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【摘要】 目的 研究我院肺炎克雷伯菌对抗生素的耐药性及产ESBLs细菌感染的高险因素，指导临床合理用药。方法 应用WHONET 5分析我院2013年1-12月临床分离的281株肺炎克雷伯菌的药敏结果。结果 肺炎克雷伯菌对亚胺培南/西司他丁（泰能）和美罗培南100.0%的敏感，对左氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星98.6%的敏感，对哌拉西林/他唑巴坦91.5%的敏感，对庆大霉素84.5%的敏感，对氨曲南76.1%的敏感，对头孢吡肟（马斯平）74.6%的敏感，其它敏感率均较低，需临床医师高度关注的是头孢哌酮/舒巴坦（舒普森）的敏感率只有50.7%；血、痰、尿三类标本间耐药率无明显差异。检出产ESBLs细菌298株，检出率39.5%。结论 肺炎克雷伯菌除对亚胺培南和美洛培南未发生耐药外，对其他抗生素均已高度耐药；产ESBLs的肺炎克雷伯菌对多种抗生素耐药率明显高于非产ESBLs株。非ESBL的肺炎克雷伯菌对β-内酰胺类抗生素耐药率有逐步上升趋势，耐药率最低仍是亚胺培南。结论 本地区肺炎克雷伯菌产ESBL阳性率较高，应重视ESBL的检测和药物敏感性试验
【关键词】 肺炎克雷伯菌；抗生素；耐药性；超光谱β-内酰胺酶
肺炎克雷伯杆菌为革兰染色阴性，有荚膜，根据荚膜抗原成分的不同，肺炎杆菌可分75亚型，引起肺炎的以1-6型为主，存在于人体上呼吸道、肠道，当机体抵抗力下降时，便经呼吸道进入肺内从而引起大叶或者小叶融合性实变，以上叶较为居多。能很快适应宿主环境且长期生存，在肺泡内生长繁殖时，引起组织坏死、液化、形成单个或多发性的脓肿。病变累及胸膜和心包时，可引起渗出性或脓性积液。病灶纤维组织增生活跃，极易于机化；纤维素性胸腔积液可早期就出现粘连。对各种抗生素易产生耐药性。患者多见于中老年，凡导致机体免疫功能受损情况都可成为引起感染的、诱因。如激素、免疫抑制药，及抗代谢药物使用造成全身免疫功能紊乱和各种严重疾病；某些侵入性检查和创伤性治疗及手术、使用污染的呼吸器、雾化器等均有导致感染发病的可能。院内工作人员经手部传播、病人、慢性病菌携带者均是病菌的来源[1]。
肺炎克雷白杆菌的感染，在院内感染败血症中，克雷伯杆菌以及绿脓杆菌和沙雷氏菌等都为重要病原菌，且病死率较高。近年来，由于第三代头孢菌素、β-内酰胺类及碳青霉烯等广谱抗生素广泛应用，肺炎克雷伯菌已成为产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的代表菌种，产生的选择性压力和耐药性日益突出。认识和了解产肺炎克雷伯菌产ESBLs细菌感染的危险因素、临床流行状况及产酶株的耐药情况，有利于防止和减少细菌耐药性的发生，更好地指导临床合理用药。笔者研究分析了我院2013年1-12月临床分离的289株肺炎克雷伯菌的药敏结果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院2013年1-12月临床采集标本检验结果，抽取肺炎克雷伯菌株298株。菌株均为我院临床标本中分离并按全国统一操作规程。标本主要包括血液、尿液、痰。
1.2 仪器及试剂 VITEK-2型全自动微生物分析仪、法国Bio-Merieux公司产AST-GN 09药敏卡、ID-GN鉴定卡、日本产VITEK比浊计（V 1210）日本生产。
1.3 菌种鉴定及药敏所有实验菌株分离纯化后按VITEK-2使用要求配制成菌悬液和稀释液，分别填充到ID-GN和AST-GN 09卡中，用VITEK-2仪器自动完成细菌鉴定、药敏实验。
