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【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1008-0465（2013）-09-0202-02
【摘要】目的将569例不同程度代谢异常的2型糖尿病患者分为下肢血管病变组和非下肢血管病变组。方法分析血尿酸在不同代谢异常状态下与2型糖尿病下肢血管缺血病变的关系。结果在缺乏其它代谢因素影响时，血尿酸与2型糖尿病下肢血管缺血病变有一定联系，但并非2型糖尿病下肢血管缺血病变的独立危险因素。
【关键词】尿酸；代谢综合征；下肢血管病变；危险因素
高尿酸血症是胰岛素抵抗综合征的表现之一，有研究发现高尿酸血症是糖尿病的早期生化指标[1]，但也有研究报道在糖耐量减低人群中血尿酸高于正常人[2]，作为一种代谢性疾病，高尿酸血症与2型糖尿病下肢血管缺血病变的关系尚不明确。本研究分析不同程度代谢异常患者的血尿酸水平与2型糖尿病下肢血管缺血病变的关系，并探讨血尿酸在2型糖尿病下肢血管缺血病变中的可能作用。
1对象和方法
1.1对象2004年1月至2012年6月期间569例2型糖尿病住院患者（男409、女160），年龄（37～78岁），入选患者分为下肢血管缺血病变组（191）和非下肢血管缺血病变组（378）。2型糖尿病的诊断依据WHO1999年标准，下肢血管缺血病变诊断采用美国GE公司LOGZQ700彩色超声诊断仪（LA39探头、频率范围为7～11Hz）检查双下肢动脉，彩超显示血管内壁光滑，血管走行规则，管腔结构无异常者为正常，彩超显示股动脉、腘动脉、胫前动脉以及足背动脉中任何一支或多支存在血管壁内膜增厚、粗糙、粥样斑块及管腔狭窄、血流速度变化均为病变。根据2005年国际糖尿病联盟（IDF）制定的代谢综合征诊断标准分为：M1组（1种代谢指标异常157例），M2组（2种代谢指标异常193例）和MS（代谢综合征219例），以上两组患者的病程均无明显差异。
1.2方法 测量患者身高、体重、腰围及血压，测定血尿酸、空腹血糖、空腹胰岛素、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂旦白（HDL-C）、低密度脂旦白（LDL-C）、餐后2小时血糖等指标，生化指标采用日立747全自动分析仪测定。放射免疫法测定血清空腹胰岛素（FINAS）水平。胰岛素抵抗（IR）评估用胰导素敏感性指数（ISI）=In（空腹血糖×空腹胰岛素）-1。
1.3统计学方法 各项参数以x±s表示，非正态分布数据作对数转换后分析，组间均数比较用t和x2检验，危险因素用logistic回归分析，全部数据采用SPSS11.5统计软件进行处理。
2结果
2.1下肢血管病变组年龄、血UA水平、吸烟及男性比例均高于非下肢血管病变组，血脂紊乱、IR状况也较非下肢血管病变组严重表1，M1亚组中下肢血管病变人群UA水平明显高于非下肢血管病变人群表Ⅱ。随着代谢异常因素的增加，2型糖尿病下肢血管病变的患病率显著升高。以性别、年龄、是否吸烟、腰围、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、血UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ISI为自变量，下肢血管缺血病变（有=1 无=0）为应变量，进行多元logisitic回归分析。见表1。
3讨论
下肢血管缺血病变是2型糖尿病具有特征性的严重并发症，高血糖及高血脂、血液流变学改变已成为其公认的原因。有资料统计，84%的2型糖尿病患者合并代谢综合征[3]，而代谢综合征中的代谢异常均是以动脉硬化为基础的大血管病变危险因素[4]。近年来，越来越多的证据提示无症状性高尿酸血症也是胰岛素抵抗综合征组成疾病之一[1]，有研究报道，高尿酸血症与众多心脑血管危险因素如老年、男性、高血压、肥胖、冠心病、胰岛素抵抗等相关联，是糖尿病心脑大血管病变的独立危险因素，并用于预测中风[5]，但血尿酸水平与2型糖尿病下肢血管缺血病变的相关性研究不多，结论不一。
