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【关键词】 麻醉中术后呼吸抑制延长；临床分析；处理
文章编号：1004-7484（2013）-10-5609-01
术后呼吸抑制延长是全麻手术后常见的呼吸道并发症之一，表现为浅快呼吸，肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、用力呼吸一秒量（FEV1）和最高呼气流速（PEFR）均下降，多呈限制型通气障碍，严重者致呼吸暂停，病人出现渐进性低氧血症和高二氧化碳血症。术后呼吸抑制延长所致的低氧血症为一持续过程，常分为两期：早期多为麻醉药物及麻醉后并发症作用所致，持续至术后1-2h，但最严重者为术后20min内。晚期低氧血症多为术后应用麻醉性镇痛药及术后并发症所致，可持续至麻醉后一周，多发生在胸部和上腹部手术后，以老年病人多见。
1 病 因
1.1 术前并存呼吸系统疾病 ①慢性阻塞性肺疾患：慢性支气管炎、肺气肿。②哮喘：喘息性支气管炎、过敏性哮喘。③睡眠性呼吸暂停通气不足综合征：指睡眠期间因呼吸异常而出现的低氧血症和高二氧化碳血症，其中70%的病人可因缺氧，继发肺动脉高压及右心室肥厚。
1.2 其它全身或局部病变 如严重创伤、休克、ARDS、严重脑挫伤、肺炎、肺和胸部肿瘤压迫、血胸、气胸等。
1.3 麻醉因素 全麻药：静脉和吸入全麻药。0.1MAC的异氟烷和恩氟烷可抑制呼吸中枢对缺氧和二氧化碳的通气反应，1MAC则产生明显抑制，该抑制作用以恩氟烷最强，七氟烷次之，异氟烷最轻。
1.4 麻醉性镇痛药。
1.5 骨骼肌松弛药。
1.6 麻醉操作 喉镜暴露、气管插管时动作粗暴造成舌、软腭、悬雍垂及咽喉组织水肿、血肿，气管导管过粗、气囊充气不当损伤喉返神经前支致一侧或双侧声带麻痹。
1.7 麻醉后肺顺应性降低 一般降低20%，与功能残气量（FRC）下降程度有关。
1.8 手术因素 ①颈部手术：术后局部血肿压迫、气管塌陷等。②胸部手术：肺、纵隔及心脏手术。③上腹部手术。④颅脑手术：损伤脑干，血肿或水肿压迫呼吸中枢。⑤体外循环心内直视手术：栓塞、灌注肺等。
1.9 术后镇痛 ①全身用药：静脉注射吗啡、哌替啶、芬太尼等。②椎管内给药：给药30min时呼吸抑制顺序为吗啡>叔丁啡>喷他佐辛（镇痛新）>芬太尼；60min后为叔丁啡>喷他佐新>吗啡>芬太尼。③胸腹腔用药：心脏手术后以0.25%布比卡因20ml注入胸膜腔，对肺泡气动脉血氧分压差（A—aDO2）和吸气力的作用类似静脉滴注吗啡，有时0.5%布比卡因可引起膈肌功能障碍。⑷病人自控镇痛（PCA）。
2 临床征象
2.1 呼吸 呼吸动作减弱，出现浅而快的呼吸，或呼吸节律不齐，时快时慢，常出现呼吸暂停或遗忘呼吸。有时表现为鼾声、张口呼吸、气管拖曳及三凹征。
2.2 精神状态 定向障碍、焦虑不安、躁动等。
2.3 SPO2 SPO2≥91%为无低氧血症；SPO286-90%为低氧血症，SPO2=85%为严重低氧血症。
2.4 ETCO2：>5.3kPa时，表明有明显通气抑制，观察波形变化可用于分析不同类型的通气障碍。
2.5 PaO2<8kPa或PaCO2>6.67kPa。
2.6 口唇、肢端颜色 严重呼吸抑制时可呈青紫色，贫血者呈灰色。
2.7 潮气量（Vt）、FRC、FEV1明显降低，死腔与潮气量比率（Vd/Vt）大于0.3。
