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【摘 要】报告了1例面颈部神经纤维瘤患者瘤体切除时大量出血，术中自体血回输，术后出现败血症的护理经验。术前针对术中大出血的可能，完善血常规及凝血功能检查，完善彩超检查，做好术前充分准备。术后加强创面管理和出血的观察，做好口角、下颌、颈部皮肤护理，严格无菌操作，加强感染控制，全面评估患者营养状况和心理变化。患者创面愈合后，再次择期行面部整形术，于首次手术后第45天顺利出院。
【关键词】神经纤维瘤；出血；败血症；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3056-01
神经纤维瘤（neurofibromatosis，NF）起源于神经嵴细胞分化异常而导致多系统损害的一种常染色体显性遗传病，患病率约为1/4000[1]。NF分为4种类型，Ⅰ型神经纤维瘤（NF1）最多见，也被称作Yon ReekLinghausen病，约占NF的90%，临床上主要表现为皮肤牛奶咖啡色斑和多发神经纤维瘤。
1 病例介绍
患者，女，24岁，因“右面颈部皮下肿块24年，术后复发11年”收入我科。患者于出生后右面颈部、躯干和四肢皮肤花生米大小皮下肿块，触之柔软、偶有瘙痒、无破溃、出血等。肿块范围随身体发育相应增大，并向周围皮肤扩展，右面颈部皮下肿块增生明显，伴颈部、躯干和四肢多处咖啡样色素沉着。于2000年行“右面颈部皮下肿块切除缝合”术，术后2年复发，肿块逐渐增大，右颜面部皮肤软组织局部隆起、下垂，影响外观和功能。专科检查：右面颈部大片状皮肤异常，呈咖啡色，局部软组织隆起，可触及皮下肿块，范围18cm×8cm，波及颞部、颧颊部、耳廓耳后、颌颈部，右面颈部皮肤和皮下肿块下坠，右眼外眦和右侧口唇向下移位。皮下肿块与周围皮肤边界不清，质地柔软，活动性好，无触痛，无发红，无破溃、出血。患者否认其他疾病史，其余检查大致正常。
患者入院后择期全身麻醉下行“右面部神经纤维瘤切除成形术”。麻醉前评估患者面部畸形，口腔内组织受累，面罩通气不能保证，行气管插管。患者术大量出血，约4000ml。术中共输红细胞悬液7U，血浆930ml，全血200 ml，自体血回输1500 ml，冷沉淀凝血因子10U（250 ml），手术成功后回科。术后颜面部肿胀明显，间断干咳，床边备气管切开包，给氧，严密观察患者病情变化。患者术后四天出现间断高热、寒战，查血细胞分析：白细胞、中性粒细胞明显升高，血培养阴性。持续到患者术后八天出现间断高热、寒战，查血培养阳性，面颈部肿胀逐渐消退。继续遵医嘱抗感染，加强无菌操作，术后20天，体温正常，患者逐渐好转，创面愈合良好。再次择期行面部整形术，于术后第45天顺利出院。
2护理
2.1术前准备
神经纤维瘤瘤体由许多大小不等的静脉窦组成，血供丰富，术中常出血较多并止血困难，术后易发生切口出血、积液等，特别是颌面部的巨大瘤体术中更易出血[2]。神经纤维瘤声像特点：主要为皮下小结节，有局部压痛及感觉异常，色素沉着是其特征之一，病变呈轮廓清晰的低回声团块，有包膜，无回声衰减，后壁回声可稍增强，CDFI显示：内部及周边均无血流信号[3]。本例患者为面部瘤体较大，术前针对术中大出血进行了充分准备。①术前视患者状态行自体及异体备血，备血1000ml。②术前完善血常规及凝血功能检查。③完成彩色多普勒超声检查④术前备好多项应对大出血的措施，包括术前应用止血药物、术中采用低压麻醉局部冰肾上腺素盐水浸润注射、备好止血带、氩气刀必要时自体血回输等。
2.2术后护理
2.2.1病房的准备
术后安置患者于重症室单人间，严格消毒隔离制度，每日紫外线消毒2次，定时开窗通风，严格无菌操作，仪器设备、地板定时用含氯消毒剂擦拭。
2.2.2出血及创面的护理
2.2.2.1出血的护理①术后严密监测患者的血压维持收缩压在90-110mmHg之间，保持头部高位以免加重出血。②术后定时复查血常规及凝血功能。③保持伤口引流管在位通畅，定时观察引流量的颜色、性质和量④保持面部切口加压状态，避免震荡，及时观察包扎敷料渗血情况。
2.2.2.2创面的护理