1.4 质控菌株由卫生部临床检验中心提供的标准菌株大肠埃希菌（ATCC 25922）、铜绿假单胞菌（ATCC 27853），药敏质控结果符合NCCLS的药敏质控要求。
1.5 超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）检测按照NCCLS 2000年版推荐纸片扩散表型确证法进行检测。用肺炎克雷伯菌ATCC 700603为阳性对照，肺炎克雷伯菌ATCC 2592为阴性对照[2]。
1.6 分析方法 细菌耐药性分析用WHONET 5软件进行分析，耐药率显著性差异用SPSS17.0统计软件分析。多因素分析采用Logistic回归，产ESBLs细菌与非产ESBLs细菌两组耐药率比较应用χ2检验。
1.7 多因素分析 将281例肺炎克雷伯菌分为产ESBLs组及非产ESBLs组。影响产ESBLs细菌感染的因素为：①第三、四代头孢菌素的使用。②医院感染。③基础疾病。④治疗性操作（PICC、气管插管、腹穿、腰穿和呼吸机等）。⑤应用免疫抑制剂。⑥住院时间长。
2 结果
2.1 289株肺炎克雷伯菌的临床分布 289株肺炎克雷伯菌按标本分为：血（43株）、痰（239株）和尿（37株）；主要分布于儿科病区。
2.2 2013年度第一季度检出肺炎克雷伯菌属位居第二位，第二、三、四季度均居第一位。年度构成比41%，对亚胺培南/西司他丁（泰能）和美罗培南100.0%的敏感，对左氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星98.6%的敏感，对哌拉西林/他唑巴坦91.5%的敏感，对庆大霉素84.5%的敏感，对氨曲南76.1%的敏感，对头孢吡肟（马斯平）74.6%的敏感，其它敏感率均较低，需临床医师高度关注的是头孢哌酮/舒巴坦（舒普森）的敏感率只有50.7%，下降较快，临床应用时一定严格把握用药指征，合理使用以延缓耐药菌的产生。
2.3 ESBLs阳性菌株除对亚胺培南、美洛培南敏感外，对其他抗生素耐药性明显高于ESBLs阴性菌株。单因素方差分析出应用三代头孢菌素（P<0.005）、气管插管或CPAP（P<0.005）、入住ICU（P<0.001）、机械通气（P<0.001）、长期预防性应用抗生素（P<0.05）。六个高危因素与肺炎克雷伯菌产生ESBLs显著相关。
3 讨论
抗生素的应用对感染性疾病的治疗起到了极大作用，但随着抗生素的广泛使用及不合理使用，细菌对抗菌药物产生了耐药性，乃至多重耐药。抗生素的合理使用对遏制细菌耐药有至关重要的作用。
2013年度肺炎克雷伯菌，在我院年度菌群检出中位居第一，克雷伯菌属细菌是重要的条件致病菌和医源性感染菌之一，感染多发生于住院的衰弱患者。病原体往往从上呼吸道吸入，或通过污染的人工呼吸器、雾化器或各种导管侵入人体，医务人员的双手在交叉感染中亦起重要作用。增加易感性的因素有：①各种降低免疫功能的慢性病，如慢性支气管炎、肝硬变、糖尿病和恶性肿瘤等。②肾上腺皮质激素和其他免疫抑制剂的应用。③广谱抗生素的使用致正常菌群变化。④各种器械操作和创伤性诊疗技术（如各种导管、气管切开等，为细菌入侵创造了条件）。
产β-内酰胺酶，是肺炎克雷伯菌耐药的主要机制，有质粒介导的超光谱β-内酰胺酶（ESBLs）致使细菌对新一代的β-内酰胺类抗生素耐药，由于临床上广泛使用头孢菌素类抗生素，导致β-内酰胺酶突变体出现[3]。给临床抗感染治疗带来众多问题。我院肺炎克雷伯菌（ESBLs）痰标本检出率最高，说明以呼吸道感染为主。院内感染居多，为防止肺炎克雷伯菌（ESBLs）菌的广泛传播，注意加强医院环境、器械的消毒隔离，合理使用抗菌药物，尤其是3代头孢菌素，及时对病原菌做药敏检测，根据药敏选择抗菌药物。
参考文献
[1] 陈鉴初，张卫星.呼吸机相关性肺炎病原学及其耐药的研究进展[J].医学综述，2010，16（2）：235-238.
