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【摘要】加速康复外科是对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少手术患者的生理和心理应激反应及术后并发症。在加速康复外科中的早期下床活动可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成。实现早期下床活动应建立在术前宣教、多模式镇痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等基础之上，并推荐术后清醒即可半卧位或适量在床活动，术后第1天即可开始下床活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量。因此，在临床上应有针对性地采取干预措施，提高患者早期活动的依从性。本文重点阐述了影响妇科术后患者早期活动的相关因素，以便更好地采取干预措施提高患者依从性，促进患者康复。
【关键词】 妇科;腹部手术;早期活动;尿管;加速康复外科
加速康复外科是基于循证医学证据对围手术期措施进行优化和整合，最大程度地降低手术应激反应和减少并发症，加速患者术后康复进程。具体措施包括最适宜的麻醉方法、微创技术、优良的术后镇痛、术后早期肠内营养、早期下床活动及积极的康复锻炼等。虽然妇科腹部手術不伤及肠道，但因手术创伤、麻醉药物、腹腔镜后腹腔内CO2残留、活动受限等因素的影响，造成患者术后胃肠功能减弱，肠道麻痹，继而出现恶心、呕吐、腹胀等不良发应，更有甚者出现下肢静脉血栓，如不及时进行早期活动干预，会极大地增加患者痛苦，影响患者术后恢复进程，增加患者住院时间和医疗费用。现将加速康复理念下妇科术后患者早期活动的研究进展综述如下：
1早期活动概念
术后早期活动是以Orem自理模式为指导思想，确定并参与患者的活动，强调其主观能动性，使被动护理变为主动护理，以利于患者康复[1]。刘林等[2]将早期活动定义为符合下床标准的患者在医护协助下能够离床活动，而将下床活动定义为患者在协助（或独立）状况下步行至少5 m。多数学者将早期下床活动定义为术后24 h内下地行走[3]。加速康复外科理念推荐24 h内离床活动，而临床实践中，患者一般于术后24～72 h练习下床活动[4]。
2早期活动现状
一项调查显示，在加速康复模式下，妇科术后患者24 h起床活动率为70.3%[5]。储燕等[6]提出麻醉清醒后即可进行康复活动，安返病房后每15分钟进行1次下肢收缩运动，术后2 h开始翻身活动，术后6 h在护理人员的帮助下下床走动，术后1 d即可自行活动。另有研究[7]表明，自行设计编制康复操和改良早期活动操能够有效缩短患者首次排气排便时间，减轻腹胀，增强舒适度，促进患者康复。
3影响术后早期活动的主要因素
3.1伤口疼痛
术后伤口疼痛常引起患者对早期活动和咳嗽排痰的紧张恐惧心理，疼痛作为患者的第五生命体征应该得到有效管理。有研究[8]认为，氟比洛芬酯在缩短术后肠功能恢复时间以及减轻术后恶心、呕吐、腹胀和疼痛方面有显著效果，对促进患者术后快速康复有重要作用。另有调查[9]显示，在术后48 h内正确使用自控镇痛泵止痛，能明显缓解患者术后不适感及焦虑情绪，有效减轻患者疼痛，增加了患者下床活动的可行性。
3.2术后不适
术后早期患者体力常常未能完全恢复，常有各种担心和顾虑，在下床活动时也会有许多不适。术后恶心呕吐在妇科手术后较常见，术后恶心发生率为22%～80%，术后呕吐发生率为12%～30%[10]。一项Meta分析表明，疼痛与术后疲劳程度成正相关，减轻疼痛对降低手术后的疲乏程度是有效的[11]。
3.3直立不耐受
