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摘 要：目的： 研究早期连续血液灌流治疗急性重度拟除虫菊酯中毒的疗效。方法：28例急性重度拟除虫菊酯中毒患者随机分为两组，连续血液灌流组12例和非连续血液灌流组16例。连续血液灌流组，中毒12h内连续不间断进行血液灌流，其间隔时间仅为更换灌流器的时间；非连续血液灌流组，间隔12h进行间断灌流。结果： 早期连续血液灌流组患者苏醒时间、机械通气时间、抽搐停止时间、住院时间均明显低于非连续血液灌流组。结论 ：早期连续血液灌流可缩短急性重度拟除虫菊酯中毒患者的苏醒时间、机械通气时间、抽搐停止时间、住院时间，改善患者预后。
关键词 ： 血液灌流；急性重度拟除虫菊酯中毒；疗效
中图分类号：R595.4 文献标识码：A
拟除虫菊酯（pyrethroid）杀虫剂是一种人工合成的新型高效农药，在我国应用广泛，由其导致的急性中毒也越发常见[1]。菊酯属中等毒性农药，接触量大时有一定的危险性。急性重度中毒可导致循环衰竭、呼吸衰竭、严重抽搐、脑水肿、昏迷甚至死亡。轻中度菊酯中毒一般常规治疗效果好，重度中毒者可行血液灌流治疗。对于如何进行血液灌流能取得更好疗效，缩短住院时间，临床鲜有报道。现将聊城市第二人民医院ICU自2009年5月至2014年10月收治的急性重度拟除虫菊酯中毒患者50例，其中符合本研究要求的28例进行分析总结，报道如下。
1.资料与方法
1.1临床资料：28例急性重度拟除虫菊酯中毒患者，其中男10例，女18例；平均年龄43±12岁：均为口服菊酯自杀中毒，平均服毒量约164.3±95.4ml。连续HP组12例，非连续HP组16例，两组患者治疗前一般情况无统计学差异。所有患者均无基础疾病，平均首诊时间2.5±0.9h。
1.2诊断：根据接触史和以神经兴奋性异常为主的临床表现一般不太困难；CHE活力无改变；严重中毒抽搐者需与其它农药中毒如有机氯和有机氟杀虫剂、毒鼠强等中毒及癫痫病鉴别。诊断金标准为血液、胃液、尿液毒检。
1.3治疗方法：除洗胃、导泻、补液、呼吸支持、循环支持、保护脏器功能等常规治疗外，两组均行HP治疗。根据两组灌流间隔时间不同分为连续HP组与非连续HP组。连续HP组中毒12h内连续血液灌流2-3次，间隔时间仅为更换灌流器的时间，约10～30分钟；非连续HP组间隔时间12h。所有患者均在入院2-4小时内行HP治疗，每次进行2-3小时。均采用经皮穿刺股静脉，单针双腔插管建立临时静脉血液通路，血流量150ml/min，应用血液灌流联合血液滤过模式，采取枸橼酸体外抗凝方法，血液保存液（含枸橼酸钠）180ml/h泵入，葡萄糖酸钙11ml/h泵入。治疗期间观察跨膜压变化，定期复查血气分析，观察血钙变化，维持滤后离子钙0.2-0.4mmol/L，动脉血离子钙1.0-1.2mmol/L。
1.4观察指标：苏醒时间（h）、抽搐停止时间（h）、机械通气时间（h）、住院时间（h）和治疗前后血中毒物浓度（ng/ml）。比较连续HP组与非连续HP组上述指标的统计学差异。
1.5统计学方法：采用数据包SPSS19.0进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果：
2.1 不同间隔时间的HP对临床疗效的影响：
连续HP组症状控制的时间短于非连续HP组（P<0.05），见表1。
