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【摘要】 目的： 探讨肛肠疾病术后有效镇痛的方法。方法：将肛肠病术后86例随机单盲分为A组（双氯芬酸钠利多卡因加长效止痛剂）56例、B组（长效止痛剂）30例。观察记录术后6、24、48 h镇痛评分（VAS）、不良反应发生情况。结果：术后6、24 h VAS评分A组显著低于B组（P<0.01），两组48 hVAS差异无统计学意义（P>0.05），A组不良反应明显少于B组（P<0.01）。结论： 双氯芬酸钠利多卡因与长效止痛剂联合应用于肛肠术后镇痛效果良好，可持续长效镇痛，不良反应少，是一经济适用简便的术后多模式镇痛方法。
【关键词】 双氯芬酸钠利多卡因； 长效止痛剂； 术后疼痛； 镇痛
肛肠疾病是一种常见病、多发病，对经保守治疗无效的肛肠疾病需进行手术治疗。但肛周神经丰富，术后疼痛明显，使部分患者对手术产生恐惧感，甚至拒绝手术治疗。术后疼痛是肛肠手术的一个棘手问题。GOLIGHER描述肛肠患者术后排便就象“排出碎玻璃”一样疼痛，更有学者把这种疼痛描述为“天下第一痛”。 2011年11月-2012年10月，本科将双氯芬酸钠利多卡因与长效止痛剂联合应用进行肛肠术后镇痛，获得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将近1年住院手术病例，包括各类痔疮、肛乳头瘤、肛裂、肛瘘、肛周脓肿等肛门疾病，采用随机单盲法分为A、B组。A组56例，男29例，女27例，年龄16～71岁，平均42岁，病史3 d～10年；B组30例，男15例，女15例，年龄15～68岁，平均43岁，病史4 d～11年。两组性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者近期无应用镇痛药物史，无局麻药、NSAIDS过敏史。
1.2 治疗方法 采用0.25%普鲁卡因局部麻醉。混合痔采用Milligan-Morgan术，肛瘘行切除、切开、挂线等手术，肛裂行肛裂切除加部分括约肌松解术。A组于手术前15 min及术后8 h分别肌肉注射双氯芬酸钠利多卡因1支（双氯芬酸钠75 mg+利多卡因20 mg），术后于创面局部封闭注射长效止痛剂（1%亚甲蓝2 ml+0.75%盐酸布比卡因5 ml+0.9%生理盐水10 ml）。B组术后创面局部封闭注射长效止痛剂，注射方法、用量及浓度及同A组。封闭方法为术后对肛门齿状线以下手术切口边缘、基底、痔组织结扎基底、挂线结扎组织以及肛门内外括约肌点状注射。
1.3 观察指标 术后6 h、24 h、48 h镇痛评分（VAS）、不良反应（伤口烧灼感、尿潴留、皮瓣水肿）发生情况。
1.4 评定标准 疼痛效果评价采用主观评估指标中视觉模拟评分法（VAS）。临床评定以0分为无痛，10分为强烈疼
痛。<3分为效果良好，3～4分为效果基本满意，>5分为效果差。
1.5 统计学处理 采用SPASS 13.0软件包，计量资料以（x±s）表示，用t检验，计数资料用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后VAS评分 术后6、24 hVAS评分A组显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.01），止痛效果A组优于B组，见表1。
2.2 两组不良反应发生率比较 A组明显少于B组，差异具有统计学意义（P<0.01），见表2。
3 讨论
肛门局部神经丰富，齿状线以下为体神经支配，对痛觉感受敏感。术中手术损伤，术后伤口发炎水肿、换药、排便等均可引起疼痛。术后疼痛阻碍了肛肠手术的广泛开展。疼痛的产生机制为手术切割导致的组织和神经的损伤，继而是组织损伤后肥大细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等释放的炎症介质，使高阈值的Aδ和C纤维感受器发生外周敏感化，及同时释放的谷氨酸、神经激肽A、速激肽等引起中枢敏感化的过程[1]，导致组织对正常的非伤害性刺激和阈上刺激反应增加，痛觉超敏而产生持久性疼痛[2]。良好的镇痛可减轻术后疼痛，缓解术后紧张情绪，消除疼痛引起的内分泌、免疫、激素分泌及相应的副作用[3]。
