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【摘 要】不典型异位妊娠在临床上容易被忽略而造成误诊，一旦误诊，可危及患者生命。本文就我院两例不典型异位妊娠在临床诊断中存在问题进行分析、讨论，以提高对不典型异位妊娠的识别，及时处理，挽救患者生命。
【关键词】不典型异位妊娠；诊断；误诊分析
异位妊娠是临床上常见的妇产科急腹症，发病率约1%，是孕产妇的主要死亡原因之一，尤其是在基层医院，如不及时诊断治疗，常可危及患者生命。本文就不典型异位妊娠在临床诊断中存在问题进行探讨，目的是提高对不典型异位妊娠的识别，以便及时作出正确的诊断，及时手术治疗，以挽救患者生命。
1 案例报道
例1：患者，罗x，30岁，居民，已婚，孕3产2，因停经49天，腹痛2+小时入院。患者双下肢行走障碍，体型肥胖，5天前在外院作B超提示“宫内早孕”，入院前2+小时无诱因突然出现右上腹疼痛，之后疼痛转移至下腹部，伴乏力，无明显头昏、眼花，无腹泻，无阴道流血及肛门坠胀感。体查：36.7℃ P 110次/分 R 20 次/分 BP 80/56mmHg，神清，面色、口唇苍白，心肺无异常发现。腹微隆，下腹压痛，以左下腹明显，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，宫颈举摆痛，子宫前位，增大如孕40+天，质软，无压痛，右附件区未扪及异常，左附件区稍增厚，压痛，后穹隆触痛，无饱满。B超提示：肝肾隐窝及腹腔内见少量液性暗区，盆腔未见液性暗区，子宫附件显示不清。入院后作腹腔穿刺未抽出血液，给予抗休克治疗，病情无好转，血压呈进行性下降，再次作B超提示肝前出现液性暗区，腹腔积液增多，盆腔内仍未见液性暗区，B超定位后再次作腹腔穿刺，抽出不凝血，腹腔内出血原因考虑为：（1）异位妊娠破裂？（2）肝破裂？急诊行剖腹探查术，术中发现为左侧输卵管峡部妊娠破裂，腹腔积血2500ml，输红细胞悬液600ml，病检结果提示：左侧输卵管妊娠，术后5天痊愈出院。
例2：患者，覃xx，30岁，农民，孕3产1，因停经6+月，胎动停止3天入院，体查：37.8℃ P 90次/分 R 20 次/分 BP 100/70mmHg，心肺无异常发现，腹部膨隆如孕7月，子宫轮廓清楚，无压痛，未闻及胎心，可扪及胎体、胎肢，胎位为头位，无宫缩，外阴经产型，阴道通畅，宫颈光滑，质中，着色呈紫蓝色，宫口未开。B超提示：宫内死胎。入院后作羊膜腔内注射利凡诺引产失败，静滴缩宫素引产，出现规律宫缩，但宫颈不扩张，连续2天引产失败，第3天作宫腔探查发现宫腔深仅7cm，考虑为异位妊娠，急诊行剖腹探查术，术中发现为右侧残角子宫妊娠，残角子宫与正常子宫连接处组织菲薄，未破裂，切开子宫取出死胎后发现残角子宫与正常子宫腔不相通，切除残角子宫，术后抗炎治疗，7天后痊愈出院。
2 分析
2.1 例1：（1）患者5天前在外院作B超提示为宫内妊娠，入院后也反复强调已怀孕，要求用药不影响胎儿，医务人员受此误导，主观上认为已确定系宫内妊娠，因此，第一时间不考虑异位妊娠。（2）该患者腹痛开始为右上腹，之后转移为下腹部，B超提示：肝肾隐窝及腹腔内见少量液性暗区，盆腔未见液性暗区，虽有腹腔内出血表现，但首先考虑为肝破裂，没有考虑到患者行动不便，发病后一直处于平卧状态，因此大部分血液积聚在中上腹，而盆腔相对空虚，没有后穹窿饱满的体征，其二，异位妊娠的发病原因与盆腔炎症有关，当盆腔发生粘连或凝血块形成时，后穹窿饱满的体征的不明显，后穹窿穿刺阳性率低，未作后穹窿穿刺，因此延误诊断。（3）因患者体型肥胖，腹壁肥厚，作腹部叩诊时受腹壁肥厚的影响，移动性浊音不明显，第一次作腹腔穿刺时，穿刺针进入深度估计不足，导致穿刺失败，延误诊断，使患者得不到及时治疗，险些造成严重后果。
