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摘要目的：探讨输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的影响因素。方法：收治输尿管镜钬激光碎石术治疗的输尿管结石患者251例，回顾性分析其临床资料。采用logistic回归分析不同术者、性别、年龄、麻醉方式、结石大小等因素对手术成败的影响。结果：结石位置对手术是否成功有影响，差异有统计学意义(P＜0.05)。结石远端输尿管狭窄和(或)扭曲降低手术成功率。而不同术者、性别、年龄、麻醉方式、结石大小等因素对手术是否成功无显著影响，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论：结石的位置、结石合并输尿管远端狭窄对手术的成败有影响，而患者年龄、性别、麻醉方式、结石大小等对手术成败无影响。
关键词 钬激光 输尿管结石 影响因素
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.171
近年来随着钬激光治疗新技术的迅速发展。借助于输尿管镜技术，钬激光碎石术已经成为治疗尿路结石的一个重要手段。2007～2011年应用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石患者251例，回顾性分析其临床资料，找出影响输尿管镜钬激光治疗的输尿管结石手术成功的因素，为今后的输尿管镜钬激光碎石术手术治疗输尿管结石患者提供依据和指导。
资料与方法
一般资料：本组251例，男179例，女72例；平均年龄53.46±3.48；上段结石69例，中段结石86例，下段结石96例。结石合并远端输尿管狭窄和(或)扭曲22例(8.76%)。结石合并息肉7例(2.79%)。结石直径0.7～2.5cm，平均为1.68±0.62；219例(87.25%)结石直径≤1cm，5例(1.99%)结石直径≥2cm，两者之间有27例(10.76%)。187例(74.50%)术区仅有结石1颗，64例(25.50%)术区结石数目＞1颗。156例(62.15%)采用腰硬联合麻醉，61例(24.30%)采用连续硬膜外麻醉，30例(11.95%)采用腰麻，4例(1.60%)采用全麻。35例(13.94%)术前曾行ESWL或手术治疗。所有术者均为副高及以上职称医师。所有患者术前均经必要的实验室检查及常规影像学检查，资料完整。
手术方法：连续硬膜外麻醉或全麻。麻醉后患者取截石体位。采用Wolf F 8.0／9.0输尿管硬镜、olympus摄像系统及国产多功能医用钬激光治疗机。输尿管镜在直视下经尿道进入膀胱，边观察边进镜，注意视野保持清晰。到达结石部位后，插入365/550微米钬激光光纤，抵住结石，将结石击碎至2mm以下，并发输尿管息肉者采用钬激光切除，合并狭窄者采用镜体直接扩张法或钬激光内切开。术毕，输尿管内根据情况留置双J管或输尿管导管，膀胱留置导尿管。术后密切观察病情。
统计学处理：应用SPSS16.0统计学软件进行回归分析。设各影响因素指标为不同术者(X0),性别(X1),年龄(X2),麻醉方式(X3),结石大小(X4),结石部位(X5),结石数目(X6)，驻石区合并远端输尿管狭窄、扭曲(X7)，驻石区合并息肉(X8)，患侧肾积水情况(X9),术前治疗情况(X10),手术成功与否为因变量(Y)。计数资料进行X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
输尿管结石输尿管镜钬激光碎石术治疗的各影响因素的logistic回归分析：结石位置(X5)、结石合并远端输尿管狭窄和(或)扭曲(X7)对自变量(手术成功与否)有统计学意义(P＜0.05)。由回归系数，结石位置(X5)与自变量(手术成功与否)呈负相关，而结石合并远端输尿管狭窄和(或)扭曲(X7)与自变量(手术成功与否)呈正相关。通过对OR值的比较对手术成功与否影响大小的结果为结石合并远端输尿管狭窄和(或)扭曲＞结石的位置。其他因变量均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。
输尿管远端有无狭窄(或)扭曲对手术成败的影响：无远端输尿管狭窄(或)扭曲比有远端输尿管狭窄(或)扭曲手术对手术成败的影响有统计学意义(P＜0.01)。见表2。
输尿管结石部位对手术成败的影响：输尿管上、中和下段手术成功率分别为74.29%(26/35)、89.71%(61/68)、95.07%(135/142)。结果见表3。
讨论
