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【摘 要】目的：了解肺结核合并糖尿病的诊断与治疗。方法：对2008-2012收治的肺结核合并糖尿病78例病人的资料进行分析。结果：糖尿病合并肺结核呈显著上升趋势，两病相互影响，互为因果，促进发病，治疗中要积极控制好糖尿病。结论：肺结核合并糖尿病，两者之间存在明显的相互不利影响，治疗难度增大。
【关键词】肺结核；糖尿病；合并
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0712—01
近年来，糖尿病结核呈上升趋势，两者可合并存在，相互影响。我所自2008年至2012年收治的肺结核合并糖尿病78例，诊断治疗情况分析如下：
1 临床资料
1.1 一般情况 78例中年龄37-82岁，平均为58.2岁，男56例，女22例。肺结核病人中初治58例，复治20例，所患糖尿病均为Ⅱ型糖尿病（非胰岛素依赖性糖尿病）。
1.2 发病方式 （1）先发现糖尿病后合并肺结核58例（74%），在患糖尿病1-15年间发生肺结核。（2）肺结核与糖尿病同时发现或先后不超过3个月者16例（21%）。（3）先发现肺结核后确诊糖尿病4例（5%），在患肺结核3个月-2年间发现糖尿病。
1.3 临床表现（1）有发热症状者18例（23%）。（2）有咳嗽、咯痰症状者42例（54%）。（3）有消瘦、乏力症状者75例（96%）。（4）有咯血症状者23例（29%）。（5）无明显临床症状，健康体检时发现4例（5%）。（6）有神经炎、白内障、视网膜病、高血压、冠心病、糖尿病腎病等糖尿病并发症（一种或一种以上）72例（92%）。
1.4 肺部X线表现 肺部病变多以浸润、渗出、干酪样病变为主，且易于融合、空洞形成、支气管播散，空洞发生率高，多为虫蚀样空洞及干酪厚壁空洞，空洞内壁可呈不规则形，或有附壁物及腔内岛屿状融合物。支气管播散病灶于下肺野发病率较高。本组所有病例中肺部X线表现为干酪浸润灶64例（82%），有空洞形成42例（54%），有支气管播散灶38例（49%），下肺野结核8例（10%）。
1.5 实验室检查 （1）痰涂片（连续3次）：本组所有病例查见抗酸杆菌48例（61%）。（2）痰结核菌培养：本组所有病例痰结核菌培养阳性66例（85%），阴性12例（15%）。
空腹血糖：按空腹血糖小于8.4mmol/L为轻度，8.4-14mmol/L为中度，14mmol/L以上为重度分类。本组所有病例中轻度11例（14%），中度31例（40%），重度36例（46%），以上空腹血糖的化验结果均为初诊时的化验结果。
2 治疗与转归
2.1 肺结核的治疗 肺结核合并糖尿病的化疗原则与单纯肺结核一样，必须遵循早期、联合、适量、规则和全程的化疗原则。因并发糖尿病的肺结核多病情严重，进展快，应及时采用以异烟肼（INH）、利福平（RFP）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）、吡嗪酰胺（PZA）等为主的杀菌药与灭菌药组成的化疗方案，疗程应延长，一般为9-12个月，必要时可延长至1年半左右。（1）对于初治的肺结核病人选用的化疗方案为6HRZE/3HRE/3-6HR（H异烟肼、R利福平、Z吡嗪酰胺、E乙胺丁醇）。（2）对于复治的病人我们选用3HRZES/6HRZE/3HRE方案治疗，对药敏提示为原发耐药者，根据痰结核菌药敏及既往用药情况，选用4种以上化疗药物，包括阿米卡星（AK）、对氨基水杨酸钠（P）、利福喷丁（L）、丙硫异烟胺（1321TH）、左氧氟沙星（Lfx）、力克肺疾等。（3）辅助药物及其他治疗，糖尿病病人并发周围神经炎症状明显时可给予维生素B6，应用乙胺丁醇应注意定期眼科检查。糖尿病肾病时慎用氨基糖苷类药物。