神经纤维瘤瘤体创面愈合能力差[4] 。由于面部创面出血易向下积聚于枕部敷料，干燥后变硬且加压包扎，长期压迫易致枕后压疮，每2h协助患者转动头部，更换受力部位。每3～4d常规创面换药，观察创面状况，检查移植皮瓣及术区皮肤是否存在血运障碍；轻触创面，检查是否有切口积血或皮下淤血。
2.2.3术后出现高热并发败血症的处理
2.2.3.1患者术后四天出现间断高热、寒战，查血细胞分析：白细胞、中性粒细胞明显升高，抽血查血培养阴性，给予冰贴、冰枕物理降温，口服退热药，降温效果好，但反复出现高热，寒战。术后八天出现间断高热、寒战，查血培养阳性。分析病因，考虑为感染所致，其次再考虑为输液反应。理由如下：①患者手术部位在面部，切口在耳周，为二类切口，术中出现大出血，曾行自体血回输，虽然经过严格的无菌处理，但不排除自体血回输感染的可能性；②患者术后体质虚弱，机体免疫力降低；③患者间断干咳，可能与麻醉插管局部刺激有关，但不排除呼吸道感染；④术区及切口尚未痊愈；⑤左股静脉深静脉置管和留置导尿管存在潜在的感染途径；⑥患者术后多次检查血细胞分析，白细胞总数和嗜中性粒细胞绝对值、嗜中性粒细胞比例均明显升高，提示细菌感染的可能性⑦可能通过肠道细菌移位导致肠源性败血症。
2.2.3.2严格无菌操作，严密观察体温，定期复查血培养，针对血培养及药物敏感试验结果使用抗生素，如林克霉素、阿米卡星注射液、左氧氟沙星等，继续给予抗感染及营养支持治疗。给予营养支持时定时抽血监测血常规，了解营养改善状况，及早发现有无水、电解质平衡失调[5]。
3 小结
神经纤维瘤切除术有出血多、不易止血等特点，瘤体挤占正常器官位置，在护理此类病人时，首先，予以高度重视，严密观察，保持呼吸道通畅，积极做好抢救措施。其次，积极做好术前准备、术后各管道、创面、并发症护理，严格无菌操作，制定营养计划，改善营养状况，增强免疫力，减少并发症，提高手术成功率。
參考文献
[1] 伍国富，康世金Ⅰ型神经纤维瘤1例分析并文献复习[J]，中外医学研究，2013.11（18）：153
[2] 罗凝春.彩色多普勒高频超声对浅表肿物的诊断价值.中外医疗，2008，2（2） ：57
[3] 任善殷，肖苏丽，肖立禄.彩色多普勒高频超声对浅表肿物的诊断价值[J]， 实用医技杂志，2013，1（20）：29
[4] 刘芳，贺全勇.1例巨大神经纤维瘤病报告及疗效探讨[J].医学信息，2011，24（4）：1422
[5] 杨金环.118例老年病人行经鼻胃管营养支持的护理[J].全科护理，2008，6（11A）：2857
【关键词】神经纤维瘤；出血；败血症；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3056-01
神经纤维瘤（neurofibromatosis，NF）起源于神经嵴细胞分化异常而导致多系统损害的一种常染色体显性遗传病，患病率约为1/4000[1]。NF分为4种类型，Ⅰ型神经纤维瘤（NF1）最多见，也被称作Yon ReekLinghausen病，约占NF的90%，临床上主要表现为皮肤牛奶咖啡色斑和多发神经纤维瘤。
1 病例介绍
患者，女，24岁，因“右面颈部皮下肿块24年，术后复发11年”收入我科。患者于出生后右面颈部、躯干和四肢皮肤花生米大小皮下肿块，触之柔软、偶有瘙痒、无破溃、出血等。肿块范围随身体发育相应增大，并向周围皮肤扩展，右面颈部皮下肿块增生明显，伴颈部、躯干和四肢多处咖啡样色素沉着。于2000年行“右面颈部皮下肿块切除缝合”术，术后2年复发，肿块逐渐增大，右颜面部皮肤软组织局部隆起、下垂，影响外观和功能。专科检查：右面颈部大片状皮肤异常，呈咖啡色，局部软组织隆起，可触及皮下肿块，范围18cm×8cm，波及颞部、颧颊部、耳廓耳后、颌颈部，右面颈部皮肤和皮下肿块下坠，右眼外眦和右侧口唇向下移位。皮下肿块与周围皮肤边界不清，质地柔软，活动性好，无触痛，无发红，无破溃、出血。患者否认其他疾病史，其余检查大致正常。
患者入院后择期全身麻醉下行“右面部神经纤维瘤切除成形术”。麻醉前评估患者面部畸形，口腔内组织受累，面罩通气不能保证，行气管插管。患者术大量出血，约4000ml。术中共输红细胞悬液7U，血浆930ml，全血200 ml，自体血回输1500 ml，冷沉淀凝血因子10U（250 ml），手术成功后回科。术后颜面部肿胀明显，间断干咳，床边备气管切开包，给氧，严密观察患者病情变化。患者术后四天出现间断高热、寒战，查血细胞分析：白细胞、中性粒细胞明显升高，血培养阴性。持续到患者术后八天出现间断高热、寒战，查血培养阳性，面颈部肿胀逐渐消退。继续遵医嘱抗感染，加强无菌操作，术后20天，体温正常，患者逐渐好转，创面愈合良好。再次择期行面部整形术，于术后第45天顺利出院。