2.2 例2：（1）此患者曾经足月顺产，此次妊娠早中期经过顺利，无常见的异位妊娠的临床表现，且已妊娠至6+月，因此，在主观上忽视了存在异位妊娠的可能。（2）过分相信辅助检查，当B超提示宫内死胎时，没有进一步分析死胎发生的原因以及可能存在的异常情况，仍按正常的宫内妊娠死胎进行常规引产，直到引产失败，行宫腔探查时才发现异常，幸未造成严重后果。
3 讨论
异位妊娠95%发生在输卵管，如有停经、腹痛、阴道流血、盆腔内扪及肿块及腹腔内出血征象等表现时诊断多不困难。尽管如此，异位妊娠误诊在临床上仍时有发生，尤其是症状不典型的病例，如本文中的两例，例一有停经、腹痛及腹腔内出血表现，但无阴道流血及盆腔内肿块 ，且腹痛开始为右上腹，入院前B超提示为宫内早孕，入院后B超提示液性暗区位于中上腹，盆腔内未发现积液，受此诸多因素的影响，因此在第一时间被误诊；例二已妊娠至6+月，妊娠期间无任何异位妊娠的表现，仅在发生死胎、引产失败后作宫腔探查时才被发现为残角子宫妊娠，残角子宫妊娠非常罕见，我院在30年来仅发生此一例，因此，对妊娠中晚期死胎患者引产时一定要仔细询问病史，并作全面的检查，以便早期发现、及时处理。
4 结论
不典型异位妊娠在临床上虽然不多见，但容易被忽略而造成误诊，一旦误诊，病人得不到及时治疗，可危及生命，也会由此而引发医患纠纷，对病人和医院都会产生不良影响。因此，临床医务人员应加强“三基”培训外，还要熟悉影像学的相关知识，对不典型的复杂病例要加强多科合作，增强对不典型异位妊娠的认识，提高诊断率，避免误诊导致严重后果的发生。
参考文献
《妇产科学》第七版.主编 乐杰.
【关键词】不典型异位妊娠；诊断；误诊分析
异位妊娠是临床上常见的妇产科急腹症，发病率约1%，是孕产妇的主要死亡原因之一，尤其是在基层医院，如不及时诊断治疗，常可危及患者生命。本文就不典型异位妊娠在临床诊断中存在问题进行探讨，目的是提高对不典型异位妊娠的识别，以便及时作出正确的诊断，及时手术治疗，以挽救患者生命。
1 案例报道
例1：患者，罗x，30岁，居民，已婚，孕3产2，因停经49天，腹痛2+小时入院。患者双下肢行走障碍，体型肥胖，5天前在外院作B超提示“宫内早孕”，入院前2+小时无诱因突然出现右上腹疼痛，之后疼痛转移至下腹部，伴乏力，无明显头昏、眼花，无腹泻，无阴道流血及肛门坠胀感。体查：36.7℃ P 110次/分 R 20 次/分 BP 80/56mmHg，神清，面色、口唇苍白，心肺无异常发现。腹微隆，下腹压痛，以左下腹明显，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，宫颈举摆痛，子宫前位，增大如孕40+天，质软，无压痛，右附件区未扪及异常，左附件区稍增厚，压痛，后穹隆触痛，无饱满。B超提示：肝肾隐窝及腹腔内见少量液性暗区，盆腔未见液性暗区，子宫附件显示不清。入院后作腹腔穿刺未抽出血液，给予抗休克治疗，病情无好转，血压呈进行性下降，再次作B超提示肝前出现液性暗区，腹腔积液增多，盆腔内仍未见液性暗区，B超定位后再次作腹腔穿刺，抽出不凝血，腹腔内出血原因考虑为：（1）异位妊娠破裂？（2）肝破裂？急诊行剖腹探查术，术中发现为左侧输卵管峡部妊娠破裂，腹腔积血2500ml，输红细胞悬液600ml，病检结果提示：左侧输卵管妊娠，术后5天痊愈出院。
