子宫是最常见的子宫畸形类型，约占全部子宫畸形的80%～90%，它分为完全和不完全纵隔子宫[1]，易引起不孕、流产，早产、胎位不正以及胎儿宫内发育迟缓等，是不孕症的常见原因。不同类型的子宫畸形临床治疗方法截然不同，因此明确诊断子宫畸形类型非常重要。本研究采用经阴道二维及三维超声成像技术对55例疑为子宫畸形的患者进行检查，进一步探讨经阴道三维在纵隔子宫诊断和鉴别诊断中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年1月-2012年9月因不孕、习惯性流产、先兆流产、月经不调等来本院就诊的患者或无临床症状的体检人员中，经超声检查疑为子宫畸形的55例患者，年龄20～45岁，平均33岁，其中不孕12例，习惯性流产7例，合并早孕2例，月经不调27例，于体检时偶然发现7例。所有病例均经宫腔镜或腹腔镜手术证实。
1.2 仪器与方法 仪器使用Philips iU22超声诊断仪，阴道探头频率5.5～7.0 MHz，腹部探头频率3.5 MHz。所有患者均有过性生活，排空膀胱后，取截石位，常规经阴道二维扫查，全面观察子宫外形轮廓及内膜形态及厚度，然后改用三维容积探头进行容积扫描，显示子宫的长轴切面，将容积框尽量包绕子宫全长，进行自动容积扫查获得的数据储存在计算机内存中，进行多平面成像，尤其是取子宫冠状切面行三维表面成像进行分析。
1.3 诊断标准 参照美国生殖学会分类方法和诊断标[2]。
2 结果
2.1 经阴道二维、三维超声诊断符合率 经阴道二维超声诊断不完全性纵隔子宫37例，完全性纵隔子宫8例（合并妊娠2例），双角子宫9例，弓形子宫1例，误诊8例，诊断符合率为85.5%（47/55）。经阴道三维超声诊断不完全性纵隔子宫38例，完全性纵隔子宫8例（合并妊娠2例），弓形子宫4例，双角子宫6例，误诊1例。经阴道三维超声与宫腔镜、腹腔镜结果比较诊断符合率为98.2%（54/55）。二维超声将不全纵隔子宫误诊为双角子宫3例、误诊为完全纵隔子宫1例，弓状子宫误诊为不全纵隔子宫3例，经阴道二维、三维均将1例特殊型子宫畸形的双宫体单宫颈双宫颈管合并肌瘤误诊为双角子宫。二维超声对不全纵隔子宫的误诊率为25%，弓形子宫的漏诊率为42.9%。经阴道三维超声和二维超声诊断纵隔子宫畸形与宫腔镜、腹腔镜结果比较见表1。
2.2 子宫畸形三维声像图特点 纵隔子宫宫底凹陷深度<10 mm，完全性纵隔子宫表现为子宫底增宽，内膜呈“V”形改变，宫底中央可见一清晰的与子宫壁回声相似的中隔向宫颈内口延伸，2例完全性纵隔子宫合并早孕患者，其三维声像图表现为一侧宫腔见孕囊回声，另一侧可见宫腔积液；不全性纵隔子宫表现为与肌壁回声相似的隔止于宫腔中下段，内膜于中下段会合，呈“Y”形，内膜夹角小于90°，纵隔长度>10 mm；弓形子宫宫底内膜呈凹圆弧形，内膜夹角大于90°，纵隔长度<10 mm，>5 mm；双角子宫，有两个成形完整的宫角，并且宫底凹陷深度>10 mm；双宫体单宫颈双宫颈管其宫体、内膜腔呈双角状，单宫颈，宫颈管有薄纵隔。
2.3 不同类型子宫畸形经阴道二维与三维超声敏感度、特异度比较 三维超声对纵隔子宫、弓形子宫等敏感度及特异度均高于二维超声检查。见表2。
2.4 不同类型子宫畸形经阴道二维与三维超声阳性预测值、阴性预测值比较 经三维超声对下列子宫畸形的阳性预测值、阴性预测值均为100%，高于二维超声检查。见表3。
3 讨论