肛肠病术后镇痛方法大概分为以下几种：（1）镇痛药物的使用。如索米痛口服或杜冷丁肌注等，作用时间较短，多次应用易出现消化道症状或成瘾。（2）镇痛泵。术后需硬膜外置管，患者必须住院观察，且镇痛泵价格昂贵，尿潴留发生率也较高[4]。（3）伤口局部用药。如复方亚甲蓝[5]、复方薄荷脑、盐酸丁卡因胶浆、双氯芬酸钠栓等。局部用药具有效果良好、操作方便、费用低廉、患者容易接受的特点。
亚甲蓝具有较强的亲神经性，可直接阻滞疼痛的传导，参与糖代谢，促进丙酮酸继续氧化，改变神经末稍的酸碱平衡和膜点位，影响兴奋性和神经的传导，同时有可逆性的损害神经髓质作用[6]。其起效较慢，起效前约有4 h的潜伏期，此间有亚甲蓝刺激的灼痛反应，损害神经约需30 d方可恢复[7]。在髓质恢复之前，局部感觉迟钝、痛觉减轻或消失，达到止痛目的[8]。
盐酸布比卡因属于酰胺类长效局麻药，其作用机制为通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导。麻醉时间可维持5 h或更长时间。基本与亚甲蓝潜伏期同步，不留麻醉间隙，可消除亚甲蓝的潜伏期灼痛反应。
双氯芬酸钠利多卡因其作用机制为抑制环氧化酶活性，从而阻止花生四烯酸转化为前列腺素，同时间接抑制白三稀的合成，具有给药后吸收迅速，有效血药浓度维持时间较长等优点；利多卡因低血药浓度有镇痛、镇静和提高痛阈的作用，将双氯芬酸钠与利多卡因有机地结合，不仅能提高双氯芬酸钠在溶液中的溶解性和稳定性，充分到达治疗效果，还可有效地减少注射点疼痛，减少注射部位组织损伤，增强镇痛效果[9]。
临床实践发现，长效止痛剂创面局部用药后，疼痛还会不同程度地出现。原因可能为：（1）注射不均匀或漏注，创面未完全封闭。（2）挂线、结扎部位及齿状线上黏膜区域封闭不彻底，受刺激后可反射性地引起肛门括约肌痉挛而加重疼痛。（3）亚甲蓝潜伏期长短不一，个别长达8～10 h，布比卡因维持时间未能完全覆盖潜伏期。研究表明，单独使用一种药物达到理想镇痛效果是不可能的，临床上多采用多模式镇痛的方法[10]。本研究根据Crile提出的超前镇痛概念于术前15 min肌肉注射双氯芬酸钠利多卡因，对伤害性感受加以阻滞，减少有害刺激传入所致的外周和中枢的敏感化，抑制神经元的可塑性改变，同时可减轻亚甲蓝的潜伏期疼痛反应，以达到术后镇痛的目的。术后8 h肌肉注射双氯芬酸钠利多卡因可充分减少炎症介质的释放，防止“损伤-疼痛-括约肌痉挛-疼痛”恶性循环的发生。研究结果显示，术后6 h、24 hVAS评分A组显著低于B组，止痛效果A组优于B组，A组不良反应发生率明显少于B组，研究方案具有良好的镇痛效果。本方案符合药代动力学原理，做到了外周与中枢多靶点、多模式镇痛而达到理想的镇痛效果。由于消除或减轻疼痛及括约肌痉挛，术后伤口静脉、淋巴回流通畅，皮瓣水肿发生率明显降低，常见并发症尿潴留发生率也明显降低。
本科应用双氯芬酸钠利多卡因加长效止痛剂以来，未发现术后并发症发生的增加。笔者认为，双氯芬酸钠利多卡因联合长效止痛剂用于肛肠术后镇痛是一种操作简便、临床疗效高、副作用少的术后镇痛模式，值得临床推广使用。
参考文献
[1] Treede R D，Meyer Rajs S N.Peripheral and centralmechanisms of cutaneous hyperalgesia[J].Prog Neurobiol，1992，38（1）：397-421.
[2]胡兴国.术后镇痛：外周和中枢敏感化及治疗对策[J].国外医学：麻醉与复苏分册，1999，2（20）：74.
[3]袁建虎，李天佐，杨洋.肛肠手术后奈福泮和曲马朵患者自控静脉镇痛效果比较[J].实用疼痛学杂志，2008，4（2）：110-112.
[4]刘子会，崔玉芝，李西军.痔瘘术后连续硬膜外注药镇痛104例[J].中国肛肠病杂志，2004，24（6）：38.
[5]郝晖，黑发志.亚甲兰注射液在肛门手术后镇痛效果观察[J].中国社区医师，2009，11（11）：70.
[6]黄宏国.长效止痛剂用于肛肠病术后疼痛的临床研究[J].中国现代医学杂志，2009，19（12）：1844-1846.
[7]俞宝曲，孙炼.复方亚甲蓝长效止痛剂在肛周术后应用的对比观察[J].中国肛肠病杂志，1999，19（11）：20.
[8]朱春森.复方亚甲蓝止痛剂用于肛门手术后止痛[J].江苏临床医学杂志，1999，3（6）：598.
