论文部分内容阅读
2012年8 月30 日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）。根据《指导意见》， 我国在城乡居民基本医疗保险、新农合基础上，对医疗保险报销后个人负担部分进行二次报销，报销比例不低于50%。即参加基本医疗保险的城乡居民，一旦患上大病，在基本医疗保险报销之外，还可以享受个人承担部分50%以上的大病医保，并且报销支付比例按医疗费用高低分段制定。
《指导意见》规定，大病医保的基金来源于原有基本医保的基金结余，采取向商业保险公司购买服务的方式。具体措施为地方政府部门制定大病医保的筹资、报销范围、最低补偿比例及就医结算等政策要求，通过政府招标选定商业机构向其购买大病保险。这就提出了商业保险公司是否应该参与社会医疗保险以及如何参与的问题。
一、商业保险公司参与社会医疗保险的理论依据
商业保险公司参与社会保险的问题归根结底是政府资源配置与市场资源配置两种方式究竟如何搭配才更适合我国现阶段社会医疗保险运营的问题。
之前我国社会医疗保险处于广覆盖的阶段，希望用"低保费，低保障"换取较高的参保率。这种情况下，政府的资源配置就发挥了作用。政府赋予社会医疗保险的强制性，以从政策上保证参与率，这样简单的供求关系易于政府机构把握，而且也收获了预期的成效。经过10多年的努力，我国社会医疗保险的覆盖率已经超过了90%。但是保险的效率性与保障程度还是较低水平的。现在的大病保险对于超出基本保险上限限额部分的个人支出进行一定比例的补偿，则是在低保障之上对更高福利水平的追求。这时就需要市场的资源配置发挥作用，自发的调配资源的流动，以实现总体利益的最大化。然而市场的资源配置也存在着失灵与缺陷，例如信息的不完全失灵、外部性失灵、公共性失灵、垄断性失灵等。此时就需要政府实施必要的干预，扮演公益人、管制人的角色，制定一定的市场规则，引导市场合理分配。因此将政府和市场资源配置方式相结合才是促进社会资源配置最优化的适合方式。
社会医疗保险作为一种公共产品，应该由政府提供或主导提供，但是我国人口众多，在保障覆盖率的情况下难以兼顾保障水平，也会为财政造成过大压力。随着参保人数、险种的增多，经办人员、固定资产、信息网络等成本投入也会相应增加，这些都将由财政负担。与之相比，商业保险公司有着专业化的一系列相关业务的人员和服务网络，政府通过购买的方式将大病医疗保险部分转移给商业保险，既可以使保险公司在政府的监督下按照预期开展业务，也可以节省人力和财力。
二、国外商业保险公司参与社会医疗保险的实践经验
世界上的大多数国家己经建立起成形的医疗保障体系。在这些医疗保障体系中，无论是以社会保险为主、商业保险为辅的欧洲国家等，还是以商业保险为主、社会保险为辅的美国，拉丁美洲等国家，都在扩大医疗保障覆盖面或是提高医疗保障水平方面取得了一定的成功，也遇到过许多难题。我们总结别国商业保险参与医疗保障体系建设，特别是社会保险借助商业保险发展的成功经验，同时汲取商业保险公司参与社会医疗保险管理的失败教训，作为我国商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式研究的启示。这里主要对以商业保险为主、社会保险为辅的模式做评述，这种模式的代表为德国。