子宫纵隔是在胚胎发育中，双侧副中肾管融合后中隔吸收不良造成完全纵隔或亚纵隔子宫，该组织分隔主要成分是纤维结缔组织和平滑肌组织[3]。纵隔组织血管相对较少，纤维组织较多，覆盖纵隔组织的内膜发育不良，故而影响孕卵的着床及发育，导致临床上引起妇女不孕、反复自然流产、早产、胎膜早破等[4]。不同类型的子宫畸形治疗方法截然不同，纵隔子宫经宫腔镜切除纵隔，双角子宫需经腹矫正，因此，准确判断子宫畸形尤为重要。目前诊断子宫畸形通过超声、核磁共振（MRI）、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜、腹腔镜等方法，后3种方法虽然作为诊断子宫畸形标准方法，但均为有创检查。MRI对子宫畸形有较高的准确性[5]，但因其成本较高，不能作为先天性子宫畸形的筛查手段。而具有无创性、方便经济、结果可靠的超声检查是诊断先天性子宫畸形的重要手段。经阴道二维超声可清晰显示子宫矢状面及横切面图像，但无法直观子宫冠状切面全貌，对纵隔子宫的准确分型及单角子宫、弓形子宫及特殊类型子宫畸形的诊断较为困难[6]，因受到局限而造成一些先天性子宫畸形的误诊及漏诊。近年来，随着三维超声的发展，具有多种成像方式，尤其经阴道三维超声子宫冠状切面可以提供更多有价值的信息，观察子宫轮廓外形、从宫底宫角到宫颈的内膜形态，可直接测量纵隔子宫隔的长度、厚度和子宫宫底切迹的深度，这对于纵隔子宫与双角子宫的鉴别诊断是至关重要的[7]，也为纵隔子宫与弓形子宫鉴别提供了准确地诊断信息，并提供了量化标准和指导手术治疗。国外文献报道，三维超声能够清晰显示宫底及宫腔形态，在诊断及鉴别纵隔子宫、双角子宫方面明显优于二维超声[8]。刘丽红等[9]报道认为经阴道三维容积超声正确诊断纵隔子宫，尤其合并其他子宫疾病的纵隔子宫优于经阴道二维超声，可作为纵隔子宫诊断首选的检查方法。梁新等[10]报道，经阴道三维超声诊断纵隔子宫符合率98.4%。本组结果显示，经阴道二维超声诊断子宫畸形符合率85.5%，诊断不完全纵隔子宫符合率为89.0%；经阴道三维超声诊断子宫畸形符合率98.2%，不完全纵隔子宫符合率为100%。二维超声诊断不完全型纵隔子宫37例中假阳性3例，阳性预测值92.7%，阴性预测值为80.9%；而三维超声未出现假阳性，假阴性，其阳性预测值和阴性预测值均为100%。3例假阴性患者经阴道三维检查诊断为双角子宫，3例假阳性患者经三维超声检查诊断为弓形子宫，并经宫腔镜、腹腔镜证实。本组结果显示，二维超声对不全纵隔子宫的误诊率为25.0%，弓形子宫的漏诊率为42.9%，提示经阴道三维超声在诊断不全纵隔子宫、弓形子宫方面明显优于二维超声。 笔者对本组误诊病例分析中发现经阴道二维超声将3例弓状子宫误诊为不完全纵隔子宫畸形，而三维冠状面成像能清晰显示子宫宫底内膜呈内凹圆弧形，两内膜夹角>90°子宫纵隔长度<10 mm，误诊原因是二维超声扫查时，切面显示不充分，测量不标准造成；经阴道二维超声还将3例不全纵隔子宫误诊为双角子宫，1例不完全纵隔子宫误诊为完全纵隔子宫，考虑为子宫严重前倾前屈或后倾后屈等位置偏移等情况影响对子宫外形及纵隔的观察导致误诊，而三维超声可根据子宫的位置改变观察面的形态并灵活旋转切面图像从而获得子宫轮廓、内膜，尤其是宫底及宫颈部位清晰立体图像，从而做出正确的诊断。本组中经阴道二维及三维超声均将1例双宫体单宫颈双宫颈管合并肌瘤的误诊为双角子宫，考虑是由于经后期内膜显示不佳，肌瘤影响对内膜形态判断以及操作人员取样容积过小未能显示全子宫的冠状切面而造成误诊。
本组资料显示，子宫畸形的诊断，主要是依靠宫底部切迹深度和宫腔内纵隔长度两项指标，而经阴道三维超声通过对子宫的三维重建，克服了二维超声的不足，能清晰准确显示外部轮廓、内膜形态特征，且无创、安全、准确，已成为纵隔子宫畸形诊断的最佳手段。经阴道三维超声还能确定纵隔的类型、宽度及范围，在纵隔子宫行宫腔镜电切术中具有重要的指导意义。对于纵隔子宫合并妊娠时，通过观察纵隔形态结构以及胎盘附着的情况，有助于对妊娠结局的判断。三维图像重建是建立在二维图像基础上，二维图像的质量好坏至关重要，为了清晰的显示内膜形态，尽量选择在分泌期检查，使子宫内膜与肌层形成良好的对照[11]。对于较大的子宫可以进行分段三维成像，必要时经腹部及经阴道三维成像结合判断。
参考文献
[1]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：385-385.