2护理
2.1术前准备
神经纤维瘤瘤体由许多大小不等的静脉窦组成，血供丰富，术中常出血较多并止血困难，术后易发生切口出血、积液等，特别是颌面部的巨大瘤体术中更易出血[2]。神经纤维瘤声像特点：主要为皮下小结节，有局部压痛及感觉异常，色素沉着是其特征之一，病变呈轮廓清晰的低回声团块，有包膜，无回声衰减，后壁回声可稍增强，CDFI显示：内部及周边均无血流信号[3]。本例患者为面部瘤体较大，术前针对术中大出血进行了充分准备。①术前视患者状态行自体及异体备血，备血1000ml。②术前完善血常规及凝血功能检查。③完成彩色多普勒超声检查④术前备好多项应对大出血的措施，包括术前应用止血药物、术中采用低压麻醉局部冰肾上腺素盐水浸润注射、备好止血带、氩气刀必要时自体血回输等。
2.2术后护理
2.2.1病房的准备
术后安置患者于重症室单人间，严格消毒隔离制度，每日紫外线消毒2次，定时开窗通风，严格无菌操作，仪器设备、地板定时用含氯消毒剂擦拭。
2.2.2出血及创面的护理
2.2.2.1出血的护理①术后严密监测患者的血压维持收缩压在90-110mmHg之间，保持头部高位以免加重出血。②术后定时复查血常规及凝血功能。③保持伤口引流管在位通畅，定时观察引流量的颜色、性质和量④保持面部切口加压状态，避免震荡，及时观察包扎敷料渗血情况。
2.2.2.2创面的护理
神经纤维瘤瘤体创面愈合能力差[4] 。由于面部创面出血易向下积聚于枕部敷料，干燥后变硬且加压包扎，长期压迫易致枕后压疮，每2h协助患者转动头部，更换受力部位。每3～4d常规创面换药，观察创面状况，检查移植皮瓣及术区皮肤是否存在血运障碍；轻触创面，检查是否有切口积血或皮下淤血。
2.2.3术后出现高热并发败血症的处理
2.2.3.1患者术后四天出现间断高热、寒战，查血细胞分析：白细胞、中性粒细胞明显升高，抽血查血培养阴性，给予冰贴、冰枕物理降温，口服退热药，降温效果好，但反复出现高热，寒战。术后八天出现间断高热、寒战，查血培养阳性。分析病因，考虑为感染所致，其次再考虑为输液反应。理由如下：①患者手术部位在面部，切口在耳周，为二类切口，术中出现大出血，曾行自体血回输，虽然经过严格的无菌处理，但不排除自体血回输感染的可能性；②患者术后体质虚弱，机体免疫力降低；③患者间断干咳，可能与麻醉插管局部刺激有关，但不排除呼吸道感染；④术区及切口尚未痊愈；⑤左股静脉深静脉置管和留置导尿管存在潜在的感染途径；⑥患者术后多次检查血细胞分析，白细胞总数和嗜中性粒细胞绝对值、嗜中性粒细胞比例均明显升高，提示细菌感染的可能性⑦可能通过肠道细菌移位导致肠源性败血症。
2.2.3.2严格无菌操作，严密观察体温，定期复查血培养，针对血培养及药物敏感试验结果使用抗生素，如林克霉素、阿米卡星注射液、左氧氟沙星等，继续给予抗感染及营养支持治疗。给予营养支持时定时抽血监测血常规，了解营养改善状况，及早发现有无水、电解质平衡失调[5]。
3 小结
神经纤维瘤切除术有出血多、不易止血等特点，瘤体挤占正常器官位置，在护理此类病人时，首先，予以高度重视，严密观察，保持呼吸道通畅，积极做好抢救措施。其次，积极做好术前准备、术后各管道、创面、并发症护理，严格无菌操作，制定营养计划，改善营养状况，增强免疫力，减少并发症，提高手术成功率。
參考文献
[1] 伍国富，康世金Ⅰ型神经纤维瘤1例分析并文献复习[J]，中外医学研究，2013.11（18）：153
[2] 罗凝春.彩色多普勒高频超声对浅表肿物的诊断价值.中外医疗，2008，2（2） ：57
[3] 任善殷，肖苏丽，肖立禄.彩色多普勒高频超声对浅表肿物的诊断价值[J]， 实用医技杂志，2013，1（20）：29
[4] 刘芳，贺全勇.1例巨大神经纤维瘤病报告及疗效探讨[J].医学信息，2011，24（4）：1422
[5] 杨金环.118例老年病人行经鼻胃管营养支持的护理[J].全科护理，2008，6（11A）：2857