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摘要：目的：探讨标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的疗效。方法：对20 例重型颅脑损伤患者均采用标准大骨辨减压术治疗，结果：本组患者存活6例（30%），根据ADL（？日常生活能力）分级：Ⅰ级2例（10%），Ⅱ级2例（10%），Ⅲ级1例（？5%），Ⅳ级1？例（5%）。植物生存4例（20%），死亡10例（50%）。结论：标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤，骨窗减压范围大，术中暴露好，止血彻底，术后减压充分，明显增加颅内代偿空间，显著提高了重型颅脑损伤患者的、救治成功率。
关键词：重型颅脑损伤；标准大骨瓣减压术；外科治疗
近年来，重型颅脑损伤患者增多，而重型颅脑损伤患者死亡率和致残率均很高，其中难以控制的颅内高压是主要原因，目前去骨瓣减压术是救治重型颅脑损伤的主要手段。2013年4月至2015年09月，我院采用标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤20例，取得较满意效果，报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料： 本组20例重型颅脑损伤均符合颅脑创伤临床救治指南的诊断标准，其中男16例，女4例，年龄22 ～ 72岁，平均（45. 6±6. 3） 岁； 致伤原因： 交通伤16例，高处坠落伤4例， 受伤机制：减速伤12例，加速伤4例，受伤机制不明4例，均为闭合性颅脑损伤； 伤后0. 5 ～ 4h入院，平均（1. 5±0. 7）h； 患者术前GCS评分6 ～ 8分12例，3 ～ 5分8例； 术前单侧瞳孔散大14？例，双侧瞳孔散大4例，无瞳孔散大2例； 入院时头颅CT检查示双侧脑挫裂伤和（ 或）伴一侧脑内血肿2例，单侧硬膜下血肿12例，单侧硬膜下血肿合并单侧额颞叶脑挫裂伤2例，单侧硬膜外血肿4例，合并蛛网膜下隙出血18例； 全部患者均有脑室受压，中线结构不同程度偏移，中线移位≥10mm16？例，5～ 10mm 4？例； 血肿量30 ～ 100mL； 环池、基底池消失14例。
1. 2手术时机及指征：20例患者入院后均在2h内行急诊手术； 手术指征：GCS评分≤8分，并符合下列条件之一： 颅内血肿≥30mL； 中线结构偏移≥5mm； 一侧或双侧瞳孔散大，脑疝形成；CT扫描显示严重脑水肿，脑沟消失、脑室、环池受压变形或消失者。
1. 3手术方式：20？例患者均于术前脱水、利尿降低颅内压，气管插管全麻下行标准大骨瓣开颅减压术。手术切口起自颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，向前沿正中线至前额部发际下，顶部骨瓣成形时旁开正中线矢状窦2 ～ 3cm，颅骨钻孔5 ～ 6个，采用游离骨瓣大小（？14 ～ 16）cm×（11 ～ 13）？cm，骨窗顶部缘旁开正中线2 ～ 3cm，骨窗前緣至额极、额底，下缘至颞底颧弓上缘外耳孔前上方、乳突上，通过平滑咬除部分蝶骨嵴和颞骨，充分暴露前、中颅窝底，形成一个包括额骨、颞骨鳞部、顶骨的骨瓣，切开硬脑膜，再做“Y”字弧形切开硬脑膜。硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，清除额颞顶部硬膜下血肿和脑内血肿及挫伤失活的脑组织，在清除血肿或脑挫裂伤病灶后脑肿胀仍明显或脑膨出明显者可行切除部分额极、颞极的内减压术。采用人工脑膜修补缝合硬脑膜，同时去除颅骨骨瓣减压，硬膜下放置引流管。
2结果
手术治疗后对所有20例患者进行随访观察研究，随访3 ～ 18 个月，本组患者存活6例（30%），根据ADL（日常生活能力）分级：Ⅰ级2例（10%），Ⅱ级2例（10%），Ⅲ级1例（5%），Ⅳ级1例（5%）。植物生存4例（20%），死亡10例（50%）。10例患者的主要死亡原因： 脑干功能衰竭、肺部感染、消化道出血及多脏器功能衰竭。
3讨论
