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全程介入，发挥特色，中医到底能对癌症做些什么
中医到底在肿瘤治疗中发挥着什么样的角色，又可以发挥什么样的角色？“我曾看到过一个有趣的比喻，认为手术治疗是尖刀连，冲在前面解决敌人。靶向药是火箭部队，精准消灭敌军，化疗是陆军部队，大批行动正面作战，而中医药则是后勤保障部队。”徐主任告诉我们，这个比喻虽然不够精确，但也指出了当下肿瘤治疗中的现实局面。徐主任坦言，在目前的研究水平与临床进展下，中医应该起到的是一种“重要而独特的辅助作用”，而全程介入是中医药治疗发挥其独特疗效的重要方式。
其实，中医药在癌症治疗中能够做到许多。“比如尚未发展到癌症的癌前病变、早期癌症指标异常但是未见癌肿，这时就可以应用中医药调理。而手术、放化疗、靶向治疗的相关副反应，中医药更是可以十分有效地进行干预。”癌前病变一直是现代医学肿瘤治疗的“盲区”，虽然随着技术手段的发展，许多癌前病变能够被及时有效地发现，但是除了手术切除往往缺乏很好的手段进行干预，而这一方面中医药就可以及时介入。这其中最典型的例子就是中医药对于胃癌癌前病变——萎缩性胃炎的干预，控制病变不进展到癌症，甚至逆转癌前病变的切实案例，一度改写了相关的指南。
手术是目前大部分实体肿瘤的核心治疗手段，部分肿瘤如果发现及时，能够做到早期切除，甚至能够实现临床治愈。所以徐主任十分强调，无论是早期还是中晚期，有條件和指征接受手术的，还是要及时接受手术。手术本身对于患者的损伤还是比较大的，这时候中医药也可以介入进来，帮助患者更快地恢复。“手术做完摘除了病灶，相当于是伤气伤血，用上补气补血的药物往往能够让患者更好地应对手术损伤，促进机体修复。中医药科学应用后，患者愈合时间的缩短、痛苦症状与生命体征的改善是有案例与切实证据的，这让许多西医专家也十分感兴趣和期待。”徐主任肯定地说道。
另外就是放化疗期间，减轻毒副反应是中医药的一个巨大优势。放化疗的副反应往往较大，消化系统的损伤、骨髓抑制等，患者常常非常痛苦，而同时服用有针对性的中药则有切实的“减毒增效”之功。时下发展迅速的靶向治疗十分热门，挽救了许多患者的生命，但是靶向治疗并不是没有副反应的。比如有一些抑制肿瘤细胞分裂的靶向药物可能同时也会在一定程度上抑制健康细胞的分裂，造成白细胞减少等骨髓抑制的情况。“这方面中医专家其实是有办法的。我们就是针对每一种靶向治疗的副反应出现的时期探索不同的中药干预的立方原则。可能这样会对治疗有更好的影响。许多靶向治疗的副反应千奇百怪，这也需要继续努力发展，不断研究提高。”以基因检测、靶向治疗为核心的精准医学近年来的热度也越来越高，“西医在发展，我们中医也在进步，哪怕是精准医学也并不是与中医冲突、矛盾。”徐主任认为，精准医疗更多侧重在基因层面，找到肿瘤的驱动基因、肿瘤细胞的基因靶点等进行治疗，而中医治疗的整体观念更多地关注人的整体，可以形成对精准医学的重要的补充，二者也可以在某些领域有机结合起来。
目前针对中医外治法在肿瘤治疗中的作用已经有了比较多的探索，比如癌症相关的失眠除了使用中药调理，针灸治疗往往效果不俗。癌痛的管理，针灸与敷贴技术都大有可为。至于大家熟悉的长期调理，更是中医药干预的优势项目。很多癌症的术后放化疗也就数个月时间，后期就进入观察随诊阶段，现代医学在这时期能做的不多，而中医药可以在这一时期充分发挥作用。“但是坦白说，受限于研究方式、评价标准与中医自身的特点，中医药预防肿瘤复发与转移这方面的研究，并没有出现高级别的实验证据支持。”这样的对照实验是非常难以进行的，几乎不可能让患者在数年之内形成“只吃中药完全不吃西药”的对照组，这本身也是不人道且不现实的。“真正想推进研究形成成果，可能需要很大的投入和非常有智慧的实验设计，实验的周期也会非常长。”
“治未病”也是近年来被高度关注的中医发展方向，肿瘤的防治中医药也有参与的空间。“通过体质辨识、具体辨证来进行的个体化健康指导可能能发挥不小的作用，这主要依托的是王琦院士提出的9种体质辨识。”徐主任认为，将中医根据体质辨识、辨证论治形成的个体化的生活方式、饮食等干预意见，与现代医学的个体营养等健康干预结合起来，对于癌症的防治会有不小的帮助。对于某些预防性的筛查，也可以进行中医辨证方面的尝试，比如中日友好医院的贾立群主任团队在尝试通过舌象筛选食道癌、胃癌高危人群，这都是非常好的研究方向。“但无论对于西医还是中医来说，预防研究的难度都很大，需要极大地人力、财力在长周期中不断投入，有时候还难以形成实质性的成果，任重而道远。”