表1. 不同间隔时间的HP对菊酯中毒的临床疗效比较
2.2 不同间隔时间的HP对血中毒物浓度的影响：
连续血液灌流组治疗前后血中毒物浓度较非连续HP组下降更快，连续HP组毒物清除率高于非连续HP组（P<0.05），见表2。
表2. 不同间隔时间的HP对血浆毒物浓度的影响
3.讨论
拟除虫菊酯属中等毒性农药，在哺乳动物体内代谢迅速，吸收后主要在肝脏降解代谢。对于拟除虫菊酯杀虫剂的中毒机制，目前尚无明确定论。目前国内外研究中，较一致的认为它可能通过影响细胞膜的功能，干扰钠离子通道开放，破坏正常的电生理活动，从而导致中毒相关的临床表现[2]。拟除虫菊酯经口吸收后进入血中，立即分布于全身，特别是肝脏、肾脏和神经系统，在肝内进行水解和氧化，其代谢产物主要以尿的形式排泄，少数通过大便排出。在该研究中，多数病人血液毒检除检出菊酯外，还有其溶剂二甲苯。二甲苯本身也有毒性，临床工作中应警惕溶剂中毒的可能。
拟除虫菊酯轻中度中毒一般预后良好，重度中毒常可导致严重抽搐，表现为肢体不规则痉挛、舞蹈样扭动直至强直性和阵发性抽搐，类似癫痫大发作[3]。急性重度中毒尤其是伴有昏迷、严重抽搐及呼吸衰竭的病人，常规治疗效果差。而拟除虫菊酯又无特效解毒剂，只能采取方案加快毒物排除、减少并发症发生。最常应用于农药中毒的为血液灌流。血液灌流可通过树脂或活性炭等特殊的吸附材料吸附血液中的菊酯及其代谢产物，从而迅速降低血中毒物浓度，阻断毒物对中枢神经系统的刺激，迅速控制抽搐。口服菊酯中毒后10-30min即可出现临床症状。中毒6h内血中毒物浓度达高峰，此时血液灌流清除效果好[4]。菊酯多为脂溶性性农药，进入人体后分布广泛，可出现在较多组织与器官中，如脂肪、大脑、肝、肾、胃肠壁等，从而造成多起关于组织的损害，因此早期行血液灌流尽快清除血中毒物，减少损害，缩短病程[5]。血液灌流可比较迅速的清除血中的毒物，从而净化血液[6]。
对于急性重度中毒合并多器官功能不全者，血液灌流的抗凝问题不容忽视。普通肝素抗凝易增加出血风险，导致患者住院时间和花费增加，还可能出现严重脏器出血危及患者生命。局部枸橼酸抗凝安全有效，尤其适用于有出血倾向或存在全身抗凝禁忌者，且并无严重钙离子失衡或代谢性碱中毒出现[7]。该研究中所有患者均采取枸橼酸体外抗凝方案，无一例患者出现明显出血倾向。因此，采用血液灌流联合血液滤过方试，即可有效清除血中毒物，又可减少出血风险。此外，对于重度中毒伴有循环不稳定、休克、多臟器功能衰竭、高热、严重电解质紊乱的患者，血液灌流联合血液滤过治疗可有效纠正并发症，改善预后，缩短病程[8]。
通过对比两组病例的分析对比，认为中毒早期连续性血液灌流较非连续性血液灌流住院时间、抽搐停止时间、苏醒时间、机械通气时间均明显缩短，差异显著，有统计学意义。因此，早期连续HP治疗重度拟除虫菊酯类农药中毒，能迅速清除体内毒物，控制症状，缩短病程，改善患者预后。
参考文献：
[1] 杨健.农药中毒急救[M].第1版，北京：学术书刊出版社，1990：118-123，214-217.
[2] 陈灝珠.实用内科学[M]. 北京：人民卫生出版， 2005， 803.
[3] 朱子扬，龚兆庆，汪国良.中毒急救手册[M].第3版.上海：上海科学技术出版社， 2007，（5）：59.
[4] 叶丽萍.血液灌流加血液透析抢救急性重症中毒5例[J].中国危重病急救医学，2002，14（3）：143.
