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“没有必要去问为什么，时间也不应该花在抱怨上。”从事输液器经销业务的张未，听闻同行对医疗器械行业变化的抱怨后说，“这就是个趋势，应该想的是怎么应对，去解决。”
张未所说的趋势，是包括输液器在内的医疗器械，经监管之手，其流通环节正在逐步整合。医疗器械经由生产企业、经销商，流通到医院或零售药店，最终到达患者手中。近一年以来，中小型经销商的利润空间明显被挤压，大型流通企业则视此为行业变革带来的商业机会，不断并购各地经销商，并成立新公司抢占地盘。
大企业为主导，将是医疗器械流通领域的必然趋势。
造成这一行业变化的驱动因素有很多。一位大型流通企业的器械板块负责人对《财经》记者说，监管部门尝试推进一些器械的信息可追溯，从生产到终端希望全流程可查，这导致器械生产企业对经销商的软、硬件要求越来越高;医院在挑选器械的配送商时，常常对企业规模、实力提出要求，中小企业无门可入;销售费用的规范性愈加受重视，大企业的合规做得更好。
国家药监局《2018年度药品监管统计年报》显示，截至2018年11月底，全国医疗器械生产企业1.7万家，但二、三类医疗器械经营企业达到51.1万家。
体温计、血压计、医用纱布、一次性输液器、骨科植入钢钉等，是这50多万家器械经营企业常见的产品。在调整期中，大型流通企业加速跑马圈地。留给中小型经销商的选择是，要么靠向生产企业，要么投靠大型流通企业。
当然，更多的从业者还抱着观望的态度，随着形势的变化，内心各有各的考量和盘算，有抱怨，有不解，有接受，也有新的机会。
医疗器械商业公司，有的规模非常小，很多公司只为一家医院供货，甚至只经营一种设备，公司多且分散。这样一个商业化竞争的行业，正经历着明显的结构调整。“说变革这样的词有点太大了，现在是正在经历变化的过程。”一位耗材中小型经销商对《财经》记者概括。
医疗器械经由生产企业、经销商，流通配送分销到医院或零售药店，最终到达患者手中。业内公认的是，器械流通这一领域，国企和大型民营企业正在提升市场占有率，逐渐成为行业主导，不仅负责分销、物流等传统业务，还建立起数据处理的智能化服务平台。这些多元化服务的提供者，即被上下游合作方统称为器械流通平台，如华润、国药、九州通等。
器械生产企业以及合作的经销商们意识到，产品若想进入医院，已经很难绕开这些大型的流通平台了。
掣肘因素之一，在于医院及卫生主管单位做出的选择。例如，陕西中医药大学第二附属医院的耗材配送企业招标在今年4月发布，要求投标人注册资金不低于1000万元，与5家以上三级医院合作过;若投标高值耗材配送，企业年销售额须在2000万元以上，门槛非常高。
这不是孤例，此前河南省郑州市、江苏省泰州市、山东省淄博市等多地卫健委或医院，都对流通企业的年销售额、仓储面积、注册资金等提出高要求。
原本经销商想把耗材直接卖给医院，但正是由于医院对流通配送企业的高要求，导致这些中小经销商被远远地拒之门外，大企业得以入围。
医院的精挑细选，导致国企及大企业的流通平台具有天然优势。在商业环境下，一方的优势一旦形成，与各方的博弈中就必然有落下风者。
大企业为主导，将是医疗器械流通领域的必然趋势。图/IC
一位国产植入类耗材从业者对《财经》记者提起，产品若想在更多的公立医院里铺开，这类大型流通平台不仅绕不过去，而且矛盾点还在于，每个流通平台各有其覆盖的优势医院，不可能覆盖全部——企业筛选出想进入的医院，有的要通过这个平台，有的要通过那个平台，不能够只投靠一家然后一劳永逸，还唯恐有得罪另一方之嫌。
从收费情况看，据《财经》记者了解，大型流通平台的收费多集中在3%-10%的区间，往往由生产或经销商这一方来支付。具体的差别，则在于流通平台是否提供了垫款的服务。
