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【摘要】 临床见习是医学生由医学理论学习向临床实践过渡的重要阶段，医学生通过临床见习，既可巩固医学理论，又可培养临床思维和实践技能。提高临床见习教学质量是将医学生培养成为合格高素质临床医生的重要环节。本文结合神经内科临床见习教学的现状，探讨提高临床见习教学质量的方法。
【关键词】 神经内科； 见习； 教学
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.051
医学是一门实践科学，医学教育在强化理论教学的同时，进一步突出实践教学，加强临床实践技能培养在当前医学教育模式下显得尤为重要。临床见习教学为医学生步入临床实践奠定扎实基础，培养医学生逐步建立科学的临床思维和实用的实践技能。临床见习教学质量直接影响着医学生的培养质量。鉴于此，本科近2年来在逐步加大临床见习教学管理力度的同时，不断探索临床见习教学方法以期提高临床见习教学质量，下面结合自己在教学管理以及临床教学过程中的体会，谈谈对神经内科临床见习教学的几点浅见，愿与大家探讨。
1 神经内科临床见习教学面临的问题
1.1 课时安排偏少 神经病学作为一门独立的学科，由于其专业性强、内容相对抽象复杂，且与基础医学及临床各科有着广泛而密切的联系，历来被医学生视为最难掌握的学科。而目前神经病学作为选修课程，课时安排偏少，教学内容较多，给医学生学习掌握以及临床教师授课带教增加了难度，直接影響到临床见习教学的质量。
1.2 教师教学精力不足 作为非直属附属医院，教师均为临床医师兼职，以往多采用授课教师兼带见习，或者由病房医师兼职带见习。近几年随着医疗工作的改革以及医院的发展，教师的临床医疗任务越来越重，时间越来越紧。由于教师未脱离临床医疗工作，上午见习带教的时间也是临床查房接患者最繁忙的时段，教师既要带教，又要应付临床工作，常常顾此失彼，教师教学精力不足也是影响临床见习教学的质量的重要因素。
1.3 临床见习学生过多 几年前医学院的扩招使医学生成倍增加，大量的见习生涌入临床，给临床科室带来极大压力，加大了临床见习教学的难度，严重影响到临床见习教学的质量。
1.4 见习病员不足，见习病种不全 在医患矛盾日益凸显，医疗纠纷逐年增多的今天，患者维权意识逐步增强，患者拥有更多的知情权、隐私权和主动权，主动配合临床教学的患者很少。加之医保等医疗制度的改革，有教学意义的患者并不能按计划收入病房以提供临床见习教学之用，同时由于医疗费用等因素患者平均住院日缩短，使得作为教学资源的病员更显不足，从而造成见习病种不全，导致临床见习教学的质量下降。
2 提高神经内科临床见习教学质量的措施
2.1 确定见习教学目标，明确见习教学目的 每年理论授课以及见习教学之前，教研室应组织当年授课以及带教教师、科室教学骨干进行集体备课，围绕教学大纲确定见习教学目标，明确见习教学目的，并责成带教教师提呈见习教学教案，由专家组讨论核准方可通过，从而确保每堂见习课都能按照理论授课的主要内容，有计划、有目的地安排学生通过临床实践，训练基本技能和临床思维，培养学生解决实际问题的能力，达到临床见习教学的目的，提高临床见习教学的质量。
2.2 加强见习带教教师的选拔、培训与考核 选拔业务素质高，责任心强的高年资主治医师或低年资的副主任医师担任带教教师是确保临床见习教学质量的前提。每年由教学领导小组确定1～2位教师固定带教，带教期间要求教师完全脱产，同时参加理论课的观摩学习，以确保在临床见习教学中有的放矢，提高临床见习教学质量。教师在临床见习教学过程中不定期的接受专家组的观摩考核，对教学的各环节予以点评，教学结束教师需对教学过程以及质量结合考核意见写出自评及改进提高的意见。
2.3 完善临床见习教学流程
2.3.1 准备-见习教学前 带教教师需根据课堂授课的主要内容，确定见习教学的病例，并与患者及其家人进行沟通，提前告知见习教学的目的以及见习教学的重要性，取得患者及其家人的理解和支持。同时教师需结合见习教案，针对所选病例进一步规划堂课内容，如问题的引出、引出问题的层次安排。针对学生需要掌握的知识点以及难点，选择何种教学方法便于学生理解记忆，并通过临床病例加以巩固。见习前的见习病例准备、教师准备是整个见习教学流程顺利进行的关键。