[9]卢苇，刘英，雷贤英，等.双氯芬酸钠利多卡因联合屈他维林治疗痉挛性腹痛的疗效评价[J].中国医学创新，2009，6（28）：5-7.
[10]张会东，于松杨.多模式镇痛的临床研究现状[J].医学综述，2011，17（7）：1072.
（收稿日期：2012-11-19） （本文编辑：车艳）
【关键词】 双氯芬酸钠利多卡因； 长效止痛剂； 术后疼痛； 镇痛
肛肠疾病是一种常见病、多发病，对经保守治疗无效的肛肠疾病需进行手术治疗。但肛周神经丰富，术后疼痛明显，使部分患者对手术产生恐惧感，甚至拒绝手术治疗。术后疼痛是肛肠手术的一个棘手问题。GOLIGHER描述肛肠患者术后排便就象“排出碎玻璃”一样疼痛，更有学者把这种疼痛描述为“天下第一痛”。 2011年11月-2012年10月，本科将双氯芬酸钠利多卡因与长效止痛剂联合应用进行肛肠术后镇痛，获得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将近1年住院手术病例，包括各类痔疮、肛乳头瘤、肛裂、肛瘘、肛周脓肿等肛门疾病，采用随机单盲法分为A、B组。A组56例，男29例，女27例，年龄16～71岁，平均42岁，病史3 d～10年；B组30例，男15例，女15例，年龄15～68岁，平均43岁，病史4 d～11年。两组性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者近期无应用镇痛药物史，无局麻药、NSAIDS过敏史。
1.2 治疗方法 采用0.25%普鲁卡因局部麻醉。混合痔采用Milligan-Morgan术，肛瘘行切除、切开、挂线等手术，肛裂行肛裂切除加部分括约肌松解术。A组于手术前15 min及术后8 h分别肌肉注射双氯芬酸钠利多卡因1支（双氯芬酸钠75 mg+利多卡因20 mg），术后于创面局部封闭注射长效止痛剂（1%亚甲蓝2 ml+0.75%盐酸布比卡因5 ml+0.9%生理盐水10 ml）。B组术后创面局部封闭注射长效止痛剂，注射方法、用量及浓度及同A组。封闭方法为术后对肛门齿状线以下手术切口边缘、基底、痔组织结扎基底、挂线结扎组织以及肛门内外括约肌点状注射。
1.3 观察指标 术后6 h、24 h、48 h镇痛评分（VAS）、不良反应（伤口烧灼感、尿潴留、皮瓣水肿）发生情况。
1.4 评定标准 疼痛效果评价采用主观评估指标中视觉模拟评分法（VAS）。临床评定以0分为无痛，10分为强烈疼
痛。<3分为效果良好，3～4分为效果基本满意，>5分为效果差。
1.5 统计学处理 采用SPASS 13.0软件包，计量资料以（x±s）表示，用t检验，计数资料用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后VAS评分 术后6、24 hVAS评分A组显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.01），止痛效果A组优于B组，见表1。
2.2 两组不良反应发生率比较 A组明显少于B组，差异具有统计学意义（P<0.01），见表2。
3 讨论
肛门局部神经丰富，齿状线以下为体神经支配，对痛觉感受敏感。术中手术损伤，术后伤口发炎水肿、换药、排便等均可引起疼痛。术后疼痛阻碍了肛肠手术的广泛开展。疼痛的产生机制为手术切割导致的组织和神经的损伤，继而是组织损伤后肥大细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等释放的炎症介质，使高阈值的Aδ和C纤维感受器发生外周敏感化，及同时释放的谷氨酸、神经激肽A、速激肽等引起中枢敏感化的过程[1]，导致组织对正常的非伤害性刺激和阈上刺激反应增加，痛觉超敏而产生持久性疼痛[2]。良好的镇痛可减轻术后疼痛，缓解术后紧张情绪，消除疼痛引起的内分泌、免疫、激素分泌及相应的副作用[3]。
肛肠病术后镇痛方法大概分为以下几种：（1）镇痛药物的使用。如索米痛口服或杜冷丁肌注等，作用时间较短，多次应用易出现消化道症状或成瘾。（2）镇痛泵。术后需硬膜外置管，患者必须住院观察，且镇痛泵价格昂贵，尿潴留发生率也较高[4]。（3）伤口局部用药。如复方亚甲蓝[5]、复方薄荷脑、盐酸丁卡因胶浆、双氯芬酸钠栓等。局部用药具有效果良好、操作方便、费用低廉、患者容易接受的特点。