公立医院占据着绝对的市场份额优势，这导致其成为强势的采购方，回款慢早已饱受诟病。不同地区医院的回款速度不一祥，最快的三個月回款，慢的甚至要一年才能回款。一位医疗设备经销人士告诉《财经》记者，这对于现金不充裕的经销商来说，资金周转恐有困难。
上述从业者说，如果大型流通平台参与其中帮助垫款，在平台与医院的合同签订后，平台就可以把全款付给经销商或生产企业。比如平台方帮助垫款六个月，则按照此前与经销商的约定，支付平台费加财务费用;如果医院在回款账期六个月后仍拖延，那么每增加一个月，平台也按此前约定，增加相应的收费。
整合是大势所趋。与其他国家相比，中国的医疗器械批发企业数量偏高，例如美国的医药商业，基本被麦克森、康德乐和美源伯根这三个企业掌控。
医疗器械流通领域目前尚无规模座次的权威排行榜，不过根据部分企业公布的器械收入，行业情况可窥知一二。《财经》记者根据公开资料查阅到，前几家分别是国药控股（1099.HK），2018年医疗器械部分收入494.74亿元;瑞康医药（002589.SZ），2018年医疗器械板块配送业务营收128.76亿元;九州通（600998.SH）医疗器械与计生用品板块，2018年的销售收入112.21亿元。
大型器械流通企业已然开启了跑马圈地。一位大型流通企业从业者说，器械的品类太多，规则又细又杂，一家企业要想覆盖很多，是比较困难的;何况器械在销售完成后，仍需要售后服务，诸如培训使用方法、更换零部件维修等，如果没有专业化的团队提供服务，很难做得好。既然每家企业从事的品种都比较有限，那么对大型流通企业来说，向各地企业发起并购，显然是一条捷径。 器械流通行业普遍认为的龙头，国药控股，是央企国药集团的杨心企业之一。2018年7月，国药控股从国药集团收购中国科学器材有限公司60%股权，这家中国最大的医疗器械分销公司，至此归于国药控股麾下。受益于这起并购及自身业务增长，国药控股2018年医疗器械部分的收入较去年同期增长29.99%。
从山东起家的瑞康医药，则正把销售网络扩展到全国。2018年瑞康医药年报上重大股权投资32项，其中31个涉及器械业务;此外，还有若干个对当年业绩影响较小的新设、收购而来的子公司。
九州通的业务版图中，将医疗器械与计生用品归为一个板块，2018年该板块的销售收入较上年同期增长60.85%。九州通医疗器械集团有限公司在2018年收购或新设成立了在沈阳、青海、河南、安徽、广西、天津等16家子公司，扩大市场覆盖范围。
此外，上海医药（601607.SH）在2018年以5.76亿美元收购康德乐马来西亚100%股权，通过这家公司间接拥有其在香港、中国境内设立的全部中国业务。华润医药（3320.HK）在2018年报中提出，加速发展医疗器械分销业务，但并未公布器械领域的营收情况。2018年6月，A股器械企业塞力斯披露与华润的一则合作消息，其中提到，截至2017年底，华润医药商业集团器械公司完成销售63.8亿元。
九州通董秘林新扬告诉《财经》记者，从市场容量看，从业者比较看好器械整合的前景，这是由于国外的器械与药品市场规模相仿，而中国器械市场与药品相比，大概只到后者的30%。加之，器械的品种太多，很多仍是以医院为主体进行招标采购，整体上非常分散，因而存在着商业整合的机会。
药品的今天就是医疗器械的明天，原因在于两者有很多相似的问题，而药品的监管早于器械，更有借鉴意义。为简化药品流通环节、减少层层盘剥而推行的“两票制”，就是一个明显的例子。
2018年药品购销“两票制”方案在全国逐步落地，引发行业震动。按监管机构要求，药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票，以此挤压流通环节。利润缩减，导致有的药品经销个体商户因难以周转资金而退出;但从国家药监局的统计来看，2018年药品经营许可证持证企业数量，以及批发企业数量，较上年同期并无减少，反而略有增加。