2.3.2 实施-见习教学时 见习教学就是教会学生将理论讲授的知识灵活的运用到临床实际工作，提高为患者解决实际问题的能力并逐步掌握疾病诊断与治疗的基本方法。为此在见习教学时应首先将本次见习的目的及见习病种交代给学生，同时简单回顾理论授课的知识要点，便于学生在临床实践中加深对理论的理解，同时学会用理论授课时获得的知识解决临床实际问题。其次由教师带领同学分组查看患者，强调带教教师的示范作用，如问诊、体格检查等。教师在问诊和查体的过程中，要力争做到系统、全面、规范、细致，同时在示范的过程中应注意互动的效果，在问诊和查体的关键环节应提出问题，启发学生思考，并在随后的问诊和查体中给予引导和回答，对于一些有意义的体征可以根据患者的情况给学生提供动手实践的机会，提高学生的学习兴趣。随后应选择相似的病例，由学生代表进行问诊以及神经系统查体，其他学生床旁观摩并可依次进行病史以及查体的补充，教师则在“场外”给予指导和必要的纠正，间断的提出一些相关的问题供学生作答，学生也可在检查过程中提出问题由教师或者学生回答，在师生互动中加深对疾病的理解。全面细致的问诊以及系统规范的体格检查是完成临床诊治工作的基础和保障，这一观念需要在医学生见习阶段给以强化。最后针对查看的病例，由教师在辅助检查的分析、诊断思路的建立、鉴别诊断以及相关治疗方案的选择方面给以阐述。这一环节需要突出的是临床诊断思维的培养。紧紧围绕学生查看的病例，讨论其症状与体征的临床意义，鉴别诊断的方向以及选择辅助检查的目的等，通过临床典型病例加深理论授课知识的理解，通过临床典型病例培养学生建立科学的临床诊断思维，为其日后步入临床成为一名优秀医师打下坚实的基础。 2.3.3 总结-见习教学后 带教教师应及时搜集汇总学生对见习教学的意见以及建议，同时结合自己的见习教案查找见习教学过程中在教学方法的实施、教学内容的安排中的得失，写出个人心得。
2.4 丰富临床见习教学的方式、方法 随着医学发展以及高等医学教育改革的不断深入，对临床医学教育模式和方法也提出了新的要求。国外一些先进的教学理念逐步引入国内，传统的教学方法受到质疑，但临床见习生（专指五年制本科）作为特殊群体，有着基础理论薄弱、实践技能及沟通能力缺乏的特点，传统教学方法依然有其不可替代的优势。采用传统教学方法基础上多种教学方法结合的教学方式是提高临床见习教学质量重要措施。
2.4.1 示教与互动性示教 “教师讲学生听，教师做学生看”是传统的教学方法，学生缺乏主动性，难以调动其积极性。针对这一现象，对新入科的学生，虽然采用示范性教学，但增加了互动式示教，也就是一个教学过程中，前期以教师为主体，后期以学生为主体，通过师生互动激发学生的积极性与主动性，提高临床见习教学的质量。
2.4.2 启发式教学 对已经入科见习，有一定基础的学生则要通过自问自答或提问的形式，一步步引导学生积极思维，以达到传授知识的目的。围绕所选病例在病史采集、体格检查过程中由浅入深，循序渐进设置问题并适时提出，再由学生作答教师做必要的补充和纠正，帮助学生逐步形成诊断意见 。在形成诊断思路的过程中，通过启发性诱导，既加强了基础医学同临床的联系，提高了学生综合分析、逻辑思维的能力，又使学生学会独立思考，提高了学生自我解决问题的能力[1]。
2.4.3 PBL教学模式的应用 对临床少见病例 （如脊髓疾病），可以采用PBL （problem - based learning）結合传统教学方法进行教学[2]。医学教育中的PBL教学模式是指，在教师的指导下，以临床问题作为激发学生学习的动力和引导学生把握学习内容的教学方法，是将基础知识和临床实践结合起来，打破学科界限，以患者为基础、以学生为中心的小组讨论或教学[3]。见习教学时首先向学生提出患者的症状，引导学生对患者的症状逐步进行分析，有针对性的进行查体，再提供查体的结果，根据症状和体征对问题提出假设，在逐渐提供新信息，逐步展开问题，重新判断假设、修正假设中逐步引导学生完成患者的疾病诊治，掌握疾病有关的知识。
2.5 重视人文关怀，加强医患沟通 临床医学不是纯粹意义上的自然科学， 它是关于人的科学。在与患者打交道中， 良好的沟通才能是临床医生的必备条件。在医患关系微妙、病人处于主导地位的今天， 如果无良好的医患沟通、和谐的医患关系，大多数患者很难配合临床见习教学。所以重视人文关怀，加强医患沟通也是提高见习教学质量的重要保障。在见习教学前首先应征得患者的同意，诚恳的告知示教查房不会增加患者的痛苦，并关切的询问其发病以及目前的情况，获得患者以及家人的信任；在见习教学过程中，应围绕患者讲解疾病诊断治疗及预防，使学生在获得知识的同时，让患者感觉有所收获，从而对医生产生更大的依赖，依从性增加，教学结束时应对患者的合作予以肯定和感谢，医患沟通需要医生的包容和睿智的交谈。见习生初入临床，教师良好的沟通技巧，在问诊查体等整个医疗活动中始终贯穿对患者的人文关怀，都会给学生留下深刻的印象，也会潜移默化的影响着学生的学习态度和学习质量[4]。
临床见习作为医学生向临床医师转变的过渡阶段，是医学生理论联系实际的重要实践环节，是培养医学生科学的临床思维能力和实践操作技能的重要阶段。重视临床见习教学，提高临床见习教学质量，培养高素质临床医生，依然是医务教育工作者面临的重要课题。
参考文献
[1] 何乃清. 启发式教学法在内科学教学中的运用与探讨[J].卫生职业教育， 2006， 24 （15） ： 60-61.