2.2 糖尿病的治疗 糖尿病的治疗包括饮食控制，适当运动和合理应用降血糖药物等综合性治疗。（1）饮食疗法：糖尿病并发肺结核时，饮食控制应适当放宽，总热量及蛋白质的摄取应较单纯糖尿病多增加10%-15%为宜，其中碳水化合物300-500g/d，脂肪1g/kg.d，蛋白质0.8-1.0 g/kg.d（若并发肾病应从严控制），限制钠盐摄入，钠每日不超过3g，氯化钠每日不超过6g，补充各种维生素及微量元素。（2）运动疗法：可根据病情选择适当的运动方式，但应避免可引起过度疲劳、神经紧张的体育活动，以免兴奋交感神经及α细胞等，引起糖原分解和糖异生导致血糖升高。在血糖高且不稳定，有结核中毒症状、病灶恶化、痰菌阳性者，应禁忌运动。（3）口服降血糖药物：有磺脲类、双胍类及α-糖苷酶抑制剂3类。主要用于两病均轻者，或单纯饮食疗法无效者，或停用胰岛素后的巩固治疗。服药期间至少1周复查1次空腹血糖，以便调整用药量。在结核处于恶化进展期，血糖高且不稳定，口服降糖药的应用应暂时限制。（4）胰岛素应用：糖尿病合并肺结核时应放宽胰岛素的应用，甚至作为首选。只要并发中度以上的肺结核，或轻度肺结核合并肺外结核，或是血行播散型肺结核者都应首选胰岛素治疗，争取在短期内控制糖尿病，以促进结核病好转。胰岛素的用量必须个别化，一般1天20-60单位，长效胰岛素及普通胰岛素合用，其比例为1：15。应用胰岛素期间，也应至少1周复查1次空腹血糖，以便调整胰岛素用量。
3 讨论
糖尿病病人是结核病的高发人群，其结核病患病率比普通人群的结核病患病率高4-8倍。
肺结核合并糖尿病，两者之间存在明显的相互不利影响，其临床表现与单纯糖尿病或单纯肺结核均不同，治疗难度亦明显增大。
糖尿病病人葡萄糖利用障碍，组织内重硫化合物中焦性葡萄糖酸、果酸及山梨糖蓄积，有利于结核菌的生长与繁殖。糖尿病病人肝脏转化维生素A的功能下降，引起维生素A的缺乏，致使呼吸道粘膜完整性破损，其防御功能减退。糖尿病病人血清白蛋白减少，抗体形成下降，导致机体的体液免疫功能减退。呼吸道防御功能减退，机体免疫功能低下，糖代谢紊乱，导致糖尿病病人更易感染肺结核。糖尿病病人感染上肺结核后，结核性中毒症状可加重糖尿病或诱发酮症酸中毒。
单纯的糖尿病病人及单纯的肺结核病人的饮食上有所差异，但两者之间的基本营养需求并不矛盾，结核病人需要补充的是优质蛋白质，而糖类和脂肪要有所限制，糖尿病病人亦是如此，因此，肺结核合并糖尿病的病人需要补充的也是蛋白质（主要食物有鱼、虾、肉、鸡、鸭等），而糖类必须控制。另外应提倡放宽胰岛素的应用，甚至作为首选的治疗方法。因为胰岛素能快速控制血糖，有利于结核病的好转。胰岛素有储能、护肝作用，可适当放宽对饮食的控制，有益于病人的营养状况，减少和避免抗结核药物的不良反应。
参考文献：
[1] 唐神结，高文.临床结核病学.第1版. 北京：人民卫生出版社，2011：652-661
[2] 谢惠安等主编.现代结核病学.第1版. 北京：人民卫生出版社，2000：421- 430
【关键词】肺结核；糖尿病；合并
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0712—01
近年来，糖尿病结核呈上升趋势，两者可合并存在，相互影响。我所自2008年至2012年收治的肺结核合并糖尿病78例，诊断治疗情况分析如下：
1 临床资料
1.1 一般情况 78例中年龄37-82岁，平均为58.2岁，男56例，女22例。肺结核病人中初治58例，复治20例，所患糖尿病均为Ⅱ型糖尿病（非胰岛素依赖性糖尿病）。
1.2 发病方式 （1）先发现糖尿病后合并肺结核58例（74%），在患糖尿病1-15年间发生肺结核。（2）肺结核与糖尿病同时发现或先后不超过3个月者16例（21%）。（3）先发现肺结核后确诊糖尿病4例（5%），在患肺结核3个月-2年间发现糖尿病。
1.3 临床表现（1）有发热症状者18例（23%）。（2）有咳嗽、咯痰症状者42例（54%）。（3）有消瘦、乏力症状者75例（96%）。（4）有咯血症状者23例（29%）。（5）无明显临床症状，健康体检时发现4例（5%）。（6）有神经炎、白内障、视网膜病、高血压、冠心病、糖尿病腎病等糖尿病并发症（一种或一种以上）72例（92%）。
1.4 肺部X线表现 肺部病变多以浸润、渗出、干酪样病变为主，且易于融合、空洞形成、支气管播散，空洞发生率高，多为虫蚀样空洞及干酪厚壁空洞，空洞内壁可呈不规则形，或有附壁物及腔内岛屿状融合物。支气管播散病灶于下肺野发病率较高。本组所有病例中肺部X线表现为干酪浸润灶64例（82%），有空洞形成42例（54%），有支气管播散灶38例（49%），下肺野结核8例（10%）。
1.5 实验室检查 （1）痰涂片（连续3次）：本组所有病例查见抗酸杆菌48例（61%）。（2）痰结核菌培养：本组所有病例痰结核菌培养阳性66例（85%），阴性12例（15%）。
