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【摘要】 目的 探讨小儿肱骨髁上骨折的临床治疗方法。方法 对2011年5月——2013年5月收治的40例小儿肱骨髁上骨折患者，采用手法复位石膏外固定（17例），手法复位经皮穿针内固定（8例），牵引治疗（3例），手术复位内固定（12例）进行治疗。结果 本组患儿随访3-36个月，40例患儿骨折均愈合，平均愈合时间为6-12周，未发现神经麻痹、动脉损伤、缺血性肌挛缩等并发症，其中优32例，良6例，可2例，差0例。结论 每种治疗方法都有其优缺点，临床上应灵活掌握几种治疗方法的适应证，针对不同类型髁上骨折采用不同的治疗方案，从而达到理想的治疗目的。
【关键词】 小儿；肱骨髁上骨折；临床
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.198 文章编号：1004-7484（2013）-11-6305-01
肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折，多发于10岁以下儿童，常并发神经、血管损伤，处理不当易导致前臂缺血性肌挛缩和肘内翻畸形[1]。肱骨髁上骨折的治疗方法包括手法复位石膏外固定、牵引治疗、手法复位经皮穿针内固定和手术复位内固定等。本文回顾性分析我院2011年5月——2013年5月收治的40例小儿肱骨髁上骨折，采用不同的治疗方法，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患儿40例，男21例，女19例，年龄3-13岁，中位年龄7.6岁。就诊时间距受伤时间3h-7d，平均3d。8例患儿合并有神经、血管损伤；右侧22例，左侧18例；伸直型32例，屈曲型8例；尺偏型31例，桡偏型9例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手法复位石膏外固定（17例） 所有患儿就诊时间均较短，患肢肿胀不明显，在C型臂X线机下将骨折手法复位，骨折复位满意后，屈肘90°，前臂中立位石膏托固定。嘱其家长定期带患儿X线摄片复查并密切观察患肢末梢血运情况，平均固定时间为3-4周。
1.2.2 手法复位经皮穿针内固定（8例） 对于不稳定的小儿肱骨髁上骨折，肘部皮肤完好，肿胀较重、受伤超过24h的患儿，均在无菌操作下经皮穿针内固定，用C型臂透视骨折断端，证实骨折复位满意后，选择2枚粗细合适的克氏针自肱骨远端向近端穿入达对侧骨皮质，交叉固定骨折端，针尾包埋于皮下，术后3周去除石膏托，拔除克氏针后行肘关节功能锻炼。
1.2.3 牵引治疗（3例） 3例患儿均为受伤时间较长、就诊较晚、肿胀严重、手法复位不成功或局部张力性水疱大量形成，水疱破溃不适于手术的患儿，均予局麻下行头上方尺骨鹰嘴骨牵引（重量2-3kg），其间注意血运和复位情况，并定期床边X线摄片复查牵引复位情况。牵引平均4-5d，待局部消肿及损伤情况好转行手法复位加石膏托外固定，摄X线片对位满意后，拔除骨牵引针，石膏托外固定2-3周行功能锻炼。
1.2.4 手术复位内固定（12例） 此12例患儿手法复位失败、合并明显神经血管损伤，开放伤口小，污染不严重，均施行手术复位内固定。所有患儿采用臂丛神经阻滞或硬膜外麻醉，肘后“S”形切口，肱三头肌“V”形切开，清除凝血块，找到骨折线，直视下复位，骨折准确对位后用加压螺钉或交叉钢针作内固定。对于血管神经损伤，应仔细探察神经，进行修复手术。术后屈肘关节85°左右中立位石膏托固定，3-4周去除外固定，拍X线片复查，一般克氏针取出时间为4-6周。
1.3 疗效评定 ①优：肘关节伸屈活动受限10°以内，肘内翻小于5°；②良：肘关节伸屈活动受限11°-20°以内，肘内翻6°-10°；③可：肘关节伸屈活动受限21°-30°，肘内翻11°-15°；④差：肘关节伸屈活动受限30°以上，肘内翻15°以上。
2 结 果