实事求是，正视问题，中医有效但也不要过于神话
肿瘤在很长一段时间中，都是医学研究领域的热门，“易出成果、好发文章”是很多人对于肿瘤学术的认知。徐主任告诉我们，中医肿瘤学起步于20世纪70年代，但相比于现代医学肿瘤研究和肿瘤治疗进展的日新月异，“中医肿瘤学却仍处于起步阶段”。许多目前很有前景的成果还是停留在实验室阶段，能转化到临床上的少之又少。徐主任严肃道：“我们必须要正视，中医药至少目前远未成为肿瘤治疗中的‘中流砥柱’。”
在门诊，不仅是徐主任，大多数正规中医医院的中医肿瘤科医生都会经常劝患者不要抗拒正规的西医治疗。“从医生的角度来说，我们的中医治疗不是为了也无法替代手术、替代化疗，如果接受手术、放化疗、靶向治疗，伴以中医辅助治疗效果会更好，副反应更少更轻。中医可以发挥非常重要的作用，但这并不意味着中医就能包打一切。没有什么癌症的治疗是可以靠纯中医来独当一面的。”以乳腺癌为例，单纯依靠中医治疗以图癌症不进展甚至是消退，希望是极其渺茫的。徐主任告诉我们，遍览医案典籍，符合条件被认为是乳腺癌的治疗案例中，并没有靠纯中医调理最后奏效了的。“中医药的癌症治疗十分讲究介入的时期、阶段，并不是可以无条件地依靠中医，西医与中医都是平等的治疗方法，西医有局限性，有盲区，中医一样存在局限性。” 徐主任告诉我们，如果接诊了一位肺或是乳腺出现结节的患者，首先要做的还是综合检查，查清到底是什么性质的结节。如果患者不愿意，或是因为某些条件限制无法进行穿刺等检查定性，这时候多半会选择定期随诊观察，也可以适当给予中药调理来软坚散结。“但是，我不认为这是中医药介入的好时机。哪怕是用中药调理，结节是良性还是恶性，是不是炎症结节，这些都是需要明确的。不问性质、许多信息不明就笼统地用中药，这是非常不合适的。中医药介入干预的时间节点还需要更多样本的研究和不断摸索。”如果诊断清楚了，那还是应该及时接受相应的手术或是其他治疗，“这时中医肿瘤科医生再根据具体病情与治疗方案，找到合适的时机介入治疗，发挥更好地疗效。”徐主任说道：“从我的临床观察来看，在癌症进展的急性期使用中药大多数情况下不会有好的效果，这一时期还是应该遵循指南，使用西医的方法进行治疗，中医药在其治疗的基础上发挥辅助作用。”徐主任强调肿瘤急性进展的时期，我们一定要使用比较强有力的手段去压制、治疗它。而肿瘤发展缓慢或是比较稳定的时期，是一个中医干预的好时机。“比如刚开始患者的肿瘤标记物发生变化，但是还没有观察到明显的肿瘤，肿瘤标志物的升高也不快，这个时候就可以适当使用中药来控制肿瘤标志物的升高。”
现在大部分患者还是在西医院接受肿瘤治疗和肿瘤手术。这部分患者其实也可以通过合理的方式去寻求中医药诊治和介入。在其治疗到达一定阶段的时候，可以适当选择到正规的大型中医医院的肿瘤专科寻求专业中医肿瘤大夫的诊治，结合其现有的治疗方案，看看是否有很好的介入时机和方法来进行中医药干预。“不过专门进行中医肿瘤方面研究的大夫相对还是少的，大家需要仔细地辨别。这样的专业医师可能更多地聚集在大型的中医医院的肿瘤科、中西医结合肿瘤科。”徐主任说道。
“现在很多患者在西医院治无可治了，会来寻求中医治疗，我们当然是要积极处理、尽量延长患者寿命，改善患者生存质量，但是这明显这也是不正确的。”徐主任说道：“走投无路才来寻求中医治疗，那中医治疗这时也是‘走投无路’的。”错过了最佳的介入时期，或者是病情发展到无法用合理的方式去介入时，中医并不能“大手一挥、力挽狂澜”，中医也不会抛弃或是违背西医的治疗原则来进行干预。
科学面对，合理评价，一切为了更好地治疗
我们在临床上，常常能见到两种观点，一种是对于中医药疗效的盲目迷信、过度神话，另一方面就是一味地抵制和排斥中医中药，毫无根据地怀疑其疗效。“这两点都不正确。其实，针对中医药两极分化的观点长期存在，这背后主要的原因还是在于并没有一个公认、高级别的疗效评价体系，来将中医的有效性用合理的方式进行论证说明。”目前，西医和中医在基础世界观上存在着根本性的差异，而这是很难被解决的，这也成了融合的难点。现行的主要实验评价方式与疗效评价方式大都是在现代医学技术标准与循证医学框架下的，如何用现代医学能够理解、接受的方式设计实验、进行分析将中医的疗效切实地说清楚，既是难点，更是未来发展的重点。