若患者有大脑供血不足的表现，如头晕、恶心、发热的感觉、视力模糊甚至晕厥，则认为有直立不耐受。一项研究[12]表明，50%的患者术后6 h因直立不耐受阻碍了早期活动，且舒张压和收缩压数值均有所下降。另有研究[13]发现，患者术后头晕处于中等程度，因为手术麻醉药物的使用以及术中失血会对机体的神经—内分泌产生一定的影响，特别是一些机体营养不足、偏瘦、年老的患者。
3.4管道受限
留置导尿管可有效解决由于疾病因素需要手术麻醉，患者自身痛觉、知觉尚未恢复，术后一段时间内无法自行排尿的问题。而术后患者常常因为携带尿管的不便和异物刺激的疼痛感，不愿下床活动，甚至不愿进行床上翻身。有研究[14]表明，术后立即拔除尿管后患者需要自主排尿，因而导致下床活动提早，下床活动次数增多。另有调查[15]显示，术后4 h拔除尿管，观察组术后首次下床时间均明显短于对照组。术后12 h、24 h 拔除尿管的患者第1次下床活动后24 h内活动频率明显多于术后48 h拔除尿管的患者。若手术后及早拔除尿管，尿道不再有异物刺激，患者活动更加自如。
3.5知识缺乏及心理社会因素
患者对术后活动知识了解甚少，很少主动下床活动，而患者在面临手术时不可避免地会产生焦虑、抑郁、紧张等应激反应，有可能启动保护性防御行为而不愿意早期下床活动。术后焦虑、抑郁程度高的患者康复锻炼的依从性差，且首次下床活动时间相对延长。照护者或家属参与到下床活动干预中，可有效降低患者生理及心理应激反应，有利于患者术后恢复。
3.6 护理缺失
在临床试验工作中，护理人员由于种种原因未能完全履行职责，造成一部分护理措施没有落实，对患者的安全及护理质量造成了一定的影响，国内外学者将此现象称为护理缺失。在国外，术前由理疗师评估患者的活动能力，术后由理疗师协助患者进行活动来确保安全。但在国内基于护理的工作环境、患者护理需求与提供护理服务的人力和设备资源不协调等因素，护士往往不能完全履行职责。故护士要充分认识到术后活动与患者日常活动不同，需要一定的专业技巧，家属非专业人员，无法应对下床活动过程中发生的意外，护理人员应在首次下床活动时给予适当的辅助与指导，更好地为患者实现术后早期下床的可行性服务。
3.7健康教育 健康教育是整体护理的重要组成部分。詹燕等[16]进行了食管贲门癌患者对术后早期下床活动风险认知调查，结果显示，162例患者由于普遍文化程度不高，获取疾病知识的主要来源是生活经验和医院，表现出对医务人员的依赖非常高。故在围术期需加强宣教力度，分阶段的健康教育尤为重要。护理人员要介绍手术对胃肠道的影响原理，细化术后早期下床活动健康教育的内容、方法、注意事项及长期卧床的并发症，特别是对于文化水平低、年龄较大的患者，要增加视频宣教和亲身示范环节，并及时评估患者掌握程度。
4展望
2016年Nelson等发表的“妇科及妇科肿瘤加速康复外科指南”，为推进全球妇科围手术期加速康复外科护理措施的实施提供了可靠的依据，术后早期活动作为加速康复外科理念中的关键环节，已被越来越多地应用于臨床。虽然术后早期活动是预防并发症和促进患者康复的重要措施，但关于术后下床活动的最佳时间、强度和活动类型的相关证据支持非常少。影响患者术后早期下床活动的危险因素较多，其机制还有待进一步探讨，如何将早期下床活动做到更安全有效，加快功能恢复，提高医疗护理质量，仍需要更多的研究支持。
参考文献：
[1]李晶，常云.腹部手术后早期活动的护理研究进展[J].护理研究，2014（14）：1678-1682.
[2]刘林，许勤，陈丽.胃肠术后患者首次下床活动状况及其影响因素分析[J].护理学杂志，2013，28（4）：17-19.
[3]Guerra ML，Singh PJ，Taylor NF.Early mobilization of patients who have had a hip or knee joint replacement reduces length of stay in hospital：a systematic review[J].Clin Rehabil，2015，29（9）：844-854.