[5] 杨瑞丽，李文荣，赵跃青，等.血液灌流抢救重度有机磷农药中毒的临床研究[J].中华内科杂志， 2002， 41（12）：833-834.
[6] 王俊霞. 血液净化在急性中毒抢救中的应用（附39例临床分析）[J]. 现代诊断与治疗， 2006， 17 （2） ： 124.
[7] 季大玺，龚德华，谢红浪，等.枸橼酸抗凝在连续性静脉-静脉血液滤过中的应用.肾脏病与透析肾移植杂志，2002，11（2）：101.
[8] 王艺萍，任之翔，常玲玲.血液透析联合血液灌流抢救重症急性中毒29例疗效观察[J].中国误诊学杂志， 2005， 5（5）：891-892.
关键词 ： 血液灌流；急性重度拟除虫菊酯中毒；疗效
中图分类号：R595.4 文献标识码：A
拟除虫菊酯（pyrethroid）杀虫剂是一种人工合成的新型高效农药，在我国应用广泛，由其导致的急性中毒也越发常见[1]。菊酯属中等毒性农药，接触量大时有一定的危险性。急性重度中毒可导致循环衰竭、呼吸衰竭、严重抽搐、脑水肿、昏迷甚至死亡。轻中度菊酯中毒一般常规治疗效果好，重度中毒者可行血液灌流治疗。对于如何进行血液灌流能取得更好疗效，缩短住院时间，临床鲜有报道。现将聊城市第二人民医院ICU自2009年5月至2014年10月收治的急性重度拟除虫菊酯中毒患者50例，其中符合本研究要求的28例进行分析总结，报道如下。
1.资料与方法
1.1临床资料：28例急性重度拟除虫菊酯中毒患者，其中男10例，女18例；平均年龄43±12岁：均为口服菊酯自杀中毒，平均服毒量约164.3±95.4ml。连续HP组12例，非连续HP组16例，两组患者治疗前一般情况无统计学差异。所有患者均无基础疾病，平均首诊时间2.5±0.9h。
1.2诊断：根据接触史和以神经兴奋性异常为主的临床表现一般不太困难；CHE活力无改变；严重中毒抽搐者需与其它农药中毒如有机氯和有机氟杀虫剂、毒鼠强等中毒及癫痫病鉴别。诊断金标准为血液、胃液、尿液毒检。
1.3治疗方法：除洗胃、导泻、补液、呼吸支持、循环支持、保护脏器功能等常规治疗外，两组均行HP治疗。根据两组灌流间隔时间不同分为连续HP组与非连续HP组。连续HP组中毒12h内连续血液灌流2-3次，间隔时间仅为更换灌流器的时间，约10～30分钟；非连续HP组间隔时间12h。所有患者均在入院2-4小时内行HP治疗，每次进行2-3小时。均采用经皮穿刺股静脉，单针双腔插管建立临时静脉血液通路，血流量150ml/min，应用血液灌流联合血液滤过模式，采取枸橼酸体外抗凝方法，血液保存液（含枸橼酸钠）180ml/h泵入，葡萄糖酸钙11ml/h泵入。治疗期间观察跨膜压变化，定期复查血气分析，观察血钙变化，维持滤后离子钙0.2-0.4mmol/L，动脉血离子钙1.0-1.2mmol/L。
1.4观察指标：苏醒时间（h）、抽搐停止时间（h）、机械通气时间（h）、住院时间（h）和治疗前后血中毒物浓度（ng/ml）。比较连续HP组与非连续HP组上述指标的统计学差异。
1.5统计学方法：采用数据包SPSS19.0进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果：
2.1 不同间隔时间的HP对临床疗效的影响：
连续HP组症状控制的时间短于非连续HP组（P<0.05），见表1。