其实，治疗是否有效，“中医说了不算，西医说了也不算，只有切实的疗效与患者说了才算”。徐主任认为，在肿瘤中医或是西医疗效评的标准中，可能会需要更多地去关注患者本身的感受。“在传统的西医治疗和标准评价中，基本上大都以指标变化、肿瘤大小变化等一系列影像学实验室指标作为评价的标准。这样的评价中，其实对于患者本身感受的变化是忽视的。”以癌痛為例，曾经的一次研究中，医生根据比较科学的疼痛评级标准根据癌症患者疼痛的表现去评判癌痛等级，同时让癌症患者自己根据同样的评价标准进行癌痛等级的评价。结果发现医生给出的癌痛评级远远低于癌症患者自己给出的评级。这也使很多医生认识到，癌痛对患者造成的痛苦影响，医生视角往往是过于低估的，而这样的低估可能也存在于其他的疗效评价中。“西医在这方面现在也越来越多地关注了这一点，在其癌症的治疗评价体系中慢慢引入，比如无进展生存期、总生存期这样的概念。我个人觉得，更多考虑患者对于自己症状改善的认知情况，这方面中医的优势更加明显。”徐主任如是说。中医的辨证论治与整体观念，可能会对患者病情变化提供更好地参考，而将中医的疗效评价方式与现代医学的评价标准有机结合，摸索更为行之有效的疗效评价方式，不失为一个肿瘤治疗领域中西医结合治疗的抓手。徐主任认为：“一方面要有客观的疗效指标，这部分我们没有必要去否定西医的标准、指南等;另一方面，引入一些患者报告结局的指标，一些量表，可能这也有利于中医疗效的系统评价。”
西医不落伍，中医有特色，专业的医师队伍是中医肿瘤治疗的关键
专业，对于中医肿瘤学的医师来说是一个必然的要求。很多时候，我们都认为中医是全科，综合全身情况对各种病都能进行辨证论治。但是，随着技术的进步与疾病的变化，中医的专科化、专业化也是必然的趋势。“我们不可能完全脱离现代医学的技术，用纯中医的办法去管床、进行一切诊治，更何况现在中医在肿瘤治疗中的应用大都是协助西医治疗，或是填补西医治疗的空白部分。那作为专业的中医肿瘤科医师，肯定不能只会辨证开方，更要对自己领域内的肿瘤学治疗进展十分熟悉，能够灵活运用中医、西医手段，巧妙地结合。尤其是住院的肿瘤患者，随时可能出现病情的变化，所以其实对于涉及中西医结合临床治疗的需要去管床的中医医师来说，那真的是中西医两手都要抓，两手都要硬。”徐主任说道。
肿瘤治疗是现在现代医学中进展极快的领域，每天都有许多新的知识在产生或是被更新，长期坚持学习必不可少，而同时中医的运用方式又是非常灵活的，对于积累和思维的要求也非常高。“这其实对中医肿瘤医师提出了非常高的要求。我们科室对医师提出的要求是‘西医不落伍，中医有特色’。这需要非常长时间的中医临床积累和学习，同时又需要非常努力主动地接受新的西医知识。”
肿瘤患者的机体情况相对来说更为复杂，尤其是对于存在术后机体损伤、放化疗及靶向治疗副反应的人来说，他们的机体是相对脆弱的，使用中药更是要十分谨慎。中医药本身并不是绝对安全，仍然存在毒副作用与不良反应，运用时需要中医医师有充分地警惕意识和过硬的专业技能。徐主任告诉我们：“如果我们明确知道了有些药材存在较大的肝肾毒性，那就尽量不要去用它。而有一些药物现代药理学研究发现其中的部分物质对癌症有明确的促进作用，那我们也应该规避，用功效相近但更安全的药物代替。”当一些药物不能使用，如何在被限制部分药材的情况下调制出仍具有很好功效的中药方剂，这又对大家的中医药技能提出了进一步的考验。”当然，治疗中嘱咐患者保持肝肾功能等指标的监测、定期复诊调整药物都是必不可少的。
徐主任坦言，专业的中医肿瘤医师培养目前在全国范围内情况不平均也不够理想，但好在这一问题正在被有关部门逐步推进解决。比如部分省份、直辖市，医疗力量较强的地区可能在医院之间形成了比较良性的医疗经验分享机制，或是成立医联体向下级医院辐射。而中医药管理局牵头，逐步整理形成了一些较为有效科学的指南与临床路径，方便了各级医院的诊疗与医师培养。同时，管理局更是组织了全国各地的培训班，由有经验的医院组织医生前往医疗力量薄弱的地区开展培训，将治疗思路、方法与经验进行推广，让更多的患者在当地就能接受正规专业的中医肿瘤治疗。
（编辑 王岽、周逸宁）