相比之下，器械流通环节的调整节奏则更为缓和，国家卫健委、财政部等发通知提到2018年逐步推行高值医用耗材购销“两票制”。心脏起搏器、冠状动脉支架、人工瓣膜，以及骨科植入类的人工关节等，均属此列。各地进度不一，比较明确的如陕西省去年11月推行耗材“两票制”，12月福建省高值耗材执行“两票制”，也有多省尚未通知。
一位大型影像设备厂商人士也印证TJ：述情况，他告诉《财经》记者，器械流通环节的调整对小型的器械、耗材会有影响，这些产品的流通环节多而复杂，类似药品;大型器械则影响不大。
在耗材流通领域的“两票制”趋势下，一位经销商告诉《财经》记者，产品从生产企业给流通企业算一票，流通企业给医院算一票。实际情况中，生产企业往往通过经销商，将产品传递到流通企业，解决方案是生产企业开给流通企业的发票中包含经销商的利润。经销商获取自己的利润则以其他方式，例如，生产企业开一家销售公司，经销商从这家公司里把利润流出。
部分耗材经销商已经隐隐感受到压力。上述经销商对《财经》记者分析，行业整合的目的在于国家要提高耗材配送过程的质量。
“利润肯定是会影响的，现在已经体现出来了。”张未告诉《财经》记者，因为中间环节的压缩，现在大家都在想各种办法，以保留利润，甚至已经不求增长，能够持平就很好了。
尽管如此，耗材经销商们也并未停止经营、退出市场。张未说，正在运转的一个企业，哪怕规模不大，但也会具备一定的资金实力，当遇到政策性调整的时候，企业不会坐以待毙，而是寻求更多的合作方式活下去。实际上经销商的身份是可以转换的，或者和生产企业合作，如双方合资成立公司，对外则可以以生产企业的身份与下游去谈;或者与大型流通平台合作。
这也许不能算挣扎，而是摸索。在这一过程中，规模较小的物流商、经销商，要么寻求大企业合作，要么被收购兼并，集中度提高的趋势明显。
至于寻求哪座“靠山”，不同经销商的解题思路不一样。以2017年统计结果看，中国已经有各类医疗卫生机构数量为98.66万家，其中医院数量为31056家，基层医疗卫生机构则是医院数量的30多倍，面对这样一个庞大的市场，以及各地的耗材流通政策，经销商多采取的是一事一议的方式。
也正因器械市场的复杂性，虽然器械流通愈加集中于大企业之手，但这些企业想要取得强势的市场支配地位，从根本上改写行业格局，仍需要不断地收购、合作以及利益博弈。
生产企业、经销商、流通企业和医院，这四者的关系有时相互制约，有时也需相互配合。
《財经》记者多方了解到，如果生产企业手握独家品种，则掌握优势地位，因为整个市场的定价权在其手中，仅需要流通平台提供配送等服务。如果某家经销商与很多生产企业合作，同时又掌握医院资源，那么经销商就会相对强势。
当企业的产品仅仅是竞争品种，有竞品、可替代，需要流通企业去推广这时大型流通企业就占有优势地位，并会获得比较好的收益。如果医院很强势，可能指定经销商经由特定的流通平台将产品送进医院，不同的医院、地区，习惯于使用的方式不尽相同。
从保证耗材质量安全的角度看，上述从业者分析，耗材从生产企业到消费者手中的整个流程，国家是要追溯的，在“两票制”下，如果全国打通，国家税务机关基本上可以掌握同一个注册证、同一款产品在各个环节中的具体金额，如果要控制流通环节的加价，就有了抓手。
业内普遍认同，“控费”是器械流通领域今后的主题。国企、民营大型企业为主的流通格局，与众多中小型企业分割的格局相比，显然前者更有利于监管。
对于患者来说，这场流通领域的整合目前对终端价格几无影响。由于器械的品类太多，各地采购方式不一，即便大型流通企业从业者，在被问及终端的价格是否因整合而变化时，也显出茫然。“你没法说有什么变化。总体上应该说，医疗器械产品的价格还是比较稳定的。”
那么患者能否使用到始终如一的产品？答案是不一定。张未分析，医院用量较小的耗材，如果经销商的利润空间被压缩，可能会导致经销商选择折扣力度更大的替代品进院，患者使用的产品会与此前有一定差别，难说是最好的。