输尿管结石为常见多发病，本病的治疗朝着微创和无创的方向发展。由于输尿管镜腔内直视下碎石疗效确切而使输尿管镜+钬激光技术在临床上得以广泛应用。目前，国内外文献［1～５］显示输尿管镜钬激光碎石术是治疗输尿管中、下段结石的首选治疗方法。钬激光为脉冲式激光，波长2100nm，能量通过软光纤传导，使光纤末端与结石表面的水被汽化，形成微小气泡，气泡破裂后，将能量传至结石，使结石汽化和碎裂，而碎石过程中冲洗的生理盐水能迅速吸收光纤及结石周围的大量能量，从而大大减少了对周围组织的热损伤，与输尿管镜的联合应用，使泌尿系结石的微创治疗更加高效、安全［６～７］。
本研究结果显示，本组各部位的手术成功率为输尿管上段为74.29%(26/35)，中段为89.71%(61/68)，下段为95.07%(135/142)。中、下段结石成功率高于上段，与周玉梅［７］的研究相一致。分析术中情况及病史，发现输尿管上段结石在碎石过程中结石上移至肾脏，影响碎石的成功率。而输尿管中、下段结石手术失败主要原因是输尿管结石部位合并其他输尿管疾病，如结石远端输尿管狭窄和(或)扭曲等原因使得输尿管镜置镜失败及上行受阻导致手术失败占所有中、下段结石手术失败患者的60.00%(9/15)，为中、下段输尿管结石手术失败的主要原因，与郭小林［８］研究相一致。因此我们除了要严格掌握输尿管镜钬激光碎石术的适应证和禁忌证外，对于中、下段结石治疗还要着重考虑结石合并远端输尿管狭窄和(或)扭曲对输尿管置镜及上行的影响，对于上段结石要着重防治结石上行进入肾盂。因此手术者不仅要熟悉输尿管的分布、毗邻、走行，在手术中还应注意具体情况及掌握必要的操作技巧。
参考文献
1 Bagley DH.Expanding role of ureteroscopy and laser lithotripsy for treatment of proximal ureteral and intrarenal calculi［J］.Current Opinion in Urol,2002,12:277-280.
2 崔书平,陈文彬.输尿管硬镜钬激光碎石治疗输尿管结石1210例临床分析［J］.微创医学,2009,4(6):611-613.
3 郑景存,姜宁,王国增,等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石900例［J］.山东医药,2010,50(46):54-55.
4 石海燕,刘东亮,卢一平,等.钬激光结合输尿管镜治疗泌尿系结石［J］.临床泌尿外科杂志,2006,21(7):491-493.
5 吴忠,丁强,姜昊文,等.输尿管肾镜钬激光碎石术治疗输尿管结石［J］.中华泌尿外科杂志,2005,26(1):27-29.
6 吴忠,姜昊文,丁强,等.钬激光碎石治疗输尿管结石238例［J］.中国微创外科杂志,2005,5:437-438.
7 周玉梅,周舰,郑直夫.钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管不同部位结石的疗效分析［J］.临床泌尿外科杂志,2011,26(1):73-74.
8 郭小林,宋晓东,陈志强,等.经输尿管钬激光碎石治疗ESWI失败的输尿管结石［J］.中国内镜杂志,2004,10(1):23-25.
关键词 钬激光 输尿管结石 影响因素
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.171
近年来随着钬激光治疗新技术的迅速发展。借助于输尿管镜技术，钬激光碎石术已经成为治疗尿路结石的一个重要手段。2007～2011年应用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石患者251例，回顾性分析其临床资料，找出影响输尿管镜钬激光治疗的输尿管结石手术成功的因素，为今后的输尿管镜钬激光碎石术手术治疗输尿管结石患者提供依据和指导。
资料与方法
一般资料：本组251例，男179例，女72例；平均年龄53.46±3.48；上段结石69例，中段结石86例，下段结石96例。结石合并远端输尿管狭窄和(或)扭曲22例(8.76%)。结石合并息肉7例(2.79%)。结石直径0.7～2.5cm，平均为1.68±0.62；219例(87.25%)结石直径≤1cm，5例(1.99%)结石直径≥2cm，两者之间有27例(10.76%)。187例(74.50%)术区仅有结石1颗，64例(25.50%)术区结石数目＞1颗。156例(62.15%)采用腰硬联合麻醉，61例(24.30%)采用连续硬膜外麻醉，30例(11.95%)采用腰麻，4例(1.60%)采用全麻。35例(13.94%)术前曾行ESWL或手术治疗。所有术者均为副高及以上职称医师。所有患者术前均经必要的实验室检查及常规影像学检查，资料完整。
