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【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0380-02
2008年汶川大地震让人们认识到了挤压综合征的巨大危害。挤压伤指身体的四肢或其他部位受到重物压迫，造成受累身体部位的肌肉肿胀和神经学疾病。常见于自然灾害（如地震）或任何其它情况（如工业意外，战争、车祸等）造成的重物残体坠落造成的人体的损伤。部分受伤患者由于长时间受到重物的挤压，而导致出现挤压综合征。在医疗急救过程中若认识不足或处理不当会导致严重的后果，如使患者终生残疾或死亡。据不完全统计，汶川大地震后，3000余例危重症伤员中，发生过挤压综合症的患者约占15%，死亡率约占20%[1]。挤压综合征是地震发生后间接死亡的主要原因，被称为“第二杀手”。
挤压伤是导致挤压综合征的主要原因。临床上一般将在急性肾衰竭出现前的外伤性肌肉组织缺血坏死诊断为挤压伤；急性肾衰竭出现后诊断为挤压综合征，因此二者可认为是同一疾病的两个发展阶段。临床表现包括：低血容量休克、急性肾衰竭（ARF）、电解质紊乱、脓毒血症、急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血、心力衰竭、心律失常等[2]。挤压综合征的严重程度与患者受压迫时间长短、受压部位和范围、挤压物体的重量有关。
1 挤压综合征的临床表现
1.1局部症状
患者肢体呈渐进性肿胀，压痛明显，严重者皮肤张力增加，在受压皮肤周围皮肤出现红斑、水泡、淤斑，远端皮肤灰白、发凉，受伤肢体运动失灵，早期脉搏多可触及，以后将逐渐减弱至消失。
1.2全身症状
患者可能出现头晕，面色苍白、四肢厥冷，心悸气急，胸闷腹胀等症状。挤压综合征主要特征表现分述如下：①休克：严重的挤压伤患者因大面积的组织破坏，血容量过多丢失，可产生休克，且不断加重。②肌红蛋白尿：患者在伤肢解除压力后，24小时内出现深褐色或红棕色肌红蛋白尿，这是诊断挤压综合征的一个重要条件。③高血钾症：由于肌肉坏死，细胞内大量的钾离子进入循环系统，加之肾功能衰竭排钾困难，患者将出现高血钾症。④酸中毒及氮质血症：肌肉缺血性坏死后，大量的酸性物质释放出来，使体液的pH值降低，导致代谢性酸中毒。严重创伤后组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物潴留于体内，非蛋白氮迅速升高，产生中毒症状，如可出现纳差、恶心、呕吐、烦燥，有的患者还会出现意识不清甚至昏迷。⑤急性肾功能衰竭：是挤压综合征最严重的并发症，导致其发病的因素很多。患者长时间受重物挤压，造成有效血容量不足，从而引起肾缺血；肌肉缺血性坏死后，血中肌红蛋白升高，机体此时又处于代谢性酸中毒状态，大量无法重吸收的肌红蛋白，形成胶冻状使得肾小管阻塞、变性、坏死 [3]；肌红蛋白及其在酸性环境下分解产物高铁血红素可通过诱导自由基形成管型，产生脂质氧化损伤；全身过度炎症反应，亦可引起肾小管上皮细胞发生凋亡，引发急性肾衰。⑥由于创伤、休克及继发严重感染等原因引起的多系统器官功能衰竭和弥散性血管内凝血（DIC）[4]。
2挤压综合征的药物治疗
2.1抗休克治疗
长时间受压的肢体在解除压力后，血管扩张，通透性增加，毒素吸收入血，有效循環血量减少，血压下降。此时应尽快输液以补充血容量，稀释毒素，预防休克的发生。一般先给平衡盐液或生理盐水，后给予低分子右旋糖酐等胶体液，必要时输入血浆和新鲜血液，晶体液与胶体液的比例为1∶1或者1：1.5。抗休克治疗一般遵循“三先三后”和“两早”的原则，即先输氯化钠溶液后输葡萄糖溶液，先输晶体后输胶体，先快后慢，早给碱性药，早给利尿药[5]。方法如下，给予低渗盐水（如0.9%氯化钠+5%葡萄糖），其中每2～3L低渗盐水中加50 mmol/L碳酸氢钠，维持尿PH值>6.5。若每小时尿量超过20ml，每升输注液中给予20%甘露醇50ml。估计体重，按1～2g/kg，使用应超过4 h，每天不超过200g。尿颜色转为正常时减少补液[6]。
2.2碱化尿液：
为维持尿pH>6.5，预防肌红蛋白和尿酸在肾脏中沉积而导致肾衰竭的出现，同时纠正酸中毒与高血钾，在最初的血容量扩充阶段给予碱化尿液。