重型颅脑外伤患者主要死于难以控制的脑水肿恶性颅内压增高、严重的脑挫裂伤。而影响颅内压的因素包括脑组织、脑血流、脑脊液和颅腔容积，“标准大骨瓣减压术”即是基于Monroe-Kellie？原理： 当颅内压增高时，通过扩大颅腔容积而达到降低颅内压的目的。资料表明，正常成人颅腔急性代偿容积极限在69 ～ 80mL，约占成人颅腔容积的4. 8%和5. 5%。通过标准大骨瓣减压可增加的代偿容积约占正常成人颅腔容积的5. 5%，使颅腔急性代偿容积的极限在原有基础上增加了近一倍。颅腔承受内容物增加的潜在能力显著增强，从而达到缓解颅内压的目的。颅内压的缓解又进一步保证了大脑的正常灌注。标准大骨瓣去骨瓣减压后，脑组织向减压侧骨窗膨出，代偿了颅腔内容积，解除了脑疝对脑干的压迫，有效的保护了脑干功能。标准大骨瓣减压术骨窗大、位置低、手术暴露范围广，能清除95%以上的单侧幕上颅内血肿，可控制矢状窦、桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血及控制颅前窝和颅中窝颅底出血； 能清除额叶、颞叶前部、额颞底部以及眶回等区域的挫伤坏死的脑组织、彻底止血，明显增加颅内的代偿空间，缓冲继发性脑水肿引起的颅内高压，给脑组织创造了一个充分的颅内代偿空间。咬除蝶骨嵴、颞骨至中颅窝底，可消除对侧裂血管的压迫，促进血液循环，减轻脑水肿和脑膨出； 同时，易使移位的沟回复位，减轻对脑干的压迫。标准大骨瓣减压术在操作上简单，术中暴露好，止血彻底，术后减压充分，明显增加颅内代偿空间，提高了重型颅脑损伤患者的救治成功率[，但重型颅脑损伤仍有较高的致残及致死率。本组20？例患者中至重残2例，植物生存4例，死亡10例，占全组的80. 00%，这说明标准大骨瓣减压术只是重型颅脑损伤患者临床救治工作中的一个环节，大骨瓣减压后，由于脑膨出而造成脑移位、变形及脑实质水分流向紊乱等不良后果，早期可引起颅内迟发性血肿及局部水肿加重、脑结构变形、扭曲、增加颅脑神经缺损，后期可导致脑软化、萎缩、积液、穿通畸形、脑积水、癫痫等并发症，如何使重型颅脑损伤患者长期预后明显改善，生活质量提高，仍是目前神经外科医生所面临和要解决的重要课题。
参考文献：
[1] 江基尧，朱诚，罗其中. 颅脑创伤临床救治指南[M]. 上海： 第二军医大学出版社，2003： 12-27.
[2] 江基尧，李维平，徐尉，等. 标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J]. 中华神经外科杂志，2004， 20（ 1） ： 37-40.
[3]？江基尧.颅脑损伤基础与临床研究进展[J].中华医学继续教育视听杂志，2004，6.008， 18（ 13） ： 1891-1893.
[4]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].第2版.武汉：湖北科学技术出版社，2005.870
关键词：重型颅脑损伤；标准大骨瓣减压术；外科治疗
近年来，重型颅脑损伤患者增多，而重型颅脑损伤患者死亡率和致残率均很高，其中难以控制的颅内高压是主要原因，目前去骨瓣减压术是救治重型颅脑损伤的主要手段。2013年4月至2015年09月，我院采用标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤20例，取得较满意效果，报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料： 本组20例重型颅脑损伤均符合颅脑创伤临床救治指南的诊断标准，其中男16例，女4例，年龄22 ～ 72岁，平均（45. 6±6. 3） 岁； 致伤原因： 交通伤16例，高处坠落伤4例， 受伤机制：减速伤12例，加速伤4例，受伤机制不明4例，均为闭合性颅脑损伤； 伤后0. 5 ～ 4h入院，平均（1. 5±0. 7）h； 患者术前GCS评分6 ～ 8分12例，3 ～ 5分8例； 术前单侧瞳孔散大14？例，双侧瞳孔散大4例，无瞳孔散大2例； 入院时头颅CT检查示双侧脑挫裂伤和（ 或）伴一侧脑内血肿2例，单侧硬膜下血肿12例，单侧硬膜下血肿合并单侧额颞叶脑挫裂伤2例，单侧硬膜外血肿4例，合并蛛网膜下隙出血18例； 全部患者均有脑室受压，中线结构不同程度偏移，中线移位≥10mm16？例，5～ 10mm 4？例； 血肿量30 ～ 100mL； 环池、基底池消失14例。
1. 2手术时机及指征：20例患者入院后均在2h内行急诊手术； 手术指征：GCS评分≤8分，并符合下列条件之一： 颅内血肿≥30mL； 中线结构偏移≥5mm； 一侧或双侧瞳孔散大，脑疝形成；CT扫描显示严重脑水肿，脑沟消失、脑室、环池受压变形或消失者。