德国是世界上最早实行社会医疗保险制度的国家，社会医疗保险覆盖90%以上人口。德国社会医疗保险体系由数目众多的医疗保险基金构成，各个基金具备独立地位，是准公共机构，依靠从基金收入中提取管理费维持运转。传统上，各个基金按照地域或行业设置，参保人不能进行选择，各个基金之间也没有竞争关系。由于缺乏竞争，这些基金缺乏改革付费方式的积极性，长期实行按项目付费，导致医疗机构缺乏费用控制意识，医药费用上涨过快，医疗保险缴费比例由上世纪70年代的8%增加到目前的14%-15%。在此背景下，1996年德国政府规定，民众可以自由选择参加任何医疗保险基金，且在18个月内可以更换。同时，改革医疗保险基金付费方式，住院采取按病种付费，普通门诊按人头付费。竞争机制的引入，在一定程度上推动了医疗保险基金加速推进付费方式改革，费用控制取得初步成效。截至2004年，有250个医疗保险基金扭亏为盈，盈余额达到40亿欧元。医疗保险缴费比例也从平均14.3%下降到14.1%。正是看到了此项改革的成效，德国出现了允许商业保险公司与社会医疗保险基金提供相同保险项目、平等竞争的改革思路。
商业医疗保险在德国的医疗保险体系中有两种作用，代替社会保险的作用、与社会保险相互补充的作用。其中代替社会保险是主要作用，为了节约资源使社会保险更好的为中低收入人群服务，德国政府允许收入超过一定标准的企业雇员与自营职业者退出社会保险，参加商业保险，促进公民享受福利的公平性。
三、我国典型地区商业保险公司参与社会医疗保险模式比较与分析
近几年来我国部分地区积极地探索商业保险公司参与社会医疗保险管理的实践，比较有代表性的有以下几种： 中国人保的湛江模式、太仓模式、平谷模式，中国人寿的新乡、洛阳模式，平安保险的厦门模式，太平洋保险的江阴、苏州模式，阳光保险的襄樊模式等。综观上述模式，简单可分为三类，委托管理型、风险保障型与共保联办型。
（一）委托管理型
以中国人寿为代表的新乡、洛阳模式属于委托管理型，即政府引导，卫生部门监督管理，保险公司承办审核业务，财政部门负责资金拨付，定点医疗机构提供医疗服务的管办分离运行机制。以新乡中国人寿经办新型农业合作保险（新农合）为例，其做法是，保险公司在经办新农合业务中，与政府签订《委托管理协议》，由保险公司承办审核业务，政府按照参合农民总人数每人每年1.18 元的标准支付服务费用。该类型的最大特点是保险公司提供专业服务，收取固定的服务费用，不提供任何风险保障，对医疗基金的运营盈亏也不承担责任。 （二）风险保障型
以中国人保为代表的"湛江模式"，"太仓模式"，以及平安、太平洋、阳光等保险公司所探索的模式，都属于风险保障型。即政府主导、合署办公、专业运作的运行机制。以最具代表性的"湛江模式"为例，具体做法为：从居民缴纳的医疗保险费用中，提取一定比例支付给保险公司，保险公司提供大额医疗保险，超过住院统筹基金的医保政策内费用，由保险公司理赔。保险公司除提供大额补充保险保障外，还通过合署办公，建立基本医疗保险和补充医疗保险相统一的一站式管理服务平台，为基本医疗保障提供医疗管理、单证审核等专业服务，减少了社保部门的管理人员和运营成本，提升了行政效率和公共服务水平，使有限的医疗资源得到合理充分的利用，实现了社保部门、保险公司与定点医院的优势互补、无缝链接、合作共赢，实现了不多花一分钱，但保险保障却大幅提高的目标。
（三）共保联办型
以中国人保为代表的"平谷模式"属于共保联办型，即平等协商，责任共担，联合办公的运行机制。由于政府没有经营商业保险的职责，因此只有政策性基本医疗保险，才可能由政府部门与商业保险公司进行共保。反过来，对商业保险公司来说，介入政策性基本医疗保险进行商业运作，也必须有政府政策支持。在平谷模式中，保险公司参与的即是基本医疗保险经办，"共保"即政府与保险公司共同承担社会基本医疗保险责任，其核心点是保险公司以风险保障的形式承保约定比例的社会基本医疗保险责任，为社会基本医疗保险基金的运作发挥经济补偿作用。"联办"即政府与保险公司根据"共保"的合作机制，，共同管理经办社会基本医疗服务，为基金的稳定运行起到保驾护航的作用。具体做法是，成立"新农合共保联办办公室"，建立联合办公平台和统一的管理机制，双方人员联合办公，共同管控风险，提供全流程经办服务。"共保联办"型通过介入定点医院管理、医疗标准管理、医疗过程管理、辖外医院和参合农民就医管理的方式，突出强化新农合基金支出总额控制和信息沟通机制的作用，建立起"病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查的风险管控体系，提升新农合管理水平，提高参合农民的满意度。其最大的特点在于通过共保的方式将政府和保险公司的利益进行了统一，通过联办的方式将政府和保险公司的优势进行了整合。