空腹血糖：按空腹血糖小于8.4mmol/L为轻度，8.4-14mmol/L为中度，14mmol/L以上为重度分类。本组所有病例中轻度11例（14%），中度31例（40%），重度36例（46%），以上空腹血糖的化验结果均为初诊时的化验结果。
2 治疗与转归
2.1 肺结核的治疗 肺结核合并糖尿病的化疗原则与单纯肺结核一样，必须遵循早期、联合、适量、规则和全程的化疗原则。因并发糖尿病的肺结核多病情严重，进展快，应及时采用以异烟肼（INH）、利福平（RFP）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）、吡嗪酰胺（PZA）等为主的杀菌药与灭菌药组成的化疗方案，疗程应延长，一般为9-12个月，必要时可延长至1年半左右。（1）对于初治的肺结核病人选用的化疗方案为6HRZE/3HRE/3-6HR（H异烟肼、R利福平、Z吡嗪酰胺、E乙胺丁醇）。（2）对于复治的病人我们选用3HRZES/6HRZE/3HRE方案治疗，对药敏提示为原发耐药者，根据痰结核菌药敏及既往用药情况，选用4种以上化疗药物，包括阿米卡星（AK）、对氨基水杨酸钠（P）、利福喷丁（L）、丙硫异烟胺（1321TH）、左氧氟沙星（Lfx）、力克肺疾等。（3）辅助药物及其他治疗，糖尿病病人并发周围神经炎症状明显时可给予维生素B6，应用乙胺丁醇应注意定期眼科检查。糖尿病肾病时慎用氨基糖苷类药物。
2.2 糖尿病的治疗 糖尿病的治疗包括饮食控制，适当运动和合理应用降血糖药物等综合性治疗。（1）饮食疗法：糖尿病并发肺结核时，饮食控制应适当放宽，总热量及蛋白质的摄取应较单纯糖尿病多增加10%-15%为宜，其中碳水化合物300-500g/d，脂肪1g/kg.d，蛋白质0.8-1.0 g/kg.d（若并发肾病应从严控制），限制钠盐摄入，钠每日不超过3g，氯化钠每日不超过6g，补充各种维生素及微量元素。（2）运动疗法：可根据病情选择适当的运动方式，但应避免可引起过度疲劳、神经紧张的体育活动，以免兴奋交感神经及α细胞等，引起糖原分解和糖异生导致血糖升高。在血糖高且不稳定，有结核中毒症状、病灶恶化、痰菌阳性者，应禁忌运动。（3）口服降血糖药物：有磺脲类、双胍类及α-糖苷酶抑制剂3类。主要用于两病均轻者，或单纯饮食疗法无效者，或停用胰岛素后的巩固治疗。服药期间至少1周复查1次空腹血糖，以便调整用药量。在结核处于恶化进展期，血糖高且不稳定，口服降糖药的应用应暂时限制。（4）胰岛素应用：糖尿病合并肺结核时应放宽胰岛素的应用，甚至作为首选。只要并发中度以上的肺结核，或轻度肺结核合并肺外结核，或是血行播散型肺结核者都应首选胰岛素治疗，争取在短期内控制糖尿病，以促进结核病好转。胰岛素的用量必须个别化，一般1天20-60单位，长效胰岛素及普通胰岛素合用，其比例为1：15。应用胰岛素期间，也应至少1周复查1次空腹血糖，以便调整胰岛素用量。
3 讨论
糖尿病病人是结核病的高发人群，其结核病患病率比普通人群的结核病患病率高4-8倍。
肺结核合并糖尿病，两者之间存在明显的相互不利影响，其临床表现与单纯糖尿病或单纯肺结核均不同，治疗难度亦明显增大。
糖尿病病人葡萄糖利用障碍，组织内重硫化合物中焦性葡萄糖酸、果酸及山梨糖蓄积，有利于结核菌的生长与繁殖。糖尿病病人肝脏转化维生素A的功能下降，引起维生素A的缺乏，致使呼吸道粘膜完整性破损，其防御功能减退。糖尿病病人血清白蛋白减少，抗体形成下降，导致机体的体液免疫功能减退。呼吸道防御功能减退，机体免疫功能低下，糖代谢紊乱，导致糖尿病病人更易感染肺结核。糖尿病病人感染上肺结核后，结核性中毒症状可加重糖尿病或诱发酮症酸中毒。
单纯的糖尿病病人及单纯的肺结核病人的饮食上有所差异，但两者之间的基本营养需求并不矛盾，结核病人需要补充的是优质蛋白质，而糖类和脂肪要有所限制，糖尿病病人亦是如此，因此，肺结核合并糖尿病的病人需要补充的也是蛋白质（主要食物有鱼、虾、肉、鸡、鸭等），而糖类必须控制。另外应提倡放宽胰岛素的应用，甚至作为首选的治疗方法。因为胰岛素能快速控制血糖，有利于结核病的好转。胰岛素有储能、护肝作用，可适当放宽对饮食的控制，有益于病人的营养状况，减少和避免抗结核药物的不良反应。
参考文献：
[1] 唐神结，高文.临床结核病学.第1版. 北京：人民卫生出版社，2011：652-661
[2] 谢惠安等主编.现代结核病学.第1版. 北京：人民卫生出版社，2000：421- 430