本组患儿随访3-36个月，40例患儿骨折均愈合，平均愈合时间为6-12周，未发现神经麻痹、动脉损伤、缺血性肌挛缩等并发症，其中优32例，良6例，可2例，差0例。2例由于患儿及家属不配合功能锻炼，导致肘关节伸屈轻度受限；牵引患儿中1例合并皮肤破损感染，经换药后皮肤愈合。
3 讨 论
小儿肱骨髁上部处于骨密质与骨松质交界处，抗拉（压）强度比骨干低，加上儿童肱骨下端前倾角，因而小儿在俯卧跌倒上肢撑地时，最易产生肱骨髁上骨折。临床应根据其骨折临床分型表现、软组织损伤情况综合评估，选择最佳方案对患儿进行治疗。肱骨髁上骨折复位时间宜早不宜迟，复位前应根据X线片仔细判明骨折移位方向，力争手法复位一次成功，复位前后仔细检查患肢远端活动及血运，并根据骨折移位的方向采用不同的固定方法。
肱骨髁上骨折的并发症主要有血管神经损伤、缺血性肌挛缩以及肘内翻畸形。首先，在临床上应注意检查患肢桡动脉搏动、末梢血运及肢体的感觉和运动功能，一旦发现血管神经损伤应及时予以对症处理，对于开放骨折和闭合整复1-2次未成功者要及时果断手术治疗，以免损伤血管，神经；其次，早期住院观察很有必要，由于肱动脉痉挛或受压，肢体远端血运严重障碍，肌肉因缺血而水肿，早期有剧痛，当出现患儿肢体持续性剧痛或不停哭闹时应考虑发生前臂缺血性肌挛缩的可能，要及时松解外固定进一步观察或行手术探查减压等处理。肘内翻畸形是最常见的晚期并发症，我们进行手法整复时，尽可能纠正尺偏移位、前后成角畸形的同时应纠正远端的旋转，使前臂旋前时通过肘关节传导至骨折端尺侧的完整骨膜形成一定的张力，而骨折面的桡侧形成嵌压，这样可减少肘内翻的发生[2]。
本研究结果显示，牵引方法简单易行，但患儿卧床时间长、护理不方便、功能恢复慢；手法复位方法简便快捷恢复快，但石膏固定存在压迫皮肤或因松动造成重新移位；经皮穿针内固定，固定稳当不留瘢痕，功能恢复快，无肘内翻，但穿针易损伤尺神经；手术治疗方法效果可靠，但创伤大，会遗留手术瘢痕。每种治疗方法都有其优缺点，因此临床上应灵活掌握几种治疗方法的适应证，针对不同类型髁上骨折采用不同的治疗方案，从而达到理想的治疗目的。
参考文献
[1] 李般若，李惠云，旦明清，等.儿童新鲜肱骨髁上骨折不同治疗方法的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（5）：459-460.
[2] 俞峰，龚正丰，姜宏.34例小儿肱骨髁上骨折治疗体会[J].甘肃中医，2006，19（1）：21-22.
【关键词】 小儿；肱骨髁上骨折；临床
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.198 文章编号：1004-7484（2013）-11-6305-01
肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折，多发于10岁以下儿童，常并发神经、血管损伤，处理不当易导致前臂缺血性肌挛缩和肘内翻畸形[1]。肱骨髁上骨折的治疗方法包括手法复位石膏外固定、牵引治疗、手法复位经皮穿针内固定和手术复位内固定等。本文回顾性分析我院2011年5月——2013年5月收治的40例小儿肱骨髁上骨折，采用不同的治疗方法，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患儿40例，男21例，女19例，年龄3-13岁，中位年龄7.6岁。就诊时间距受伤时间3h-7d，平均3d。8例患儿合并有神经、血管损伤；右侧22例，左侧18例；伸直型32例，屈曲型8例；尺偏型31例，桡偏型9例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手法复位石膏外固定（17例） 所有患儿就诊时间均较短，患肢肿胀不明显，在C型臂X线机下将骨折手法复位，骨折复位满意后，屈肘90°，前臂中立位石膏托固定。嘱其家长定期带患儿X线摄片复查并密切观察患肢末梢血运情况，平均固定时间为3-4周。