表1. 不同间隔时间的HP对菊酯中毒的临床疗效比较
2.2 不同间隔时间的HP对血中毒物浓度的影响：
连续血液灌流组治疗前后血中毒物浓度较非连续HP组下降更快，连续HP组毒物清除率高于非连续HP组（P<0.05），见表2。
表2. 不同间隔时间的HP对血浆毒物浓度的影响
3.讨论
拟除虫菊酯属中等毒性农药，在哺乳动物体内代谢迅速，吸收后主要在肝脏降解代谢。对于拟除虫菊酯杀虫剂的中毒机制，目前尚无明确定论。目前国内外研究中，较一致的认为它可能通过影响细胞膜的功能，干扰钠离子通道开放，破坏正常的电生理活动，从而导致中毒相关的临床表现[2]。拟除虫菊酯经口吸收后进入血中，立即分布于全身，特别是肝脏、肾脏和神经系统，在肝内进行水解和氧化，其代谢产物主要以尿的形式排泄，少数通过大便排出。在该研究中，多数病人血液毒检除检出菊酯外，还有其溶剂二甲苯。二甲苯本身也有毒性，临床工作中应警惕溶剂中毒的可能。
拟除虫菊酯轻中度中毒一般预后良好，重度中毒常可导致严重抽搐，表现为肢体不规则痉挛、舞蹈样扭动直至强直性和阵发性抽搐，类似癫痫大发作[3]。急性重度中毒尤其是伴有昏迷、严重抽搐及呼吸衰竭的病人，常规治疗效果差。而拟除虫菊酯又无特效解毒剂，只能采取方案加快毒物排除、减少并发症发生。最常应用于农药中毒的为血液灌流。血液灌流可通过树脂或活性炭等特殊的吸附材料吸附血液中的菊酯及其代谢产物，从而迅速降低血中毒物浓度，阻断毒物对中枢神经系统的刺激，迅速控制抽搐。口服菊酯中毒后10-30min即可出现临床症状。中毒6h内血中毒物浓度达高峰，此时血液灌流清除效果好[4]。菊酯多为脂溶性性农药，进入人体后分布广泛，可出现在较多组织与器官中，如脂肪、大脑、肝、肾、胃肠壁等，从而造成多起关于组织的损害，因此早期行血液灌流尽快清除血中毒物，减少损害，缩短病程[5]。血液灌流可比较迅速的清除血中的毒物，从而净化血液[6]。
对于急性重度中毒合并多器官功能不全者，血液灌流的抗凝问题不容忽视。普通肝素抗凝易增加出血风险，导致患者住院时间和花费增加，还可能出现严重脏器出血危及患者生命。局部枸橼酸抗凝安全有效，尤其适用于有出血倾向或存在全身抗凝禁忌者，且并无严重钙离子失衡或代谢性碱中毒出现[7]。该研究中所有患者均采取枸橼酸体外抗凝方案，无一例患者出现明显出血倾向。因此，采用血液灌流联合血液滤过方试，即可有效清除血中毒物，又可减少出血风险。此外，对于重度中毒伴有循环不稳定、休克、多臟器功能衰竭、高热、严重电解质紊乱的患者，血液灌流联合血液滤过治疗可有效纠正并发症，改善预后，缩短病程[8]。
通过对比两组病例的分析对比，认为中毒早期连续性血液灌流较非连续性血液灌流住院时间、抽搐停止时间、苏醒时间、机械通气时间均明显缩短，差异显著，有统计学意义。因此，早期连续HP治疗重度拟除虫菊酯类农药中毒，能迅速清除体内毒物，控制症状，缩短病程，改善患者预后。
参考文献：
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[7] 季大玺，龚德华，谢红浪，等.枸橼酸抗凝在连续性静脉-静脉血液滤过中的应用.肾脏病与透析肾移植杂志，2002，11（2）：101.
[8] 王艺萍，任之翔，常玲玲.血液透析联合血液灌流抢救重症急性中毒29例疗效观察[J].中国误诊学杂志， 2005， 5（5）：891-892.