[2] PattonP E. Anatomic uterine defects[J]. Clin Obstet Gynecol，1994，37（3）：705-721.
[3]周永昌，郭万学.超声医学[M].北京：科技文献出版社，2006：852-853.
[4]刘穗玲，肖力斌，陈勍，等.纵隔子宫的诊断和治疗（附20例分析）[J].中国内镜杂志，2003，9（10）：54-56.
[5]章梦薇，张国福，韩志刚，等.纵隔子宫的磁共振诊断[J].实用放射学杂志，2012，28（4）：567-569.
[6] Amsalem H， Valsky D V， Yagel S. Diagnosis of congenital uterine anomaly using three-dimensional ultrasound[J]. Harefuah，2007，146（4）：276-279.
[7]汪彩英，张才智，石华，等.经阴道三维超声在先天性子宫畸形诊断中的应用[J].临床超声医学杂志，2012，14（3）：212-213.
[8] Alcazar. Three-dimensional ultrasound in gynecology： current status and future， perspectives[J]. Current women’s Health Reviews，2005，1（1）：1-14.
[9]刘丽红，刘冰冰，乔华，等.经阴道三维容积超声成像在纵隔子宫诊断中的价值[J].中华医学超声杂志，2010，7（7）：1162-1167.
[10]梁新，陈书文，周鹏，等.经阴道二维超声与三维超声诊断与鉴别诊断纵隔子宫的对比研究[J].中国超声医学杂志，2012，28（4）：355-357
[11]王锦惠，闫芳，于子芳，等.经阴道实时三维超声VCI-C 成像对先天性子宫畸形的诊断价值[J].中国超声医学杂志，2010，26（4）：370-372.
（收稿日期：2013-01-10） （本文编辑：王宇）
【关键词】 经阴道三维超声成像； 纵隔子宫
纵隔子宫是最常见的子宫畸形类型，约占全部子宫畸形的80%～90%，它分为完全和不完全纵隔子宫[1]，易引起不孕、流产，早产、胎位不正以及胎儿宫内发育迟缓等，是不孕症的常见原因。不同类型的子宫畸形临床治疗方法截然不同，因此明确诊断子宫畸形类型非常重要。本研究采用经阴道二维及三维超声成像技术对55例疑为子宫畸形的患者进行检查，进一步探讨经阴道三维在纵隔子宫诊断和鉴别诊断中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年1月-2012年9月因不孕、习惯性流产、先兆流产、月经不调等来本院就诊的患者或无临床症状的体检人员中，经超声检查疑为子宫畸形的55例患者，年龄20～45岁，平均33岁，其中不孕12例，习惯性流产7例，合并早孕2例，月经不调27例，于体检时偶然发现7例。所有病例均经宫腔镜或腹腔镜手术证实。
1.2 仪器与方法 仪器使用Philips iU22超声诊断仪，阴道探头频率5.5～7.0 MHz，腹部探头频率3.5 MHz。所有患者均有过性生活，排空膀胱后，取截石位，常规经阴道二维扫查，全面观察子宫外形轮廓及内膜形态及厚度，然后改用三维容积探头进行容积扫描，显示子宫的长轴切面，将容积框尽量包绕子宫全长，进行自动容积扫查获得的数据储存在计算机内存中，进行多平面成像，尤其是取子宫冠状切面行三维表面成像进行分析。
1.3 诊断标准 参照美国生殖学会分类方法和诊断标[2]。
2 结果