2.8 残余肌松作用测定 TOF大于0.7表明呼吸肌恢复满意；若4个成串刺激中T4/T1小于0.7。或病人无法按指令抬头，或抬头持续时间少于3s，则认为呼吸抑制可与残余肌松作用有关。
2.9 ECG 偶可出现房性早搏、室性早搏等心律失常和S—T段改变。
2.10 最大吸气压（MIP） 可用于评价呼吸肌力量，MIP=-20kPa时能维持满意通气量，但若MIP<-20kPa，则提示呼吸动力不足。
3 紧急处理
3.1 辅助吸氧 维持PaO2在8.0kPa以上。经鼻导管给氧（1-2L/min）可纠正轻度低氧血症；Venturi面罩可维持FiO224-40%，吸氧效果优于鼻导管给氧法；无重复吸入面罩则可使FiO2达80%；短期呼吸抑制宜行纯氧面罩加压给氧。
3.2 保持呼吸道通畅 舌后坠可仰头抬颏并放置口（鼻）咽通气道；颈部活动受限。苏醒后仍应置人人通气道。呼吸抑制短期内难以纠正者，如严重颅脑损伤、各种呼吸肌麻痹等，应尽早气管切开，置入带套囊导管，便于长期机械通气。
3.3 恢复有效肺泡通气和换气 面罩加压给氧、IPPV、PEEP等。间歇指令通气（IMV）及同步间歇指令通气（SIMV）可用于保留自主呼吸病人。
3.4 适当术后镇痛 防止术后疼痛引起的呼吸肌活动受限和呼吸抑制。
3.5 避免或减少使用抑制中枢神经系统的镇静药物，以免加重呼吸抑制。
3.6 拮抗药物 对于非去极化肌松药的残余作用，可用静脉注射新斯的明0.035-0.07mg/kg或依酚氯铵0.5-1.0mg；琥珀胆碱所致的呼吸抑制宜行人工通气。麻醉性镇痛药过量者可用纳洛酮0.5-1.0mg拮抗。中枢神经系统抑制药物的非特异性拮抗药常用吗苯哌酮0.4mg静脉注射，必要时追加计量。
文章编号：1004-7484（2013）-10-5609-01
术后呼吸抑制延长是全麻手术后常见的呼吸道并发症之一，表现为浅快呼吸，肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、用力呼吸一秒量（FEV1）和最高呼气流速（PEFR）均下降，多呈限制型通气障碍，严重者致呼吸暂停，病人出现渐进性低氧血症和高二氧化碳血症。术后呼吸抑制延长所致的低氧血症为一持续过程，常分为两期：早期多为麻醉药物及麻醉后并发症作用所致，持续至术后1-2h，但最严重者为术后20min内。晚期低氧血症多为术后应用麻醉性镇痛药及术后并发症所致，可持续至麻醉后一周，多发生在胸部和上腹部手术后，以老年病人多见。
1 病 因
1.1 术前并存呼吸系统疾病 ①慢性阻塞性肺疾患：慢性支气管炎、肺气肿。②哮喘：喘息性支气管炎、过敏性哮喘。③睡眠性呼吸暂停通气不足综合征：指睡眠期间因呼吸异常而出现的低氧血症和高二氧化碳血症，其中70%的病人可因缺氧，继发肺动脉高压及右心室肥厚。
1.2 其它全身或局部病变 如严重创伤、休克、ARDS、严重脑挫伤、肺炎、肺和胸部肿瘤压迫、血胸、气胸等。
1.3 麻醉因素 全麻药：静脉和吸入全麻药。0.1MAC的异氟烷和恩氟烷可抑制呼吸中枢对缺氧和二氧化碳的通气反应，1MAC则产生明显抑制，该抑制作用以恩氟烷最强，七氟烷次之，异氟烷最轻。
1.4 麻醉性镇痛药。
1.5 骨骼肌松弛药。
1.6 麻醉操作 喉镜暴露、气管插管时动作粗暴造成舌、软腭、悬雍垂及咽喉组织水肿、血肿，气管导管过粗、气囊充气不当损伤喉返神经前支致一侧或双侧声带麻痹。