[4]赵秀玲.腹部术后患者的心理特征与早期康复锻炼依从性的相关性研究[J].护理研究，2006，20（7）：1726-1728.
[5]金颖，李幸霞，齐佳燕，等.加速康复外科指南在我国25个省份三级甲等医院妇科的应用情况调查[J].中华护理杂志，2018，53（9）：1084-1088.
[6]储燕，吴金芳.快速康复外科理念在妇科围手术期护理中的应用[J].当代护士（专科版），2014（7）：59-61.
[7]伍媛媛.改良早期活动操在腔镜胆道手术患者康复中的应用效果观察[J].当代护士（下旬刊），2017（5）：49-51.
[8]廖锦华，何壮英，李雅兰，等氟比洛芬酯在妇科加速康复外科疼痛管理中的应用[J].广东医学，2018，39（z1）：240-241，244.
[9]沈婷，吴爱文.自我效能理论在促进老年患者术后早期下床中的应用研究[J].中华护理教育，2015，12（3）：214-217.
[10]刘林，许勤，陈丽.腹部外科手术后患者早期下床活动的研究进展[J].中华护理杂志，2013，48（4）：368-370.
[11]Bundgaard-Nielsen M，Jorgensen CC，Jorgensen TB，et al.0rthostatic intolerance and the cardio-vascular response to early postoperative mobilization[J].Br J Anaesth，2009（6）：756-762.
[12]陈宝红，胡婷，孙小丽，等.妇科腹腔镜手术患者尿管拔除时机的研究[J].国际医药卫生导报，2018，24（4）：611-613.
[13]富春燕，沈金珠.缩短妇科腹腔镜手术后留置尿管时间对患者快速康复的影响[J].现代实用医学，2018，30（7）：902-903，943.
[14]彭美红.子宫切除术后患者拔除尿管最佳时机探讨[J].临床护理杂志，2013，12（6）：32-34.
[15]赵秀玲.腹部术后患者的心理特征与早期康复锻炼依从性的相关性研究[J].护理研究，2006，20（7）：1726-1728.
[16]詹燕，库洪安，何慧.食管贲门癌患者对术后早期下床活动风险认知情况的调查[J].解放军护理杂志，2012，29（24）：29-30.
【关键词】 妇科;腹部手术;早期活动;尿管;加速康复外科
加速康复外科是基于循证医学证据对围手术期措施进行优化和整合，最大程度地降低手术应激反应和减少并发症，加速患者术后康复进程。具体措施包括最适宜的麻醉方法、微创技术、优良的术后镇痛、术后早期肠内营养、早期下床活动及积极的康复锻炼等。虽然妇科腹部手術不伤及肠道，但因手术创伤、麻醉药物、腹腔镜后腹腔内CO2残留、活动受限等因素的影响，造成患者术后胃肠功能减弱，肠道麻痹，继而出现恶心、呕吐、腹胀等不良发应，更有甚者出现下肢静脉血栓，如不及时进行早期活动干预，会极大地增加患者痛苦，影响患者术后恢复进程，增加患者住院时间和医疗费用。现将加速康复理念下妇科术后患者早期活动的研究进展综述如下：
1早期活动概念
术后早期活动是以Orem自理模式为指导思想，确定并参与患者的活动，强调其主观能动性，使被动护理变为主动护理，以利于患者康复[1]。刘林等[2]将早期活动定义为符合下床标准的患者在医护协助下能够离床活动，而将下床活动定义为患者在协助（或独立）状况下步行至少5 m。多数学者将早期下床活动定义为术后24 h内下地行走[3]。加速康复外科理念推荐24 h内离床活动，而临床实践中，患者一般于术后24～72 h练习下床活动[4]。
2早期活动现状