器械流通这门生意逐渐成为大企业主导，这有助于行业秩序的监管，但长期来看，降价才是患者最为关心的，尤其高值耗材。如何抵达这一天，患者们仍在期盼。
（文中张未为化名）
张未所说的趋势，是包括输液器在内的医疗器械，经监管之手，其流通环节正在逐步整合。医疗器械经由生产企业、经销商，流通到医院或零售药店，最终到达患者手中。近一年以来，中小型经销商的利润空间明显被挤压，大型流通企业则视此为行业变革带来的商业机会，不断并购各地经销商，并成立新公司抢占地盘。
大企业为主导，将是医疗器械流通领域的必然趋势。
造成这一行业变化的驱动因素有很多。一位大型流通企业的器械板块负责人对《财经》记者说，监管部门尝试推进一些器械的信息可追溯，从生产到终端希望全流程可查，这导致器械生产企业对经销商的软、硬件要求越来越高;医院在挑选器械的配送商时，常常对企业规模、实力提出要求，中小企业无门可入;销售费用的规范性愈加受重视，大企业的合规做得更好。
国家药监局《2018年度药品监管统计年报》显示，截至2018年11月底，全国医疗器械生产企业1.7万家，但二、三类医疗器械经营企业达到51.1万家。
体温计、血压计、医用纱布、一次性输液器、骨科植入钢钉等，是这50多万家器械经营企业常见的产品。在调整期中，大型流通企业加速跑马圈地。留给中小型经销商的选择是，要么靠向生产企业，要么投靠大型流通企业。
当然，更多的从业者还抱着观望的态度，随着形势的变化，内心各有各的考量和盘算，有抱怨，有不解，有接受，也有新的机会。
绕不开的流通平台
医疗器械商业公司，有的规模非常小，很多公司只为一家医院供货，甚至只经营一种设备，公司多且分散。这样一个商业化竞争的行业，正经历着明显的结构调整。“说变革这样的词有点太大了，现在是正在经历变化的过程。”一位耗材中小型经销商对《财经》记者概括。
医疗器械经由生产企业、经销商，流通配送分销到医院或零售药店，最终到达患者手中。业内公认的是，器械流通这一领域，国企和大型民营企业正在提升市场占有率，逐渐成为行业主导，不仅负责分销、物流等传统业务，还建立起数据处理的智能化服务平台。这些多元化服务的提供者，即被上下游合作方统称为器械流通平台，如华润、国药、九州通等。
器械生产企业以及合作的经销商们意识到，产品若想进入医院，已经很难绕开这些大型的流通平台了。
掣肘因素之一，在于医院及卫生主管单位做出的选择。例如，陕西中医药大学第二附属医院的耗材配送企业招标在今年4月发布，要求投标人注册资金不低于1000万元，与5家以上三级医院合作过;若投标高值耗材配送，企业年销售额须在2000万元以上，门槛非常高。
这不是孤例，此前河南省郑州市、江苏省泰州市、山东省淄博市等多地卫健委或医院，都对流通企业的年销售额、仓储面积、注册资金等提出高要求。
原本经销商想把耗材直接卖给医院，但正是由于医院对流通配送企业的高要求，导致这些中小经销商被远远地拒之门外，大企业得以入围。
医院的精挑细选，导致国企及大企业的流通平台具有天然优势。在商业环境下，一方的优势一旦形成，与各方的博弈中就必然有落下风者。
一位国产植入类耗材从业者对《财经》记者提起，产品若想在更多的公立医院里铺开，这类大型流通平台不仅绕不过去，而且矛盾点还在于，每个流通平台各有其覆盖的优势医院，不可能覆盖全部——企业筛选出想进入的医院，有的要通过这个平台，有的要通过那个平台，不能够只投靠一家然后一劳永逸，还唯恐有得罪另一方之嫌。
从收费情况看，据《财经》记者了解，大型流通平台的收费多集中在3%-10%的区间，往往由生产或经销商这一方来支付。具体的差别，则在于流通平台是否提供了垫款的服务。
公立医院占据着绝对的市场份额优势，这导致其成为强势的采购方，回款慢早已饱受诟病。不同地区医院的回款速度不一祥，最快的三個月回款，慢的甚至要一年才能回款。一位医疗设备经销人士告诉《财经》记者，这对于现金不充裕的经销商来说，资金周转恐有困难。