1.7 麻醉后肺顺应性降低 一般降低20%，与功能残气量（FRC）下降程度有关。
1.8 手术因素 ①颈部手术：术后局部血肿压迫、气管塌陷等。②胸部手术：肺、纵隔及心脏手术。③上腹部手术。④颅脑手术：损伤脑干，血肿或水肿压迫呼吸中枢。⑤体外循环心内直视手术：栓塞、灌注肺等。
1.9 术后镇痛 ①全身用药：静脉注射吗啡、哌替啶、芬太尼等。②椎管内给药：给药30min时呼吸抑制顺序为吗啡>叔丁啡>喷他佐辛（镇痛新）>芬太尼；60min后为叔丁啡>喷他佐新>吗啡>芬太尼。③胸腹腔用药：心脏手术后以0.25%布比卡因20ml注入胸膜腔，对肺泡气动脉血氧分压差（A—aDO2）和吸气力的作用类似静脉滴注吗啡，有时0.5%布比卡因可引起膈肌功能障碍。⑷病人自控镇痛（PCA）。
2 临床征象
2.1 呼吸 呼吸动作减弱，出现浅而快的呼吸，或呼吸节律不齐，时快时慢，常出现呼吸暂停或遗忘呼吸。有时表现为鼾声、张口呼吸、气管拖曳及三凹征。
2.2 精神状态 定向障碍、焦虑不安、躁动等。
2.3 SPO2 SPO2≥91%为无低氧血症；SPO286-90%为低氧血症，SPO2=85%为严重低氧血症。
2.4 ETCO2：>5.3kPa时，表明有明显通气抑制，观察波形变化可用于分析不同类型的通气障碍。
2.5 PaO2<8kPa或PaCO2>6.67kPa。
2.6 口唇、肢端颜色 严重呼吸抑制时可呈青紫色，贫血者呈灰色。
2.7 潮气量（Vt）、FRC、FEV1明显降低，死腔与潮气量比率（Vd/Vt）大于0.3。
2.8 残余肌松作用测定 TOF大于0.7表明呼吸肌恢复满意；若4个成串刺激中T4/T1小于0.7。或病人无法按指令抬头，或抬头持续时间少于3s，则认为呼吸抑制可与残余肌松作用有关。
2.9 ECG 偶可出现房性早搏、室性早搏等心律失常和S—T段改变。
2.10 最大吸气压（MIP） 可用于评价呼吸肌力量，MIP=-20kPa时能维持满意通气量，但若MIP<-20kPa，则提示呼吸动力不足。
3 紧急处理
3.1 辅助吸氧 维持PaO2在8.0kPa以上。经鼻导管给氧（1-2L/min）可纠正轻度低氧血症；Venturi面罩可维持FiO224-40%，吸氧效果优于鼻导管给氧法；无重复吸入面罩则可使FiO2达80%；短期呼吸抑制宜行纯氧面罩加压给氧。
3.2 保持呼吸道通畅 舌后坠可仰头抬颏并放置口（鼻）咽通气道；颈部活动受限。苏醒后仍应置人人通气道。呼吸抑制短期内难以纠正者，如严重颅脑损伤、各种呼吸肌麻痹等，应尽早气管切开，置入带套囊导管，便于长期机械通气。
3.3 恢复有效肺泡通气和换气 面罩加压给氧、IPPV、PEEP等。间歇指令通气（IMV）及同步间歇指令通气（SIMV）可用于保留自主呼吸病人。
3.4 适当术后镇痛 防止术后疼痛引起的呼吸肌活动受限和呼吸抑制。
3.5 避免或减少使用抑制中枢神经系统的镇静药物，以免加重呼吸抑制。
3.6 拮抗药物 对于非去极化肌松药的残余作用，可用静脉注射新斯的明0.035-0.07mg/kg或依酚氯铵0.5-1.0mg；琥珀胆碱所致的呼吸抑制宜行人工通气。麻醉性镇痛药过量者可用纳洛酮0.5-1.0mg拮抗。中枢神经系统抑制药物的非特异性拮抗药常用吗苯哌酮0.4mg静脉注射，必要时追加计量。