四、商业保险公司参与社会医疗保险的建议
通过上述不同模式的介绍与对比，可以看到委托管理型在参与社会医疗保险中不具有明显优势。共保联办型从保险公司的角度来说，是通过深度介入，不断打造一种可以复制、难以替代的医疗保险经营模式。风险保障模式在大病医保的政府购买服务下也将得到更深层次的发展。
综上所述，在我国大力推进医药卫生体制改革、建立健全多层次医疗保障体系的时代背景下，商保参与社保的经营管理，能够为政府节约人力财力、加强基金监管、提高服务水平、促进健康管理和疾病预防，保险公司要加强与社保机构、医疗服务机构的合作和数据共享，开发适合多层次需求的健康保险产品、进驻高端产品市场等，同时要注意公共产品非营利性和私营产品营利性的区别，注意社保和商保经营方法的区别，特别是对一些资金实力不强、服务网络不广的小型保险公司而言，要具备威胁意识，避免政策变化带来的风险和恶性竞争出现巨亏的风险。总体来说，商保参与社保的经营管理，优势大于劣势，机遇大于威胁。
参考文献：
[1]李俊. 商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式研究[D].西南财经大学，2012.
[2]王涛. 商业保险公司参与新型农村合作医疗业务的案例研究[D].山东大学，2013.
[3]刘海兰，何胜红，张旭升，曾理斌. 商业保险公司参与社会医疗保险的SWOT分析[J]. 卫生经济研究，2013，06：11-14.
[4]张丽君. 商业保险参与社会医疗保险实践的几种模式比较[J]. 中国保险，2013，05：32-34.
[5]叶凌. 商业保险参与社会医疗保险的理论分析[J]. 现代商贸工业，2008，01：90-91.
《指导意见》规定，大病医保的基金来源于原有基本医保的基金结余，采取向商业保险公司购买服务的方式。具体措施为地方政府部门制定大病医保的筹资、报销范围、最低补偿比例及就医结算等政策要求，通过政府招标选定商业机构向其购买大病保险。这就提出了商业保险公司是否应该参与社会医疗保险以及如何参与的问题。
一、商业保险公司参与社会医疗保险的理论依据
商业保险公司参与社会保险的问题归根结底是政府资源配置与市场资源配置两种方式究竟如何搭配才更适合我国现阶段社会医疗保险运营的问题。
之前我国社会医疗保险处于广覆盖的阶段，希望用"低保费，低保障"换取较高的参保率。这种情况下，政府的资源配置就发挥了作用。政府赋予社会医疗保险的强制性，以从政策上保证参与率，这样简单的供求关系易于政府机构把握，而且也收获了预期的成效。经过10多年的努力，我国社会医疗保险的覆盖率已经超过了90%。但是保险的效率性与保障程度还是较低水平的。现在的大病保险对于超出基本保险上限限额部分的个人支出进行一定比例的补偿，则是在低保障之上对更高福利水平的追求。这时就需要市场的资源配置发挥作用，自发的调配资源的流动，以实现总体利益的最大化。然而市场的资源配置也存在着失灵与缺陷，例如信息的不完全失灵、外部性失灵、公共性失灵、垄断性失灵等。此时就需要政府实施必要的干预，扮演公益人、管制人的角色，制定一定的市场规则，引导市场合理分配。因此将政府和市场资源配置方式相结合才是促进社会资源配置最优化的适合方式。