本研究中，M1组的2型糖尿病下肢血管病变患者血UA水平显著高于非下肢血管病变患者血UA水平，差异有统计学意义。而在M2组和MS组，下肢血管病变患者血UA水平与非下肢血管病变患者血UA水平差异无统计学意义。总体多元logisitic回归分析显示血UA水平与下肢血管病变无相关性。血UA作为体内代谢终产物，可能还与其他代谢因素之间存在相互联系和作用。有研究发现高尿酸血症可与高血压、胰岛素抵抗并存，引起脂质代谢紊乱，使生长激素的作用增加，导致动脉斑块形成和血管壁细胞增生，本研究显示下肢血管病变组的ISI与非下肢血管病变组ISI存在明显差异（P<0.01），进一步证实了胰岛素抵抗可伴随高尿酸血症的发生。本研究也发现，血UA与血肌酐、DBP、BMI，腰围、TG、HLDL-C都存在相关性，并且随着代谢异常因素的增加无论是下肢血管病变患者还是非下肢血管病变患者，其血UA水平均有明显升高，这说明血UA与血压、血脂等代谢因素可能存在互相作用。IDF定义的代谢综合征以腰围为基本诊断标准，且为血压、血糖、HDL-C独立的危险因素，在MS组观察到随着胰岛素抵抗的加重，血UA水平升高，说明血UA水平的变化并不是2型糖尿病早期的改变，它可能发生在体质量增加、胰岛素敏感性降低以后，到目前为止，前瞻性的研究结果也并没有显示高尿酸血症与2型糖尿病危险性相关，因此认为，尿酸代谢本身与2型糖尿病的发生发展没有直接联系，但由于其与肥胖等代谢综合征成份密切关联，可能仅仅是这些病理生理改变的某个阶段的标志或代偿性改变。血UA对糖尿病下肢血管病变的影响非常复杂，在缺乏更多代谢危险因素时，血UA对动脉硬化的影响可能较为突出；有文献认为，血UA可直接损伤血管，尿酸在血中的物理溶解度很低，当其浓度升高时易析出微结晶，沉积于血管壁，直接损伤血管内膜，促进血小板黏附、凝聚与溶解；血UA还可能通过促进LDL-C的氧化和脂质的过氧化、增加氧自由基生成、增加血小板聚集以及尿酸盐结晶损伤动脉内膜，直接对动脉硬化产生影响。但随着代谢异常如高血压、脂代谢紊乱、胰岛素抵抗等致大动脉硬化危险因素的介入，他们与UA代谢的相互作用也增强，使得血UA不能成为影响下肢血管病变的决定性因素。本研究显示，男性患者的血尿酸水平明显高于女性，同时合并代谢综合征的其他改变-男性比女性有更高的血压、BMI、TG、血Cr和更低的HDL-C水平，这与以往的研究一致，在绝经的妇女这种差异减少甚至消失，表明了雌激素参与了尿酸的代谢，雄激素有抑制尿酸在肾小管排泄的作用；另外，男性往往表现特殊的生物学行为-酗酒、吸烟的不等因素，因此男性的下肢血管缺血病变的危险性明显增加。 本文提示，血UA不能成为2型糖尿病下肢血管缺血病变的独立危险因素。但血尿酸与下肢血管缺血性病变的发生、发展和预后密切相关，在缺乏更多代谢异常因素存在时，血UA升高可能与2型糖尿病下肢血管缺血性病变发生有关，代谢综合征作为炎症性疾患，血UA的作用不容忽视，早期适时减轻胰岛素抵抗，在下肢血管缺血性病变的患者中加强血尿酸的检测和对高尿酸血症的干预，对于降低下肢血管事件的发生，改善预后，提高患者的远期生存质量无疑有重要的临床意义。
参考文献
[1]Mohan V，Snehalata C，Jayashree R，et al.Serum uric acid concentration in offspring of conjugal diabetic parents[J].metabolism1984，33（9）：869-871
[2]Tuomilehto J，Zimmet P，Wolfee，et al.plasm uric acid level and assocation with diabtic mellitus and some biologic parameters in a biracial population of Fiji[J].Am J Epidemiol，1998，127（2） ：321-336
[3]Meigs JB，Epidemiology ofthesymdrome，2002[J]，AM J manag care，2002，8（11 suppl）：s 283-92；quiz S 293-6
[4]Gorter PM，Olijhoek JK，van der Graaf Y，et al.Prevalence of the metabolic syndrome in patients with coronary heart disease，cerebrovascular disease，peripheral arterial disease or abdominal aortic aneurysm.Atherosclerosis，2004，173：363-369
[5]Fang J，Aldeman MH.Serum uric acid and cardiovascular mortality the NHANES epidemiologic follow-up study，1971-1992.National Health and Nutrition Examination Survey.JAMA，2000，283：2404-2410