手术方法：连续硬膜外麻醉或全麻。麻醉后患者取截石体位。采用Wolf F 8.0／9.0输尿管硬镜、olympus摄像系统及国产多功能医用钬激光治疗机。输尿管镜在直视下经尿道进入膀胱，边观察边进镜，注意视野保持清晰。到达结石部位后，插入365/550微米钬激光光纤，抵住结石，将结石击碎至2mm以下，并发输尿管息肉者采用钬激光切除，合并狭窄者采用镜体直接扩张法或钬激光内切开。术毕，输尿管内根据情况留置双J管或输尿管导管，膀胱留置导尿管。术后密切观察病情。
统计学处理：应用SPSS16.0统计学软件进行回归分析。设各影响因素指标为不同术者(X0),性别(X1),年龄(X2),麻醉方式(X3),结石大小(X4),结石部位(X5),结石数目(X6)，驻石区合并远端输尿管狭窄、扭曲(X7)，驻石区合并息肉(X8)，患侧肾积水情况(X9),术前治疗情况(X10),手术成功与否为因变量(Y)。计数资料进行X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
输尿管结石输尿管镜钬激光碎石术治疗的各影响因素的logistic回归分析：结石位置(X5)、结石合并远端输尿管狭窄和(或)扭曲(X7)对自变量(手术成功与否)有统计学意义(P＜0.05)。由回归系数，结石位置(X5)与自变量(手术成功与否)呈负相关，而结石合并远端输尿管狭窄和(或)扭曲(X7)与自变量(手术成功与否)呈正相关。通过对OR值的比较对手术成功与否影响大小的结果为结石合并远端输尿管狭窄和(或)扭曲＞结石的位置。其他因变量均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。
输尿管远端有无狭窄(或)扭曲对手术成败的影响：无远端输尿管狭窄(或)扭曲比有远端输尿管狭窄(或)扭曲手术对手术成败的影响有统计学意义(P＜0.01)。见表2。
输尿管结石部位对手术成败的影响：输尿管上、中和下段手术成功率分别为74.29%(26/35)、89.71%(61/68)、95.07%(135/142)。结果见表3。
讨论
输尿管结石为常见多发病，本病的治疗朝着微创和无创的方向发展。由于输尿管镜腔内直视下碎石疗效确切而使输尿管镜+钬激光技术在临床上得以广泛应用。目前，国内外文献［1～５］显示输尿管镜钬激光碎石术是治疗输尿管中、下段结石的首选治疗方法。钬激光为脉冲式激光，波长2100nm，能量通过软光纤传导，使光纤末端与结石表面的水被汽化，形成微小气泡，气泡破裂后，将能量传至结石，使结石汽化和碎裂，而碎石过程中冲洗的生理盐水能迅速吸收光纤及结石周围的大量能量，从而大大减少了对周围组织的热损伤，与输尿管镜的联合应用，使泌尿系结石的微创治疗更加高效、安全［６～７］。
本研究结果显示，本组各部位的手术成功率为输尿管上段为74.29%(26/35)，中段为89.71%(61/68)，下段为95.07%(135/142)。中、下段结石成功率高于上段，与周玉梅［７］的研究相一致。分析术中情况及病史，发现输尿管上段结石在碎石过程中结石上移至肾脏，影响碎石的成功率。而输尿管中、下段结石手术失败主要原因是输尿管结石部位合并其他输尿管疾病，如结石远端输尿管狭窄和(或)扭曲等原因使得输尿管镜置镜失败及上行受阻导致手术失败占所有中、下段结石手术失败患者的60.00%(9/15)，为中、下段输尿管结石手术失败的主要原因，与郭小林［８］研究相一致。因此我们除了要严格掌握输尿管镜钬激光碎石术的适应证和禁忌证外，对于中、下段结石治疗还要着重考虑结石合并远端输尿管狭窄和(或)扭曲对输尿管置镜及上行的影响，对于上段结石要着重防治结石上行进入肾盂。因此手术者不仅要熟悉输尿管的分布、毗邻、走行，在手术中还应注意具体情况及掌握必要的操作技巧。
参考文献
1 Bagley DH.Expanding role of ureteroscopy and laser lithotripsy for treatment of proximal ureteral and intrarenal calculi［J］.Current Opinion in Urol,2002,12:277-280.
2 崔书平,陈文彬.输尿管硬镜钬激光碎石治疗输尿管结石1210例临床分析［J］.微创医学,2009,4(6):611-613.
3 郑景存,姜宁,王国增,等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石900例［J］.山东医药,2010,50(46):54-55.
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7 周玉梅,周舰,郑直夫.钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管不同部位结石的疗效分析［J］.临床泌尿外科杂志,2011,26(1):73-74.
8 郭小林,宋晓东,陈志强,等.经输尿管钬激光碎石治疗ESWI失败的输尿管结石［J］.中国内镜杂志,2004,10(1):23-25.