上述从业者说，如果大型流通平台参与其中帮助垫款，在平台与医院的合同签订后，平台就可以把全款付给经销商或生产企业。比如平台方帮助垫款六个月，则按照此前与经销商的约定，支付平台费加财务费用;如果医院在回款账期六个月后仍拖延，那么每增加一个月，平台也按此前约定，增加相应的收费。
大企业环伺
整合是大势所趋。与其他国家相比，中国的医疗器械批发企业数量偏高，例如美国的医药商业，基本被麦克森、康德乐和美源伯根这三个企业掌控。
医疗器械流通领域目前尚无规模座次的权威排行榜，不过根据部分企业公布的器械收入，行业情况可窥知一二。《财经》记者根据公开资料查阅到，前几家分别是国药控股（1099.HK），2018年医疗器械部分收入494.74亿元;瑞康医药（002589.SZ），2018年医疗器械板块配送业务营收128.76亿元;九州通（600998.SH）医疗器械与计生用品板块，2018年的销售收入112.21亿元。
大型器械流通企业已然开启了跑马圈地。一位大型流通企业从业者说，器械的品类太多，规则又细又杂，一家企业要想覆盖很多，是比较困难的;何况器械在销售完成后，仍需要售后服务，诸如培训使用方法、更换零部件维修等，如果没有专业化的团队提供服务，很难做得好。既然每家企业从事的品种都比较有限，那么对大型流通企业来说，向各地企业发起并购，显然是一条捷径。 器械流通行业普遍认为的龙头，国药控股，是央企国药集团的杨心企业之一。2018年7月，国药控股从国药集团收购中国科学器材有限公司60%股权，这家中国最大的医疗器械分销公司，至此归于国药控股麾下。受益于这起并购及自身业务增长，国药控股2018年医疗器械部分的收入较去年同期增长29.99%。
从山东起家的瑞康医药，则正把销售网络扩展到全国。2018年瑞康医药年报上重大股权投资32项，其中31个涉及器械业务;此外，还有若干个对当年业绩影响较小的新设、收购而来的子公司。
九州通的业务版图中，将医疗器械与计生用品归为一个板块，2018年该板块的销售收入较上年同期增长60.85%。九州通医疗器械集团有限公司在2018年收购或新设成立了在沈阳、青海、河南、安徽、广西、天津等16家子公司，扩大市场覆盖范围。
此外，上海医药（601607.SH）在2018年以5.76亿美元收购康德乐马来西亚100%股权，通过这家公司间接拥有其在香港、中国境内设立的全部中国业务。华润医药（3320.HK）在2018年报中提出，加速发展医疗器械分销业务，但并未公布器械领域的营收情况。2018年6月，A股器械企业塞力斯披露与华润的一则合作消息，其中提到，截至2017年底，华润医药商业集团器械公司完成销售63.8亿元。
九州通董秘林新扬告诉《财经》记者，从市场容量看，从业者比较看好器械整合的前景，这是由于国外的器械与药品市场规模相仿，而中国器械市场与药品相比，大概只到后者的30%。加之，器械的品种太多，很多仍是以医院为主体进行招标采购，整体上非常分散，因而存在着商业整合的机会。
小企业寻找“靠山”
药品的今天就是医疗器械的明天，原因在于两者有很多相似的问题，而药品的监管早于器械，更有借鉴意义。为简化药品流通环节、减少层层盘剥而推行的“两票制”，就是一个明显的例子。
2018年药品购销“两票制”方案在全国逐步落地，引发行业震动。按监管机构要求，药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票，以此挤压流通环节。利润缩减，导致有的药品经销个体商户因难以周转资金而退出;但从国家药监局的统计来看，2018年药品经营许可证持证企业数量，以及批发企业数量，较上年同期并无减少，反而略有增加。
相比之下，器械流通环节的调整节奏则更为缓和，国家卫健委、财政部等发通知提到2018年逐步推行高值医用耗材购销“两票制”。心脏起搏器、冠状动脉支架、人工瓣膜，以及骨科植入类的人工关节等，均属此列。各地进度不一，比较明确的如陕西省去年11月推行耗材“两票制”，12月福建省高值耗材执行“两票制”，也有多省尚未通知。