[2] 万珊，费樱，杨焕婕，刘宝.1051株临床肺炎克雷伯菌药敏分析[A].中国医院协会第十八届全国医院感染管理学术年会论文资料汇编[C].2011年.
[3] 王若伦，张宿荣，叶晓光.环丙沙星诱导耐药肺炎克雷伯菌对其他抗菌药物耐药性的研究[A].共铸医药学术新文明2012年广东省药师周大会论文集[C].2012年.
【关键词】 肺炎克雷伯菌；抗生素；耐药性；超光谱β-内酰胺酶
肺炎克雷伯杆菌为革兰染色阴性，有荚膜，根据荚膜抗原成分的不同，肺炎杆菌可分75亚型，引起肺炎的以1-6型为主，存在于人体上呼吸道、肠道，当机体抵抗力下降时，便经呼吸道进入肺内从而引起大叶或者小叶融合性实变，以上叶较为居多。能很快适应宿主环境且长期生存，在肺泡内生长繁殖时，引起组织坏死、液化、形成单个或多发性的脓肿。病变累及胸膜和心包时，可引起渗出性或脓性积液。病灶纤维组织增生活跃，极易于机化；纤维素性胸腔积液可早期就出现粘连。对各种抗生素易产生耐药性。患者多见于中老年，凡导致机体免疫功能受损情况都可成为引起感染的、诱因。如激素、免疫抑制药，及抗代谢药物使用造成全身免疫功能紊乱和各种严重疾病；某些侵入性检查和创伤性治疗及手术、使用污染的呼吸器、雾化器等均有导致感染发病的可能。院内工作人员经手部传播、病人、慢性病菌携带者均是病菌的来源[1]。
肺炎克雷白杆菌的感染，在院内感染败血症中，克雷伯杆菌以及绿脓杆菌和沙雷氏菌等都为重要病原菌，且病死率较高。近年来，由于第三代头孢菌素、β-内酰胺类及碳青霉烯等广谱抗生素广泛应用，肺炎克雷伯菌已成为产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的代表菌种，产生的选择性压力和耐药性日益突出。认识和了解产肺炎克雷伯菌产ESBLs细菌感染的危险因素、临床流行状况及产酶株的耐药情况，有利于防止和减少细菌耐药性的发生，更好地指导临床合理用药。笔者研究分析了我院2013年1-12月临床分离的289株肺炎克雷伯菌的药敏结果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院2013年1-12月临床采集标本检验结果，抽取肺炎克雷伯菌株298株。菌株均为我院临床标本中分离并按全国统一操作规程。标本主要包括血液、尿液、痰。
1.2 仪器及试剂 VITEK-2型全自动微生物分析仪、法国Bio-Merieux公司产AST-GN 09药敏卡、ID-GN鉴定卡、日本产VITEK比浊计（V 1210）日本生产。
1.3 菌种鉴定及药敏所有实验菌株分离纯化后按VITEK-2使用要求配制成菌悬液和稀释液，分别填充到ID-GN和AST-GN 09卡中，用VITEK-2仪器自动完成细菌鉴定、药敏实验。
1.4 质控菌株由卫生部临床检验中心提供的标准菌株大肠埃希菌（ATCC 25922）、铜绿假单胞菌（ATCC 27853），药敏质控结果符合NCCLS的药敏质控要求。
1.5 超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）检测按照NCCLS 2000年版推荐纸片扩散表型确证法进行检测。用肺炎克雷伯菌ATCC 700603为阳性对照，肺炎克雷伯菌ATCC 2592为阴性对照[2]。
1.6 分析方法 细菌耐药性分析用WHONET 5软件进行分析，耐药率显著性差异用SPSS17.0统计软件分析。多因素分析采用Logistic回归，产ESBLs细菌与非产ESBLs细菌两组耐药率比较应用χ2检验。