社会医疗保险作为一种公共产品，应该由政府提供或主导提供，但是我国人口众多，在保障覆盖率的情况下难以兼顾保障水平，也会为财政造成过大压力。随着参保人数、险种的增多，经办人员、固定资产、信息网络等成本投入也会相应增加，这些都将由财政负担。与之相比，商业保险公司有着专业化的一系列相关业务的人员和服务网络，政府通过购买的方式将大病医疗保险部分转移给商业保险，既可以使保险公司在政府的监督下按照预期开展业务，也可以节省人力和财力。
二、国外商业保险公司参与社会医疗保险的实践经验
世界上的大多数国家己经建立起成形的医疗保障体系。在这些医疗保障体系中，无论是以社会保险为主、商业保险为辅的欧洲国家等，还是以商业保险为主、社会保险为辅的美国，拉丁美洲等国家，都在扩大医疗保障覆盖面或是提高医疗保障水平方面取得了一定的成功，也遇到过许多难题。我们总结别国商业保险参与医疗保障体系建设，特别是社会保险借助商业保险发展的成功经验，同时汲取商业保险公司参与社会医疗保险管理的失败教训，作为我国商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式研究的启示。这里主要对以商业保险为主、社会保险为辅的模式做评述，这种模式的代表为德国。
德国是世界上最早实行社会医疗保险制度的国家，社会医疗保险覆盖90%以上人口。德国社会医疗保险体系由数目众多的医疗保险基金构成，各个基金具备独立地位，是准公共机构，依靠从基金收入中提取管理费维持运转。传统上，各个基金按照地域或行业设置，参保人不能进行选择，各个基金之间也没有竞争关系。由于缺乏竞争，这些基金缺乏改革付费方式的积极性，长期实行按项目付费，导致医疗机构缺乏费用控制意识，医药费用上涨过快，医疗保险缴费比例由上世纪70年代的8%增加到目前的14%-15%。在此背景下，1996年德国政府规定，民众可以自由选择参加任何医疗保险基金，且在18个月内可以更换。同时，改革医疗保险基金付费方式，住院采取按病种付费，普通门诊按人头付费。竞争机制的引入，在一定程度上推动了医疗保险基金加速推进付费方式改革，费用控制取得初步成效。截至2004年，有250个医疗保险基金扭亏为盈，盈余额达到40亿欧元。医疗保险缴费比例也从平均14.3%下降到14.1%。正是看到了此项改革的成效，德国出现了允许商业保险公司与社会医疗保险基金提供相同保险项目、平等竞争的改革思路。
商业医疗保险在德国的医疗保险体系中有两种作用，代替社会保险的作用、与社会保险相互补充的作用。其中代替社会保险是主要作用，为了节约资源使社会保险更好的为中低收入人群服务，德国政府允许收入超过一定标准的企业雇员与自营职业者退出社会保险，参加商业保险，促进公民享受福利的公平性。
三、我国典型地区商业保险公司参与社会医疗保险模式比较与分析
近几年来我国部分地区积极地探索商业保险公司参与社会医疗保险管理的实践，比较有代表性的有以下几种： 中国人保的湛江模式、太仓模式、平谷模式，中国人寿的新乡、洛阳模式，平安保险的厦门模式，太平洋保险的江阴、苏州模式，阳光保险的襄樊模式等。综观上述模式，简单可分为三类，委托管理型、风险保障型与共保联办型。
（一）委托管理型
以中国人寿为代表的新乡、洛阳模式属于委托管理型，即政府引导，卫生部门监督管理，保险公司承办审核业务，财政部门负责资金拨付，定点医疗机构提供医疗服务的管办分离运行机制。以新乡中国人寿经办新型农业合作保险（新农合）为例，其做法是，保险公司在经办新农合业务中，与政府签订《委托管理协议》，由保险公司承办审核业务，政府按照参合农民总人数每人每年1.18 元的标准支付服务费用。该类型的最大特点是保险公司提供专业服务，收取固定的服务费用，不提供任何风险保障，对医疗基金的运营盈亏也不承担责任。 （二）风险保障型