一项调查显示，在加速康复模式下，妇科术后患者24 h起床活动率为70.3%[5]。储燕等[6]提出麻醉清醒后即可进行康复活动，安返病房后每15分钟进行1次下肢收缩运动，术后2 h开始翻身活动，术后6 h在护理人员的帮助下下床走动，术后1 d即可自行活动。另有研究[7]表明，自行设计编制康复操和改良早期活动操能够有效缩短患者首次排气排便时间，减轻腹胀，增强舒适度，促进患者康复。
3影响术后早期活动的主要因素
3.1伤口疼痛
术后伤口疼痛常引起患者对早期活动和咳嗽排痰的紧张恐惧心理，疼痛作为患者的第五生命体征应该得到有效管理。有研究[8]认为，氟比洛芬酯在缩短术后肠功能恢复时间以及减轻术后恶心、呕吐、腹胀和疼痛方面有显著效果，对促进患者术后快速康复有重要作用。另有调查[9]显示，在术后48 h内正确使用自控镇痛泵止痛，能明显缓解患者术后不适感及焦虑情绪，有效减轻患者疼痛，增加了患者下床活动的可行性。
3.2术后不适
术后早期患者体力常常未能完全恢复，常有各种担心和顾虑，在下床活动时也会有许多不适。术后恶心呕吐在妇科手术后较常见，术后恶心发生率为22%～80%，术后呕吐发生率为12%～30%[10]。一项Meta分析表明，疼痛与术后疲劳程度成正相关，减轻疼痛对降低手术后的疲乏程度是有效的[11]。
3.3直立不耐受
若患者有大脑供血不足的表现，如头晕、恶心、发热的感觉、视力模糊甚至晕厥，则认为有直立不耐受。一项研究[12]表明，50%的患者术后6 h因直立不耐受阻碍了早期活动，且舒张压和收缩压数值均有所下降。另有研究[13]发现，患者术后头晕处于中等程度，因为手术麻醉药物的使用以及术中失血会对机体的神经—内分泌产生一定的影响，特别是一些机体营养不足、偏瘦、年老的患者。
3.4管道受限
留置导尿管可有效解决由于疾病因素需要手术麻醉，患者自身痛觉、知觉尚未恢复，术后一段时间内无法自行排尿的问题。而术后患者常常因为携带尿管的不便和异物刺激的疼痛感，不愿下床活动，甚至不愿进行床上翻身。有研究[14]表明，术后立即拔除尿管后患者需要自主排尿，因而导致下床活动提早，下床活动次数增多。另有调查[15]显示，术后4 h拔除尿管，观察组术后首次下床时间均明显短于对照组。术后12 h、24 h 拔除尿管的患者第1次下床活动后24 h内活动频率明显多于术后48 h拔除尿管的患者。若手术后及早拔除尿管，尿道不再有异物刺激，患者活动更加自如。
3.5知识缺乏及心理社会因素
患者对术后活动知识了解甚少，很少主动下床活动，而患者在面临手术时不可避免地会产生焦虑、抑郁、紧张等应激反应，有可能启动保护性防御行为而不愿意早期下床活动。术后焦虑、抑郁程度高的患者康复锻炼的依从性差，且首次下床活动时间相对延长。照护者或家属参与到下床活动干预中，可有效降低患者生理及心理应激反应，有利于患者术后恢复。
3.6 护理缺失
在临床试验工作中，护理人员由于种种原因未能完全履行职责，造成一部分护理措施没有落实，对患者的安全及护理质量造成了一定的影响，国内外学者将此现象称为护理缺失。在国外，术前由理疗师评估患者的活动能力，术后由理疗师协助患者进行活动来确保安全。但在国内基于护理的工作环境、患者护理需求与提供护理服务的人力和设备资源不协调等因素，护士往往不能完全履行职责。故护士要充分认识到术后活动与患者日常活动不同，需要一定的专业技巧，家属非专业人员，无法应对下床活动过程中发生的意外，护理人员应在首次下床活动时给予适当的辅助与指导，更好地为患者实现术后早期下床的可行性服务。
3.7健康教育 健康教育是整体护理的重要组成部分。詹燕等[16]进行了食管贲门癌患者对术后早期下床活动风险认知调查，结果显示，162例患者由于普遍文化程度不高，获取疾病知识的主要来源是生活经验和医院，表现出对医务人员的依赖非常高。故在围术期需加强宣教力度，分阶段的健康教育尤为重要。护理人员要介绍手术对胃肠道的影响原理，细化术后早期下床活动健康教育的内容、方法、注意事项及长期卧床的并发症，特别是对于文化水平低、年龄较大的患者，要增加视频宣教和亲身示范环节，并及时评估患者掌握程度。