2.1 经阴道二维、三维超声诊断符合率 经阴道二维超声诊断不完全性纵隔子宫37例，完全性纵隔子宫8例（合并妊娠2例），双角子宫9例，弓形子宫1例，误诊8例，诊断符合率为85.5%（47/55）。经阴道三维超声诊断不完全性纵隔子宫38例，完全性纵隔子宫8例（合并妊娠2例），弓形子宫4例，双角子宫6例，误诊1例。经阴道三维超声与宫腔镜、腹腔镜结果比较诊断符合率为98.2%（54/55）。二维超声将不全纵隔子宫误诊为双角子宫3例、误诊为完全纵隔子宫1例，弓状子宫误诊为不全纵隔子宫3例，经阴道二维、三维均将1例特殊型子宫畸形的双宫体单宫颈双宫颈管合并肌瘤误诊为双角子宫。二维超声对不全纵隔子宫的误诊率为25%，弓形子宫的漏诊率为42.9%。经阴道三维超声和二维超声诊断纵隔子宫畸形与宫腔镜、腹腔镜结果比较见表1。
2.2 子宫畸形三维声像图特点 纵隔子宫宫底凹陷深度<10 mm，完全性纵隔子宫表现为子宫底增宽，内膜呈“V”形改变，宫底中央可见一清晰的与子宫壁回声相似的中隔向宫颈内口延伸，2例完全性纵隔子宫合并早孕患者，其三维声像图表现为一侧宫腔见孕囊回声，另一侧可见宫腔积液；不全性纵隔子宫表现为与肌壁回声相似的隔止于宫腔中下段，内膜于中下段会合，呈“Y”形，内膜夹角小于90°，纵隔长度>10 mm；弓形子宫宫底内膜呈凹圆弧形，内膜夹角大于90°，纵隔长度<10 mm，>5 mm；双角子宫，有两个成形完整的宫角，并且宫底凹陷深度>10 mm；双宫体单宫颈双宫颈管其宫体、内膜腔呈双角状，单宫颈，宫颈管有薄纵隔。
2.3 不同类型子宫畸形经阴道二维与三维超声敏感度、特异度比较 三维超声对纵隔子宫、弓形子宫等敏感度及特异度均高于二维超声检查。见表2。
2.4 不同类型子宫畸形经阴道二维与三维超声阳性预测值、阴性预测值比较 经三维超声对下列子宫畸形的阳性预测值、阴性预测值均为100%，高于二维超声检查。见表3。
3 讨论
子宫纵隔是在胚胎发育中，双侧副中肾管融合后中隔吸收不良造成完全纵隔或亚纵隔子宫，该组织分隔主要成分是纤维结缔组织和平滑肌组织[3]。纵隔组织血管相对较少，纤维组织较多，覆盖纵隔组织的内膜发育不良，故而影响孕卵的着床及发育，导致临床上引起妇女不孕、反复自然流产、早产、胎膜早破等[4]。不同类型的子宫畸形治疗方法截然不同，纵隔子宫经宫腔镜切除纵隔，双角子宫需经腹矫正，因此，准确判断子宫畸形尤为重要。目前诊断子宫畸形通过超声、核磁共振（MRI）、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜、腹腔镜等方法，后3种方法虽然作为诊断子宫畸形标准方法，但均为有创检查。MRI对子宫畸形有较高的准确性[5]，但因其成本较高，不能作为先天性子宫畸形的筛查手段。而具有无创性、方便经济、结果可靠的超声检查是诊断先天性子宫畸形的重要手段。经阴道二维超声可清晰显示子宫矢状面及横切面图像，但无法直观子宫冠状切面全貌，对纵隔子宫的准确分型及单角子宫、弓形子宫及特殊类型子宫畸形的诊断较为困难[6]，因受到局限而造成一些先天性子宫畸形的误诊及漏诊。近年来，随着三维超声的发展，具有多种成像方式，尤其经阴道三维超声子宫冠状切面可以提供更多有价值的信息，观察子宫轮廓外形、从宫底宫角到宫颈的内膜形态，可直接测量纵隔子宫隔的长度、厚度和子宫宫底切迹的深度，这对于纵隔子宫与双角子宫的鉴别诊断是至关重要的[7]，也为纵隔子宫与弓形子宫鉴别提供了准确地诊断信息，并提供了量化标准和指导手术治疗。国外文献报道，三维超声能够清晰显示宫底及宫腔形态，在诊断及鉴别纵隔子宫、双角子宫方面明显优于二维超声[8]。刘丽红等[9]报道认为经阴道三维容积超声正确诊断纵隔子宫，尤其合并其他子宫疾病的纵隔子宫优于经阴道二维超声，可作为纵隔子宫诊断首选的检查方法。梁新等[10]报道，经阴道三维超声诊断纵隔子宫符合率98.4%。本组结果显示，经阴道二维超声诊断子宫畸形符合率85.5%，诊断不完全纵隔子宫符合率为89.0%；经阴道三维超声诊断子宫畸形符合率98.2%，不完全纵隔子宫符合率为100%。二维超声诊断不完全型纵隔子宫37例中假阳性3例，阳性预测值92.7%，阴性预测值为80.9%；而三维超声未出现假阳性，假阴性，其阳性预测值和阴性预测值均为100%。3例假阴性患者经阴道三维检查诊断为双角子宫，3例假阳性患者经三维超声检查诊断为弓形子宫，并经宫腔镜、腹腔镜证实。