以中国人保为代表的"湛江模式"，"太仓模式"，以及平安、太平洋、阳光等保险公司所探索的模式，都属于风险保障型。即政府主导、合署办公、专业运作的运行机制。以最具代表性的"湛江模式"为例，具体做法为：从居民缴纳的医疗保险费用中，提取一定比例支付给保险公司，保险公司提供大额医疗保险，超过住院统筹基金的医保政策内费用，由保险公司理赔。保险公司除提供大额补充保险保障外，还通过合署办公，建立基本医疗保险和补充医疗保险相统一的一站式管理服务平台，为基本医疗保障提供医疗管理、单证审核等专业服务，减少了社保部门的管理人员和运营成本，提升了行政效率和公共服务水平，使有限的医疗资源得到合理充分的利用，实现了社保部门、保险公司与定点医院的优势互补、无缝链接、合作共赢，实现了不多花一分钱，但保险保障却大幅提高的目标。
（三）共保联办型
以中国人保为代表的"平谷模式"属于共保联办型，即平等协商，责任共担，联合办公的运行机制。由于政府没有经营商业保险的职责，因此只有政策性基本医疗保险，才可能由政府部门与商业保险公司进行共保。反过来，对商业保险公司来说，介入政策性基本医疗保险进行商业运作，也必须有政府政策支持。在平谷模式中，保险公司参与的即是基本医疗保险经办，"共保"即政府与保险公司共同承担社会基本医疗保险责任，其核心点是保险公司以风险保障的形式承保约定比例的社会基本医疗保险责任，为社会基本医疗保险基金的运作发挥经济补偿作用。"联办"即政府与保险公司根据"共保"的合作机制，，共同管理经办社会基本医疗服务，为基金的稳定运行起到保驾护航的作用。具体做法是，成立"新农合共保联办办公室"，建立联合办公平台和统一的管理机制，双方人员联合办公，共同管控风险，提供全流程经办服务。"共保联办"型通过介入定点医院管理、医疗标准管理、医疗过程管理、辖外医院和参合农民就医管理的方式，突出强化新农合基金支出总额控制和信息沟通机制的作用，建立起"病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查的风险管控体系，提升新农合管理水平，提高参合农民的满意度。其最大的特点在于通过共保的方式将政府和保险公司的利益进行了统一，通过联办的方式将政府和保险公司的优势进行了整合。
四、商业保险公司参与社会医疗保险的建议
通过上述不同模式的介绍与对比，可以看到委托管理型在参与社会医疗保险中不具有明显优势。共保联办型从保险公司的角度来说，是通过深度介入，不断打造一种可以复制、难以替代的医疗保险经营模式。风险保障模式在大病医保的政府购买服务下也将得到更深层次的发展。
综上所述，在我国大力推进医药卫生体制改革、建立健全多层次医疗保障体系的时代背景下，商保参与社保的经营管理，能够为政府节约人力财力、加强基金监管、提高服务水平、促进健康管理和疾病预防，保险公司要加强与社保机构、医疗服务机构的合作和数据共享，开发适合多层次需求的健康保险产品、进驻高端产品市场等，同时要注意公共产品非营利性和私营产品营利性的区别，注意社保和商保经营方法的区别，特别是对一些资金实力不强、服务网络不广的小型保险公司而言，要具备威胁意识，避免政策变化带来的风险和恶性竞争出现巨亏的风险。总体来说，商保参与社保的经营管理，优势大于劣势，机遇大于威胁。
参考文献：
[1]李俊. 商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式研究[D].西南财经大学，2012.
[2]王涛. 商业保险公司参与新型农村合作医疗业务的案例研究[D].山东大学，2013.
[3]刘海兰，何胜红，张旭升，曾理斌. 商业保险公司参与社会医疗保险的SWOT分析[J]. 卫生经济研究，2013，06：11-14.
[4]张丽君. 商业保险参与社会医疗保险实践的几种模式比较[J]. 中国保险，2013，05：32-34.
[5]叶凌. 商业保险参与社会医疗保险的理论分析[J]. 现代商贸工业，2008，01：90-91.