（收稿日期2013-04-16）（编辑阿尔甫·买买提尼亚孜）
【摘要】目的将569例不同程度代谢异常的2型糖尿病患者分为下肢血管病变组和非下肢血管病变组。方法分析血尿酸在不同代谢异常状态下与2型糖尿病下肢血管缺血病变的关系。结果在缺乏其它代谢因素影响时，血尿酸与2型糖尿病下肢血管缺血病变有一定联系，但并非2型糖尿病下肢血管缺血病变的独立危险因素。
【关键词】尿酸；代谢综合征；下肢血管病变；危险因素
高尿酸血症是胰岛素抵抗综合征的表现之一，有研究发现高尿酸血症是糖尿病的早期生化指标[1]，但也有研究报道在糖耐量减低人群中血尿酸高于正常人[2]，作为一种代谢性疾病，高尿酸血症与2型糖尿病下肢血管缺血病变的关系尚不明确。本研究分析不同程度代谢异常患者的血尿酸水平与2型糖尿病下肢血管缺血病变的关系，并探讨血尿酸在2型糖尿病下肢血管缺血病变中的可能作用。
1对象和方法
1.1对象2004年1月至2012年6月期间569例2型糖尿病住院患者（男409、女160），年龄（37～78岁），入选患者分为下肢血管缺血病变组（191）和非下肢血管缺血病变组（378）。2型糖尿病的诊断依据WHO1999年标准，下肢血管缺血病变诊断采用美国GE公司LOGZQ700彩色超声诊断仪（LA39探头、频率范围为7～11Hz）检查双下肢动脉，彩超显示血管内壁光滑，血管走行规则，管腔结构无异常者为正常，彩超显示股动脉、腘动脉、胫前动脉以及足背动脉中任何一支或多支存在血管壁内膜增厚、粗糙、粥样斑块及管腔狭窄、血流速度变化均为病变。根据2005年国际糖尿病联盟（IDF）制定的代谢综合征诊断标准分为：M1组（1种代谢指标异常157例），M2组（2种代谢指标异常193例）和MS（代谢综合征219例），以上两组患者的病程均无明显差异。
1.2方法 测量患者身高、体重、腰围及血压，测定血尿酸、空腹血糖、空腹胰岛素、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂旦白（HDL-C）、低密度脂旦白（LDL-C）、餐后2小时血糖等指标，生化指标采用日立747全自动分析仪测定。放射免疫法测定血清空腹胰岛素（FINAS）水平。胰岛素抵抗（IR）评估用胰导素敏感性指数（ISI）=In（空腹血糖×空腹胰岛素）-1。
1.3统计学方法 各项参数以x±s表示，非正态分布数据作对数转换后分析，组间均数比较用t和x2检验，危险因素用logistic回归分析，全部数据采用SPSS11.5统计软件进行处理。
2结果
2.1下肢血管病变组年龄、血UA水平、吸烟及男性比例均高于非下肢血管病变组，血脂紊乱、IR状况也较非下肢血管病变组严重表1，M1亚组中下肢血管病变人群UA水平明显高于非下肢血管病变人群表Ⅱ。随着代谢异常因素的增加，2型糖尿病下肢血管病变的患病率显著升高。以性别、年龄、是否吸烟、腰围、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、血UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ISI为自变量，下肢血管缺血病变（有=1 无=0）为应变量，进行多元logisitic回归分析。见表1。
3讨论
下肢血管缺血病变是2型糖尿病具有特征性的严重并发症，高血糖及高血脂、血液流变学改变已成为其公认的原因。有资料统计，84%的2型糖尿病患者合并代谢综合征[3]，而代谢综合征中的代谢异常均是以动脉硬化为基础的大血管病变危险因素[4]。近年来，越来越多的证据提示无症状性高尿酸血症也是胰岛素抵抗综合征组成疾病之一[1]，有研究报道，高尿酸血症与众多心脑血管危险因素如老年、男性、高血压、肥胖、冠心病、胰岛素抵抗等相关联，是糖尿病心脑大血管病变的独立危险因素，并用于预测中风[5]，但血尿酸水平与2型糖尿病下肢血管缺血病变的相关性研究不多，结论不一。