1.2.2 手法复位经皮穿针内固定（8例） 对于不稳定的小儿肱骨髁上骨折，肘部皮肤完好，肿胀较重、受伤超过24h的患儿，均在无菌操作下经皮穿针内固定，用C型臂透视骨折断端，证实骨折复位满意后，选择2枚粗细合适的克氏针自肱骨远端向近端穿入达对侧骨皮质，交叉固定骨折端，针尾包埋于皮下，术后3周去除石膏托，拔除克氏针后行肘关节功能锻炼。
1.2.3 牵引治疗（3例） 3例患儿均为受伤时间较长、就诊较晚、肿胀严重、手法复位不成功或局部张力性水疱大量形成，水疱破溃不适于手术的患儿，均予局麻下行头上方尺骨鹰嘴骨牵引（重量2-3kg），其间注意血运和复位情况，并定期床边X线摄片复查牵引复位情况。牵引平均4-5d，待局部消肿及损伤情况好转行手法复位加石膏托外固定，摄X线片对位满意后，拔除骨牵引针，石膏托外固定2-3周行功能锻炼。
1.2.4 手术复位内固定（12例） 此12例患儿手法复位失败、合并明显神经血管损伤，开放伤口小，污染不严重，均施行手术复位内固定。所有患儿采用臂丛神经阻滞或硬膜外麻醉，肘后“S”形切口，肱三头肌“V”形切开，清除凝血块，找到骨折线，直视下复位，骨折准确对位后用加压螺钉或交叉钢针作内固定。对于血管神经损伤，应仔细探察神经，进行修复手术。术后屈肘关节85°左右中立位石膏托固定，3-4周去除外固定，拍X线片复查，一般克氏针取出时间为4-6周。
1.3 疗效评定 ①优：肘关节伸屈活动受限10°以内，肘内翻小于5°；②良：肘关节伸屈活动受限11°-20°以内，肘内翻6°-10°；③可：肘关节伸屈活动受限21°-30°，肘内翻11°-15°；④差：肘关节伸屈活动受限30°以上，肘内翻15°以上。
2 结 果
本组患儿随访3-36个月，40例患儿骨折均愈合，平均愈合时间为6-12周，未发现神经麻痹、动脉损伤、缺血性肌挛缩等并发症，其中优32例，良6例，可2例，差0例。2例由于患儿及家属不配合功能锻炼，导致肘关节伸屈轻度受限；牵引患儿中1例合并皮肤破损感染，经换药后皮肤愈合。
3 讨 论
小儿肱骨髁上部处于骨密质与骨松质交界处，抗拉（压）强度比骨干低，加上儿童肱骨下端前倾角，因而小儿在俯卧跌倒上肢撑地时，最易产生肱骨髁上骨折。临床应根据其骨折临床分型表现、软组织损伤情况综合评估，选择最佳方案对患儿进行治疗。肱骨髁上骨折复位时间宜早不宜迟，复位前应根据X线片仔细判明骨折移位方向，力争手法复位一次成功，复位前后仔细检查患肢远端活动及血运，并根据骨折移位的方向采用不同的固定方法。
肱骨髁上骨折的并发症主要有血管神经损伤、缺血性肌挛缩以及肘内翻畸形。首先，在临床上应注意检查患肢桡动脉搏动、末梢血运及肢体的感觉和运动功能，一旦发现血管神经损伤应及时予以对症处理，对于开放骨折和闭合整复1-2次未成功者要及时果断手术治疗，以免损伤血管，神经；其次，早期住院观察很有必要，由于肱动脉痉挛或受压，肢体远端血运严重障碍，肌肉因缺血而水肿，早期有剧痛，当出现患儿肢体持续性剧痛或不停哭闹时应考虑发生前臂缺血性肌挛缩的可能，要及时松解外固定进一步观察或行手术探查减压等处理。肘内翻畸形是最常见的晚期并发症，我们进行手法整复时，尽可能纠正尺偏移位、前后成角畸形的同时应纠正远端的旋转，使前臂旋前时通过肘关节传导至骨折端尺侧的完整骨膜形成一定的张力，而骨折面的桡侧形成嵌压，这样可减少肘内翻的发生[2]。
本研究结果显示，牵引方法简单易行，但患儿卧床时间长、护理不方便、功能恢复慢；手法复位方法简便快捷恢复快，但石膏固定存在压迫皮肤或因松动造成重新移位；经皮穿针内固定，固定稳当不留瘢痕，功能恢复快，无肘内翻，但穿针易损伤尺神经；手术治疗方法效果可靠，但创伤大，会遗留手术瘢痕。每种治疗方法都有其优缺点，因此临床上应灵活掌握几种治疗方法的适应证，针对不同类型髁上骨折采用不同的治疗方案，从而达到理想的治疗目的。
参考文献
[1] 李般若，李惠云，旦明清，等.儿童新鲜肱骨髁上骨折不同治疗方法的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（5）：459-460.
[2] 俞峰，龚正丰，姜宏.34例小儿肱骨髁上骨折治疗体会[J].甘肃中医，2006，19（1）：21-22.