4展望
2016年Nelson等发表的“妇科及妇科肿瘤加速康复外科指南”，为推进全球妇科围手术期加速康复外科护理措施的实施提供了可靠的依据，术后早期活动作为加速康复外科理念中的关键环节，已被越来越多地应用于臨床。虽然术后早期活动是预防并发症和促进患者康复的重要措施，但关于术后下床活动的最佳时间、强度和活动类型的相关证据支持非常少。影响患者术后早期下床活动的危险因素较多，其机制还有待进一步探讨，如何将早期下床活动做到更安全有效，加快功能恢复，提高医疗护理质量，仍需要更多的研究支持。
参考文献：
[1]李晶，常云.腹部手术后早期活动的护理研究进展[J].护理研究，2014（14）：1678-1682.
[2]刘林，许勤，陈丽.胃肠术后患者首次下床活动状况及其影响因素分析[J].护理学杂志，2013，28（4）：17-19.
[3]Guerra ML，Singh PJ，Taylor NF.Early mobilization of patients who have had a hip or knee joint replacement reduces length of stay in hospital：a systematic review[J].Clin Rehabil，2015，29（9）：844-854.
[4]赵秀玲.腹部术后患者的心理特征与早期康复锻炼依从性的相关性研究[J].护理研究，2006，20（7）：1726-1728.
[5]金颖，李幸霞，齐佳燕，等.加速康复外科指南在我国25个省份三级甲等医院妇科的应用情况调查[J].中华护理杂志，2018，53（9）：1084-1088.
[6]储燕，吴金芳.快速康复外科理念在妇科围手术期护理中的应用[J].当代护士（专科版），2014（7）：59-61.
[7]伍媛媛.改良早期活动操在腔镜胆道手术患者康复中的应用效果观察[J].当代护士（下旬刊），2017（5）：49-51.
[8]廖锦华，何壮英，李雅兰，等氟比洛芬酯在妇科加速康复外科疼痛管理中的应用[J].广东医学，2018，39（z1）：240-241，244.
[9]沈婷，吴爱文.自我效能理论在促进老年患者术后早期下床中的应用研究[J].中华护理教育，2015，12（3）：214-217.
[10]刘林，许勤，陈丽.腹部外科手术后患者早期下床活动的研究进展[J].中华护理杂志，2013，48（4）：368-370.
[11]Bundgaard-Nielsen M，Jorgensen CC，Jorgensen TB，et al.0rthostatic intolerance and the cardio-vascular response to early postoperative mobilization[J].Br J Anaesth，2009（6）：756-762.
[12]陈宝红，胡婷，孙小丽，等.妇科腹腔镜手术患者尿管拔除时机的研究[J].国际医药卫生导报，2018，24（4）：611-613.
[13]富春燕，沈金珠.缩短妇科腹腔镜手术后留置尿管时间对患者快速康复的影响[J].现代实用医学，2018，30（7）：902-903，943.
[14]彭美红.子宫切除术后患者拔除尿管最佳时机探讨[J].临床护理杂志，2013，12（6）：32-34.
[15]赵秀玲.腹部术后患者的心理特征与早期康复锻炼依从性的相关性研究[J].护理研究，2006，20（7）：1726-1728.
[16]詹燕，库洪安，何慧.食管贲门癌患者对术后早期下床活动风险认知情况的调查[J].解放军护理杂志，2012，29（24）：29-30.