1.7 多因素分析 将281例肺炎克雷伯菌分为产ESBLs组及非产ESBLs组。影响产ESBLs细菌感染的因素为：①第三、四代头孢菌素的使用。②医院感染。③基础疾病。④治疗性操作（PICC、气管插管、腹穿、腰穿和呼吸机等）。⑤应用免疫抑制剂。⑥住院时间长。
2 结果
2.1 289株肺炎克雷伯菌的临床分布 289株肺炎克雷伯菌按标本分为：血（43株）、痰（239株）和尿（37株）；主要分布于儿科病区。
2.2 2013年度第一季度检出肺炎克雷伯菌属位居第二位，第二、三、四季度均居第一位。年度构成比41%，对亚胺培南/西司他丁（泰能）和美罗培南100.0%的敏感，对左氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星98.6%的敏感，对哌拉西林/他唑巴坦91.5%的敏感，对庆大霉素84.5%的敏感，对氨曲南76.1%的敏感，对头孢吡肟（马斯平）74.6%的敏感，其它敏感率均较低，需临床医师高度关注的是头孢哌酮/舒巴坦（舒普森）的敏感率只有50.7%，下降较快，临床应用时一定严格把握用药指征，合理使用以延缓耐药菌的产生。
2.3 ESBLs阳性菌株除对亚胺培南、美洛培南敏感外，对其他抗生素耐药性明显高于ESBLs阴性菌株。单因素方差分析出应用三代头孢菌素（P<0.005）、气管插管或CPAP（P<0.005）、入住ICU（P<0.001）、机械通气（P<0.001）、长期预防性应用抗生素（P<0.05）。六个高危因素与肺炎克雷伯菌产生ESBLs显著相关。
3 讨论
抗生素的应用对感染性疾病的治疗起到了极大作用，但随着抗生素的广泛使用及不合理使用，细菌对抗菌药物产生了耐药性，乃至多重耐药。抗生素的合理使用对遏制细菌耐药有至关重要的作用。
2013年度肺炎克雷伯菌，在我院年度菌群检出中位居第一，克雷伯菌属细菌是重要的条件致病菌和医源性感染菌之一，感染多发生于住院的衰弱患者。病原体往往从上呼吸道吸入，或通过污染的人工呼吸器、雾化器或各种导管侵入人体，医务人员的双手在交叉感染中亦起重要作用。增加易感性的因素有：①各种降低免疫功能的慢性病，如慢性支气管炎、肝硬变、糖尿病和恶性肿瘤等。②肾上腺皮质激素和其他免疫抑制剂的应用。③广谱抗生素的使用致正常菌群变化。④各种器械操作和创伤性诊疗技术（如各种导管、气管切开等，为细菌入侵创造了条件）。
产β-内酰胺酶，是肺炎克雷伯菌耐药的主要机制，有质粒介导的超光谱β-内酰胺酶（ESBLs）致使细菌对新一代的β-内酰胺类抗生素耐药，由于临床上广泛使用头孢菌素类抗生素，导致β-内酰胺酶突变体出现[3]。给临床抗感染治疗带来众多问题。我院肺炎克雷伯菌（ESBLs）痰标本检出率最高，说明以呼吸道感染为主。院内感染居多，为防止肺炎克雷伯菌（ESBLs）菌的广泛传播，注意加强医院环境、器械的消毒隔离，合理使用抗菌药物，尤其是3代头孢菌素，及时对病原菌做药敏检测，根据药敏选择抗菌药物。
参考文献
[1] 陈鉴初，张卫星.呼吸机相关性肺炎病原学及其耐药的研究进展[J].医学综述，2010，16（2）：235-238.
[2] 万珊，费樱，杨焕婕，刘宝.1051株临床肺炎克雷伯菌药敏分析[A].中国医院协会第十八届全国医院感染管理学术年会论文资料汇编[C].2011年.
[3] 王若伦，张宿荣，叶晓光.环丙沙星诱导耐药肺炎克雷伯菌对其他抗菌药物耐药性的研究[A].共铸医药学术新文明2012年广东省药师周大会论文集[C].2012年.