本组结果显示，二维超声对不全纵隔子宫的误诊率为25.0%，弓形子宫的漏诊率为42.9%，提示经阴道三维超声在诊断不全纵隔子宫、弓形子宫方面明显优于二维超声。 笔者对本组误诊病例分析中发现经阴道二维超声将3例弓状子宫误诊为不完全纵隔子宫畸形，而三维冠状面成像能清晰显示子宫宫底内膜呈内凹圆弧形，两内膜夹角>90°子宫纵隔长度<10 mm，误诊原因是二维超声扫查时，切面显示不充分，测量不标准造成；经阴道二维超声还将3例不全纵隔子宫误诊为双角子宫，1例不完全纵隔子宫误诊为完全纵隔子宫，考虑为子宫严重前倾前屈或后倾后屈等位置偏移等情况影响对子宫外形及纵隔的观察导致误诊，而三维超声可根据子宫的位置改变观察面的形态并灵活旋转切面图像从而获得子宫轮廓、内膜，尤其是宫底及宫颈部位清晰立体图像，从而做出正确的诊断。本组中经阴道二维及三维超声均将1例双宫体单宫颈双宫颈管合并肌瘤的误诊为双角子宫，考虑是由于经后期内膜显示不佳，肌瘤影响对内膜形态判断以及操作人员取样容积过小未能显示全子宫的冠状切面而造成误诊。
本组资料显示，子宫畸形的诊断，主要是依靠宫底部切迹深度和宫腔内纵隔长度两项指标，而经阴道三维超声通过对子宫的三维重建，克服了二维超声的不足，能清晰准确显示外部轮廓、内膜形态特征，且无创、安全、准确，已成为纵隔子宫畸形诊断的最佳手段。经阴道三维超声还能确定纵隔的类型、宽度及范围，在纵隔子宫行宫腔镜电切术中具有重要的指导意义。对于纵隔子宫合并妊娠时，通过观察纵隔形态结构以及胎盘附着的情况，有助于对妊娠结局的判断。三维图像重建是建立在二维图像基础上，二维图像的质量好坏至关重要，为了清晰的显示内膜形态，尽量选择在分泌期检查，使子宫内膜与肌层形成良好的对照[11]。对于较大的子宫可以进行分段三维成像，必要时经腹部及经阴道三维成像结合判断。
参考文献
[1]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：385-385.
[2] PattonP E. Anatomic uterine defects[J]. Clin Obstet Gynecol，1994，37（3）：705-721.
[3]周永昌，郭万学.超声医学[M].北京：科技文献出版社，2006：852-853.
[4]刘穗玲，肖力斌，陈勍，等.纵隔子宫的诊断和治疗（附20例分析）[J].中国内镜杂志，2003，9（10）：54-56.
[5]章梦薇，张国福，韩志刚，等.纵隔子宫的磁共振诊断[J].实用放射学杂志，2012，28（4）：567-569.
[6] Amsalem H， Valsky D V， Yagel S. Diagnosis of congenital uterine anomaly using three-dimensional ultrasound[J]. Harefuah，2007，146（4）：276-279.
[7]汪彩英，张才智，石华，等.经阴道三维超声在先天性子宫畸形诊断中的应用[J].临床超声医学杂志，2012，14（3）：212-213.
[8] Alcazar. Three-dimensional ultrasound in gynecology： current status and future， perspectives[J]. Current women’s Health Reviews，2005，1（1）：1-14.
[9]刘丽红，刘冰冰，乔华，等.经阴道三维容积超声成像在纵隔子宫诊断中的价值[J].中华医学超声杂志，2010，7（7）：1162-1167.
[10]梁新，陈书文，周鹏，等.经阴道二维超声与三维超声诊断与鉴别诊断纵隔子宫的对比研究[J].中国超声医学杂志，2012，28（4）：355-357
[11]王锦惠，闫芳，于子芳，等.经阴道实时三维超声VCI-C 成像对先天性子宫畸形的诊断价值[J].中国超声医学杂志，2010，26（4）：370-372.
（收稿日期：2013-01-10） （本文编辑：王宇）