1. 3手术方式：20？例患者均于术前脱水、利尿降低颅内压，气管插管全麻下行标准大骨瓣开颅减压术。手术切口起自颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，向前沿正中线至前额部发际下，顶部骨瓣成形时旁开正中线矢状窦2 ～ 3cm，颅骨钻孔5 ～ 6个，采用游离骨瓣大小（？14 ～ 16）cm×（11 ～ 13）？cm，骨窗顶部缘旁开正中线2 ～ 3cm，骨窗前緣至额极、额底，下缘至颞底颧弓上缘外耳孔前上方、乳突上，通过平滑咬除部分蝶骨嵴和颞骨，充分暴露前、中颅窝底，形成一个包括额骨、颞骨鳞部、顶骨的骨瓣，切开硬脑膜，再做“Y”字弧形切开硬脑膜。硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，清除额颞顶部硬膜下血肿和脑内血肿及挫伤失活的脑组织，在清除血肿或脑挫裂伤病灶后脑肿胀仍明显或脑膨出明显者可行切除部分额极、颞极的内减压术。采用人工脑膜修补缝合硬脑膜，同时去除颅骨骨瓣减压，硬膜下放置引流管。
2结果
手术治疗后对所有20例患者进行随访观察研究，随访3 ～ 18 个月，本组患者存活6例（30%），根据ADL（日常生活能力）分级：Ⅰ级2例（10%），Ⅱ级2例（10%），Ⅲ级1例（5%），Ⅳ级1例（5%）。植物生存4例（20%），死亡10例（50%）。10例患者的主要死亡原因： 脑干功能衰竭、肺部感染、消化道出血及多脏器功能衰竭。
3讨论
重型颅脑外伤患者主要死于难以控制的脑水肿恶性颅内压增高、严重的脑挫裂伤。而影响颅内压的因素包括脑组织、脑血流、脑脊液和颅腔容积，“标准大骨瓣减压术”即是基于Monroe-Kellie？原理： 当颅内压增高时，通过扩大颅腔容积而达到降低颅内压的目的。资料表明，正常成人颅腔急性代偿容积极限在69 ～ 80mL，约占成人颅腔容积的4. 8%和5. 5%。通过标准大骨瓣减压可增加的代偿容积约占正常成人颅腔容积的5. 5%，使颅腔急性代偿容积的极限在原有基础上增加了近一倍。颅腔承受内容物增加的潜在能力显著增强，从而达到缓解颅内压的目的。颅内压的缓解又进一步保证了大脑的正常灌注。标准大骨瓣去骨瓣减压后，脑组织向减压侧骨窗膨出，代偿了颅腔内容积，解除了脑疝对脑干的压迫，有效的保护了脑干功能。标准大骨瓣减压术骨窗大、位置低、手术暴露范围广，能清除95%以上的单侧幕上颅内血肿，可控制矢状窦、桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血及控制颅前窝和颅中窝颅底出血； 能清除额叶、颞叶前部、额颞底部以及眶回等区域的挫伤坏死的脑组织、彻底止血，明显增加颅内的代偿空间，缓冲继发性脑水肿引起的颅内高压，给脑组织创造了一个充分的颅内代偿空间。咬除蝶骨嵴、颞骨至中颅窝底，可消除对侧裂血管的压迫，促进血液循环，减轻脑水肿和脑膨出； 同时，易使移位的沟回复位，减轻对脑干的压迫。标准大骨瓣减压术在操作上简单，术中暴露好，止血彻底，术后减压充分，明显增加颅内代偿空间，提高了重型颅脑损伤患者的救治成功率[，但重型颅脑损伤仍有较高的致残及致死率。本组20？例患者中至重残2例，植物生存4例，死亡10例，占全组的80. 00%，这说明标准大骨瓣减压术只是重型颅脑损伤患者临床救治工作中的一个环节，大骨瓣减压后，由于脑膨出而造成脑移位、变形及脑实质水分流向紊乱等不良后果，早期可引起颅内迟发性血肿及局部水肿加重、脑结构变形、扭曲、增加颅脑神经缺损，后期可导致脑软化、萎缩、积液、穿通畸形、脑积水、癫痫等并发症，如何使重型颅脑损伤患者长期预后明显改善，生活质量提高，仍是目前神经外科医生所面临和要解决的重要课题。
参考文献：
[1] 江基尧，朱诚，罗其中. 颅脑创伤临床救治指南[M]. 上海： 第二军医大学出版社，2003： 12-27.
[2] 江基尧，李维平，徐尉，等. 标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J]. 中华神经外科杂志，2004， 20（ 1） ： 37-40.
[3]？江基尧.颅脑损伤基础与临床研究进展[J].中华医学继续教育视听杂志，2004，6.008， 18（ 13） ： 1891-1893.
[4]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].第2版.武汉：湖北科学技术出版社，2005.870