例2：患者，覃xx，30岁，农民，孕3产1，因停经6+月，胎动停止3天入院，体查：37.8℃ P 90次/分 R 20 次/分 BP 100/70mmHg，心肺无异常发现，腹部膨隆如孕7月，子宫轮廓清楚，无压痛，未闻及胎心，可扪及胎体、胎肢，胎位为头位，无宫缩，外阴经产型，阴道通畅，宫颈光滑，质中，着色呈紫蓝色，宫口未开。B超提示：宫内死胎。入院后作羊膜腔内注射利凡诺引产失败，静滴缩宫素引产，出现规律宫缩，但宫颈不扩张，连续2天引产失败，第3天作宫腔探查发现宫腔深仅7cm，考虑为异位妊娠，急诊行剖腹探查术，术中发现为右侧残角子宫妊娠，残角子宫与正常子宫连接处组织菲薄，未破裂，切开子宫取出死胎后发现残角子宫与正常子宫腔不相通，切除残角子宫，术后抗炎治疗，7天后痊愈出院。
2 分析
2.1 例1：（1）患者5天前在外院作B超提示为宫内妊娠，入院后也反复强调已怀孕，要求用药不影响胎儿，医务人员受此误导，主观上认为已确定系宫内妊娠，因此，第一时间不考虑异位妊娠。（2）该患者腹痛开始为右上腹，之后转移为下腹部，B超提示：肝肾隐窝及腹腔内见少量液性暗区，盆腔未见液性暗区，虽有腹腔内出血表现，但首先考虑为肝破裂，没有考虑到患者行动不便，发病后一直处于平卧状态，因此大部分血液积聚在中上腹，而盆腔相对空虚，没有后穹窿饱满的体征，其二，异位妊娠的发病原因与盆腔炎症有关，当盆腔发生粘连或凝血块形成时，后穹窿饱满的体征的不明显，后穹窿穿刺阳性率低，未作后穹窿穿刺，因此延误诊断。（3）因患者体型肥胖，腹壁肥厚，作腹部叩诊时受腹壁肥厚的影响，移动性浊音不明显，第一次作腹腔穿刺时，穿刺针进入深度估计不足，导致穿刺失败，延误诊断，使患者得不到及时治疗，险些造成严重后果。
2.2 例2：（1）此患者曾经足月顺产，此次妊娠早中期经过顺利，无常见的异位妊娠的临床表现，且已妊娠至6+月，因此，在主观上忽视了存在异位妊娠的可能。（2）过分相信辅助检查，当B超提示宫内死胎时，没有进一步分析死胎发生的原因以及可能存在的异常情况，仍按正常的宫内妊娠死胎进行常规引产，直到引产失败，行宫腔探查时才发现异常，幸未造成严重后果。
3 讨论
异位妊娠95%发生在输卵管，如有停经、腹痛、阴道流血、盆腔内扪及肿块及腹腔内出血征象等表现时诊断多不困难。尽管如此，异位妊娠误诊在临床上仍时有发生，尤其是症状不典型的病例，如本文中的两例，例一有停经、腹痛及腹腔内出血表现，但无阴道流血及盆腔内肿块 ，且腹痛开始为右上腹，入院前B超提示为宫内早孕，入院后B超提示液性暗区位于中上腹，盆腔内未发现积液，受此诸多因素的影响，因此在第一时间被误诊；例二已妊娠至6+月，妊娠期间无任何异位妊娠的表现，仅在发生死胎、引产失败后作宫腔探查时才被发现为残角子宫妊娠，残角子宫妊娠非常罕见，我院在30年来仅发生此一例，因此，对妊娠中晚期死胎患者引产时一定要仔细询问病史，并作全面的检查，以便早期发现、及时处理。
4 结论
不典型异位妊娠在临床上虽然不多见，但容易被忽略而造成误诊，一旦误诊，病人得不到及时治疗，可危及生命，也会由此而引发医患纠纷，对病人和医院都会产生不良影响。因此，临床医务人员应加强“三基”培训外，还要熟悉影像学的相关知识，对不典型的复杂病例要加强多科合作，增强对不典型异位妊娠的认识，提高诊断率，避免误诊导致严重后果的发生。
参考文献
《妇产科学》第七版.主编 乐杰.