一位大型影像设备厂商人士也印证TJ：述情况，他告诉《财经》记者，器械流通环节的调整对小型的器械、耗材会有影响，这些产品的流通环节多而复杂，类似药品;大型器械则影响不大。
在耗材流通领域的“两票制”趋势下，一位经销商告诉《财经》记者，产品从生产企业给流通企业算一票，流通企业给医院算一票。实际情况中，生产企业往往通过经销商，将产品传递到流通企业，解决方案是生产企业开给流通企业的发票中包含经销商的利润。经销商获取自己的利润则以其他方式，例如，生产企业开一家销售公司，经销商从这家公司里把利润流出。
部分耗材经销商已经隐隐感受到压力。上述经销商对《财经》记者分析，行业整合的目的在于国家要提高耗材配送过程的质量。
“利润肯定是会影响的，现在已经体现出来了。”张未告诉《财经》记者，因为中间环节的压缩，现在大家都在想各种办法，以保留利润，甚至已经不求增长，能够持平就很好了。
尽管如此，耗材经销商们也并未停止经营、退出市场。张未说，正在运转的一个企业，哪怕规模不大，但也会具备一定的资金实力，当遇到政策性调整的时候，企业不会坐以待毙，而是寻求更多的合作方式活下去。实际上经销商的身份是可以转换的，或者和生产企业合作，如双方合资成立公司，对外则可以以生产企业的身份与下游去谈;或者与大型流通平台合作。
这也许不能算挣扎，而是摸索。在这一过程中，规模较小的物流商、经销商，要么寻求大企业合作，要么被收购兼并，集中度提高的趋势明显。
至于寻求哪座“靠山”，不同经销商的解题思路不一样。以2017年统计结果看，中国已经有各类医疗卫生机构数量为98.66万家，其中医院数量为31056家，基层医疗卫生机构则是医院数量的30多倍，面对这样一个庞大的市场，以及各地的耗材流通政策，经销商多采取的是一事一议的方式。
也正因器械市场的复杂性，虽然器械流通愈加集中于大企业之手，但这些企业想要取得强势的市场支配地位，从根本上改写行业格局，仍需要不断地收购、合作以及利益博弈。
如何脱颖而出
生产企业、经销商、流通企业和医院，这四者的关系有时相互制约，有时也需相互配合。
《財经》记者多方了解到，如果生产企业手握独家品种，则掌握优势地位，因为整个市场的定价权在其手中，仅需要流通平台提供配送等服务。如果某家经销商与很多生产企业合作，同时又掌握医院资源，那么经销商就会相对强势。
当企业的产品仅仅是竞争品种，有竞品、可替代，需要流通企业去推广这时大型流通企业就占有优势地位，并会获得比较好的收益。如果医院很强势，可能指定经销商经由特定的流通平台将产品送进医院，不同的医院、地区，习惯于使用的方式不尽相同。
从保证耗材质量安全的角度看，上述从业者分析，耗材从生产企业到消费者手中的整个流程，国家是要追溯的，在“两票制”下，如果全国打通，国家税务机关基本上可以掌握同一个注册证、同一款产品在各个环节中的具体金额，如果要控制流通环节的加价，就有了抓手。
业内普遍认同，“控费”是器械流通领域今后的主题。国企、民营大型企业为主的流通格局，与众多中小型企业分割的格局相比，显然前者更有利于监管。
对于患者来说，这场流通领域的整合目前对终端价格几无影响。由于器械的品类太多，各地采购方式不一，即便大型流通企业从业者，在被问及终端的价格是否因整合而变化时，也显出茫然。“你没法说有什么变化。总体上应该说，医疗器械产品的价格还是比较稳定的。”
那么患者能否使用到始终如一的产品？答案是不一定。张未分析，医院用量较小的耗材，如果经销商的利润空间被压缩，可能会导致经销商选择折扣力度更大的替代品进院，患者使用的产品会与此前有一定差别，难说是最好的。
器械流通这门生意逐渐成为大企业主导，这有助于行业秩序的监管，但长期来看，降价才是患者最为关心的，尤其高值耗材。如何抵达这一天，患者们仍在期盼。
（文中张未为化名）