2.3高钾血症的治疗
由于钙与钾有对抗作用，可有效保护心肌，对于出现高钾血症的患者，可首先给予10%葡萄糖酸钙（或氯化钙）10ml缓慢静推，以拮抗钾对心肌的抑制作用；其次给予5%碳酸氢钠250ml和葡萄糖胰岛素溶液500～1000ml静滴，促进血钾转移到细胞内，还需给予普通胰岛素，促进糖原合成，使钾离子向细胞内流动。这时应注意避免出现低钙和低血糖。有尿的患者可用利尿剂排钾；无尿患者出现高钾血症，则需要透析治疗[7]。
2.4防治感染：
对于挤压伤患者极易发生感染。初始应经验性地及早选用足够量的、广谱的抗生素进行抗感染治疗。创面、血液的细菌学检查和药敏试验结果回报后再进行调整。可选用如第二代或第三代头孢菌素，各种青霉素制剂、大环内酯类、氟喹诺酮类药物等。避免使用肾毒性药物。
2.5营养支持治疗
营养支持治疗可预防蛋白质分解。对于能够进食的患者可给予一些易消化的食物，而不能进食的患者，则需通过静脉或胃管来补充足够的热量，如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、多不饱和脂肪酸、必要电解质、维生素等增强免疫功能，防治肠道并发症的发生。需特别注意的是长期禁食患者应补充维生素K，防治凝血功能障碍。
参考文献：
[1] 赵明钢，张扬德等. 5.12汶川大地震重症伤员特征与分阶段救治[J].中国现代医学杂志，2008，18（16）：2287-2290.
[2] 张 利，陈香美. 挤压综合征的诊治[J]. 军医进修学院学报2008， 29（6） ： .452-453
[3] 张俊，阎路敏等.挤压伤与挤压综合征.中国输血杂志，2008，21（8）：640-642.
[4] 谢院生，地震挤压伤导致急性肾衰竭的救治.武警医学，2008，10（19）：869-872.
[5] 张斌，刘凤奎.挤压综合征的早期识别和处理原则. 中国全科医学， 2008，11（9A）： 1567-1568
[6] 徐卫东，张春才，李 明. 地震灾害伤员的挤压伤早期处理. 中国矫形外科杂志，2008，16（20）： 1532-1535
[7] 姚 丽 王力宁. 挤压综合征所致肾功能衰竭的救治. 辽宁医学杂志，2008，22（4）： 174-176
2008年汶川大地震让人们认识到了挤压综合征的巨大危害。挤压伤指身体的四肢或其他部位受到重物压迫，造成受累身体部位的肌肉肿胀和神经学疾病。常见于自然灾害（如地震）或任何其它情况（如工业意外，战争、车祸等）造成的重物残体坠落造成的人体的损伤。部分受伤患者由于长时间受到重物的挤压，而导致出现挤压综合征。在医疗急救过程中若认识不足或处理不当会导致严重的后果，如使患者终生残疾或死亡。据不完全统计，汶川大地震后，3000余例危重症伤员中，发生过挤压综合症的患者约占15%，死亡率约占20%[1]。挤压综合征是地震发生后间接死亡的主要原因，被称为“第二杀手”。
挤压伤是导致挤压综合征的主要原因。临床上一般将在急性肾衰竭出现前的外伤性肌肉组织缺血坏死诊断为挤压伤；急性肾衰竭出现后诊断为挤压综合征，因此二者可认为是同一疾病的两个发展阶段。临床表现包括：低血容量休克、急性肾衰竭（ARF）、电解质紊乱、脓毒血症、急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血、心力衰竭、心律失常等[2]。挤压综合征的严重程度与患者受压迫时间长短、受压部位和范围、挤压物体的重量有关。
1 挤压综合征的临床表现
1.1局部症状
患者肢体呈渐进性肿胀，压痛明显，严重者皮肤张力增加，在受压皮肤周围皮肤出现红斑、水泡、淤斑，远端皮肤灰白、发凉，受伤肢体运动失灵，早期脉搏多可触及，以后将逐渐减弱至消失。
1.2全身症状