本研究中，M1组的2型糖尿病下肢血管病变患者血UA水平显著高于非下肢血管病变患者血UA水平，差异有统计学意义。而在M2组和MS组，下肢血管病变患者血UA水平与非下肢血管病变患者血UA水平差异无统计学意义。总体多元logisitic回归分析显示血UA水平与下肢血管病变无相关性。血UA作为体内代谢终产物，可能还与其他代谢因素之间存在相互联系和作用。有研究发现高尿酸血症可与高血压、胰岛素抵抗并存，引起脂质代谢紊乱，使生长激素的作用增加，导致动脉斑块形成和血管壁细胞增生，本研究显示下肢血管病变组的ISI与非下肢血管病变组ISI存在明显差异（P<0.01），进一步证实了胰岛素抵抗可伴随高尿酸血症的发生。本研究也发现，血UA与血肌酐、DBP、BMI，腰围、TG、HLDL-C都存在相关性，并且随着代谢异常因素的增加无论是下肢血管病变患者还是非下肢血管病变患者，其血UA水平均有明显升高，这说明血UA与血压、血脂等代谢因素可能存在互相作用。IDF定义的代谢综合征以腰围为基本诊断标准，且为血压、血糖、HDL-C独立的危险因素，在MS组观察到随着胰岛素抵抗的加重，血UA水平升高，说明血UA水平的变化并不是2型糖尿病早期的改变，它可能发生在体质量增加、胰岛素敏感性降低以后，到目前为止，前瞻性的研究结果也并没有显示高尿酸血症与2型糖尿病危险性相关，因此认为，尿酸代谢本身与2型糖尿病的发生发展没有直接联系，但由于其与肥胖等代谢综合征成份密切关联，可能仅仅是这些病理生理改变的某个阶段的标志或代偿性改变。血UA对糖尿病下肢血管病变的影响非常复杂，在缺乏更多代谢危险因素时，血UA对动脉硬化的影响可能较为突出；有文献认为，血UA可直接损伤血管，尿酸在血中的物理溶解度很低，当其浓度升高时易析出微结晶，沉积于血管壁，直接损伤血管内膜，促进血小板黏附、凝聚与溶解；血UA还可能通过促进LDL-C的氧化和脂质的过氧化、增加氧自由基生成、增加血小板聚集以及尿酸盐结晶损伤动脉内膜，直接对动脉硬化产生影响。但随着代谢异常如高血压、脂代谢紊乱、胰岛素抵抗等致大动脉硬化危险因素的介入，他们与UA代谢的相互作用也增强，使得血UA不能成为影响下肢血管病变的决定性因素。本研究显示，男性患者的血尿酸水平明显高于女性，同时合并代谢综合征的其他改变-男性比女性有更高的血压、BMI、TG、血Cr和更低的HDL-C水平，这与以往的研究一致，在绝经的妇女这种差异减少甚至消失，表明了雌激素参与了尿酸的代谢，雄激素有抑制尿酸在肾小管排泄的作用；另外，男性往往表现特殊的生物学行为-酗酒、吸烟的不等因素，因此男性的下肢血管缺血病变的危险性明显增加。 本文提示，血UA不能成为2型糖尿病下肢血管缺血病变的独立危险因素。但血尿酸与下肢血管缺血性病变的发生、发展和预后密切相关，在缺乏更多代谢异常因素存在时，血UA升高可能与2型糖尿病下肢血管缺血性病变发生有关，代谢综合征作为炎症性疾患，血UA的作用不容忽视，早期适时减轻胰岛素抵抗，在下肢血管缺血性病变的患者中加强血尿酸的检测和对高尿酸血症的干预，对于降低下肢血管事件的发生，改善预后，提高患者的远期生存质量无疑有重要的临床意义。
参考文献
[1]Mohan V，Snehalata C，Jayashree R，et al.Serum uric acid concentration in offspring of conjugal diabetic parents[J].metabolism1984，33（9）：869-871
[2]Tuomilehto J，Zimmet P，Wolfee，et al.plasm uric acid level and assocation with diabtic mellitus and some biologic parameters in a biracial population of Fiji[J].Am J Epidemiol，1998，127（2） ：321-336
[3]Meigs JB，Epidemiology ofthesymdrome，2002[J]，AM J manag care，2002，8（11 suppl）：s 283-92；quiz S 293-6
[4]Gorter PM，Olijhoek JK，van der Graaf Y，et al.Prevalence of the metabolic syndrome in patients with coronary heart disease，cerebrovascular disease，peripheral arterial disease or abdominal aortic aneurysm.Atherosclerosis，2004，173：363-369
[5]Fang J，Aldeman MH.Serum uric acid and cardiovascular mortality the NHANES epidemiologic follow-up study，1971-1992.National Health and Nutrition Examination Survey.JAMA，2000，283：2404-2410
（收稿日期2013-04-16）（编辑阿尔甫·买买提尼亚孜）