亚甲蓝具有较强的亲神经性，可直接阻滞疼痛的传导，参与糖代谢，促进丙酮酸继续氧化，改变神经末稍的酸碱平衡和膜点位，影响兴奋性和神经的传导，同时有可逆性的损害神经髓质作用[6]。其起效较慢，起效前约有4 h的潜伏期，此间有亚甲蓝刺激的灼痛反应，损害神经约需30 d方可恢复[7]。在髓质恢复之前，局部感觉迟钝、痛觉减轻或消失，达到止痛目的[8]。
盐酸布比卡因属于酰胺类长效局麻药，其作用机制为通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导。麻醉时间可维持5 h或更长时间。基本与亚甲蓝潜伏期同步，不留麻醉间隙，可消除亚甲蓝的潜伏期灼痛反应。
双氯芬酸钠利多卡因其作用机制为抑制环氧化酶活性，从而阻止花生四烯酸转化为前列腺素，同时间接抑制白三稀的合成，具有给药后吸收迅速，有效血药浓度维持时间较长等优点；利多卡因低血药浓度有镇痛、镇静和提高痛阈的作用，将双氯芬酸钠与利多卡因有机地结合，不仅能提高双氯芬酸钠在溶液中的溶解性和稳定性，充分到达治疗效果，还可有效地减少注射点疼痛，减少注射部位组织损伤，增强镇痛效果[9]。
临床实践发现，长效止痛剂创面局部用药后，疼痛还会不同程度地出现。原因可能为：（1）注射不均匀或漏注，创面未完全封闭。（2）挂线、结扎部位及齿状线上黏膜区域封闭不彻底，受刺激后可反射性地引起肛门括约肌痉挛而加重疼痛。（3）亚甲蓝潜伏期长短不一，个别长达8～10 h，布比卡因维持时间未能完全覆盖潜伏期。研究表明，单独使用一种药物达到理想镇痛效果是不可能的，临床上多采用多模式镇痛的方法[10]。本研究根据Crile提出的超前镇痛概念于术前15 min肌肉注射双氯芬酸钠利多卡因，对伤害性感受加以阻滞，减少有害刺激传入所致的外周和中枢的敏感化，抑制神经元的可塑性改变，同时可减轻亚甲蓝的潜伏期疼痛反应，以达到术后镇痛的目的。术后8 h肌肉注射双氯芬酸钠利多卡因可充分减少炎症介质的释放，防止“损伤-疼痛-括约肌痉挛-疼痛”恶性循环的发生。研究结果显示，术后6 h、24 hVAS评分A组显著低于B组，止痛效果A组优于B组，A组不良反应发生率明显少于B组，研究方案具有良好的镇痛效果。本方案符合药代动力学原理，做到了外周与中枢多靶点、多模式镇痛而达到理想的镇痛效果。由于消除或减轻疼痛及括约肌痉挛，术后伤口静脉、淋巴回流通畅，皮瓣水肿发生率明显降低，常见并发症尿潴留发生率也明显降低。
本科应用双氯芬酸钠利多卡因加长效止痛剂以来，未发现术后并发症发生的增加。笔者认为，双氯芬酸钠利多卡因联合长效止痛剂用于肛肠术后镇痛是一种操作简便、临床疗效高、副作用少的术后镇痛模式，值得临床推广使用。
参考文献
[1] Treede R D，Meyer Rajs S N.Peripheral and centralmechanisms of cutaneous hyperalgesia[J].Prog Neurobiol，1992，38（1）：397-421.
[2]胡兴国.术后镇痛：外周和中枢敏感化及治疗对策[J].国外医学：麻醉与复苏分册，1999，2（20）：74.
[3]袁建虎，李天佐，杨洋.肛肠手术后奈福泮和曲马朵患者自控静脉镇痛效果比较[J].实用疼痛学杂志，2008，4（2）：110-112.
[4]刘子会，崔玉芝，李西军.痔瘘术后连续硬膜外注药镇痛104例[J].中国肛肠病杂志，2004，24（6）：38.
[5]郝晖，黑发志.亚甲兰注射液在肛门手术后镇痛效果观察[J].中国社区医师，2009，11（11）：70.
[6]黄宏国.长效止痛剂用于肛肠病术后疼痛的临床研究[J].中国现代医学杂志，2009，19（12）：1844-1846.
[7]俞宝曲，孙炼.复方亚甲蓝长效止痛剂在肛周术后应用的对比观察[J].中国肛肠病杂志，1999，19（11）：20.
[8]朱春森.复方亚甲蓝止痛剂用于肛门手术后止痛[J].江苏临床医学杂志，1999，3（6）：598.
[9]卢苇，刘英，雷贤英，等.双氯芬酸钠利多卡因联合屈他维林治疗痉挛性腹痛的疗效评价[J].中国医学创新，2009，6（28）：5-7.
[10]张会东，于松杨.多模式镇痛的临床研究现状[J].医学综述，2011，17（7）：1072.
（收稿日期：2012-11-19） （本文编辑：车艳）