患者可能出现头晕，面色苍白、四肢厥冷，心悸气急，胸闷腹胀等症状。挤压综合征主要特征表现分述如下：①休克：严重的挤压伤患者因大面积的组织破坏，血容量过多丢失，可产生休克，且不断加重。②肌红蛋白尿：患者在伤肢解除压力后，24小时内出现深褐色或红棕色肌红蛋白尿，这是诊断挤压综合征的一个重要条件。③高血钾症：由于肌肉坏死，细胞内大量的钾离子进入循环系统，加之肾功能衰竭排钾困难，患者将出现高血钾症。④酸中毒及氮质血症：肌肉缺血性坏死后，大量的酸性物质释放出来，使体液的pH值降低，导致代谢性酸中毒。严重创伤后组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物潴留于体内，非蛋白氮迅速升高，产生中毒症状，如可出现纳差、恶心、呕吐、烦燥，有的患者还会出现意识不清甚至昏迷。⑤急性肾功能衰竭：是挤压综合征最严重的并发症，导致其发病的因素很多。患者长时间受重物挤压，造成有效血容量不足，从而引起肾缺血；肌肉缺血性坏死后，血中肌红蛋白升高，机体此时又处于代谢性酸中毒状态，大量无法重吸收的肌红蛋白，形成胶冻状使得肾小管阻塞、变性、坏死 [3]；肌红蛋白及其在酸性环境下分解产物高铁血红素可通过诱导自由基形成管型，产生脂质氧化损伤；全身过度炎症反应，亦可引起肾小管上皮细胞发生凋亡，引发急性肾衰。⑥由于创伤、休克及继发严重感染等原因引起的多系统器官功能衰竭和弥散性血管内凝血（DIC）[4]。
2挤压综合征的药物治疗
2.1抗休克治疗
长时间受压的肢体在解除压力后，血管扩张，通透性增加，毒素吸收入血，有效循環血量减少，血压下降。此时应尽快输液以补充血容量，稀释毒素，预防休克的发生。一般先给平衡盐液或生理盐水，后给予低分子右旋糖酐等胶体液，必要时输入血浆和新鲜血液，晶体液与胶体液的比例为1∶1或者1：1.5。抗休克治疗一般遵循“三先三后”和“两早”的原则，即先输氯化钠溶液后输葡萄糖溶液，先输晶体后输胶体，先快后慢，早给碱性药，早给利尿药[5]。方法如下，给予低渗盐水（如0.9%氯化钠+5%葡萄糖），其中每2～3L低渗盐水中加50 mmol/L碳酸氢钠，维持尿PH值>6.5。若每小时尿量超过20ml，每升输注液中给予20%甘露醇50ml。估计体重，按1～2g/kg，使用应超过4 h，每天不超过200g。尿颜色转为正常时减少补液[6]。
2.2碱化尿液：
为维持尿pH>6.5，预防肌红蛋白和尿酸在肾脏中沉积而导致肾衰竭的出现，同时纠正酸中毒与高血钾，在最初的血容量扩充阶段给予碱化尿液。
2.3高钾血症的治疗
由于钙与钾有对抗作用，可有效保护心肌，对于出现高钾血症的患者，可首先给予10%葡萄糖酸钙（或氯化钙）10ml缓慢静推，以拮抗钾对心肌的抑制作用；其次给予5%碳酸氢钠250ml和葡萄糖胰岛素溶液500～1000ml静滴，促进血钾转移到细胞内，还需给予普通胰岛素，促进糖原合成，使钾离子向细胞内流动。这时应注意避免出现低钙和低血糖。有尿的患者可用利尿剂排钾；无尿患者出现高钾血症，则需要透析治疗[7]。
2.4防治感染：
对于挤压伤患者极易发生感染。初始应经验性地及早选用足够量的、广谱的抗生素进行抗感染治疗。创面、血液的细菌学检查和药敏试验结果回报后再进行调整。可选用如第二代或第三代头孢菌素，各种青霉素制剂、大环内酯类、氟喹诺酮类药物等。避免使用肾毒性药物。
2.5营养支持治疗
营养支持治疗可预防蛋白质分解。对于能够进食的患者可给予一些易消化的食物，而不能进食的患者，则需通过静脉或胃管来补充足够的热量，如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、多不饱和脂肪酸、必要电解质、维生素等增强免疫功能，防治肠道并发症的发生。需特别注意的是长期禁食患者应补充维生素K，防治凝血功能障碍。
参考文献：
[1] 赵明钢，张扬德等. 5.12汶川大地震重症伤员特征与分阶段救治[J].中国现代医学杂志，2008，18（16）：2287-2290.
[2] 张 利，陈香美. 挤压综合征的诊治[J]. 军医进修学院学报2008， 29（6） ： .452-453
[3] 张俊，阎路敏等.挤压伤与挤压综合征.中国输血杂志，2008，21（8）：640-642.
[4] 谢院生，地震挤压伤导致急性肾衰竭的救治.武警医学，2008，10（19）：869-872.
[5] 张斌，刘凤奎.挤压综合征的早期识别和处理原则. 中国全科医学， 2008，11（9A）： 1567-1568
[6] 徐卫东，张春才，李 明. 地震灾害伤员的挤压伤早期处理. 中国矫形外科杂志，2008，16（20）： 1532-1535
[7] 姚 丽 王力宁. 挤压综合征所致肾功能衰竭的救治. 辽宁医学杂志，2008，22（4）： 174-176