[2] 王月香，李军杰，席燕. 内科见习课教学方法的初探[J].科技信息， 2008，18（1）：368.
[3] 程湘，陈正琼，谢荣凯. 新医学模式下的医学教育方向[J].西北医学教育， 2005， 13 （1） ： 21-22.
[4] 胡燕军，谢幸，黄丽丽. 把医学人文精神融入临床医学教育[J]. 医学教育探索， 2007， 6 （5） ： 390-392.
（收稿日期：2012-07-09） （本文编辑：车艳）
【关键词】 神经内科； 见习； 教学
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.051
医学是一门实践科学，医学教育在强化理论教学的同时，进一步突出实践教学，加强临床实践技能培养在当前医学教育模式下显得尤为重要。临床见习教学为医学生步入临床实践奠定扎实基础，培养医学生逐步建立科学的临床思维和实用的实践技能。临床见习教学质量直接影响着医学生的培养质量。鉴于此，本科近2年来在逐步加大临床见习教学管理力度的同时，不断探索临床见习教学方法以期提高临床见习教学质量，下面结合自己在教学管理以及临床教学过程中的体会，谈谈对神经内科临床见习教学的几点浅见，愿与大家探讨。
1 神经内科临床见习教学面临的问题
1.1 课时安排偏少 神经病学作为一门独立的学科，由于其专业性强、内容相对抽象复杂，且与基础医学及临床各科有着广泛而密切的联系，历来被医学生视为最难掌握的学科。而目前神经病学作为选修课程，课时安排偏少，教学内容较多，给医学生学习掌握以及临床教师授课带教增加了难度，直接影響到临床见习教学的质量。
1.2 教师教学精力不足 作为非直属附属医院，教师均为临床医师兼职，以往多采用授课教师兼带见习，或者由病房医师兼职带见习。近几年随着医疗工作的改革以及医院的发展，教师的临床医疗任务越来越重，时间越来越紧。由于教师未脱离临床医疗工作，上午见习带教的时间也是临床查房接患者最繁忙的时段，教师既要带教，又要应付临床工作，常常顾此失彼，教师教学精力不足也是影响临床见习教学的质量的重要因素。
1.3 临床见习学生过多 几年前医学院的扩招使医学生成倍增加，大量的见习生涌入临床，给临床科室带来极大压力，加大了临床见习教学的难度，严重影响到临床见习教学的质量。
1.4 见习病员不足，见习病种不全 在医患矛盾日益凸显，医疗纠纷逐年增多的今天，患者维权意识逐步增强，患者拥有更多的知情权、隐私权和主动权，主动配合临床教学的患者很少。加之医保等医疗制度的改革，有教学意义的患者并不能按计划收入病房以提供临床见习教学之用，同时由于医疗费用等因素患者平均住院日缩短，使得作为教学资源的病员更显不足，从而造成见习病种不全，导致临床见习教学的质量下降。
2 提高神经内科临床见习教学质量的措施
2.1 确定见习教学目标，明确见习教学目的 每年理论授课以及见习教学之前，教研室应组织当年授课以及带教教师、科室教学骨干进行集体备课，围绕教学大纲确定见习教学目标，明确见习教学目的，并责成带教教师提呈见习教学教案，由专家组讨论核准方可通过，从而确保每堂见习课都能按照理论授课的主要内容，有计划、有目的地安排学生通过临床实践，训练基本技能和临床思维，培养学生解决实际问题的能力，达到临床见习教学的目的，提高临床见习教学的质量。
2.2 加强见习带教教师的选拔、培训与考核 选拔业务素质高，责任心强的高年资主治医师或低年资的副主任医师担任带教教师是确保临床见习教学质量的前提。每年由教学领导小组确定1～2位教师固定带教，带教期间要求教师完全脱产，同时参加理论课的观摩学习，以确保在临床见习教学中有的放矢，提高临床见习教学质量。教师在临床见习教学过程中不定期的接受专家组的观摩考核，对教学的各环节予以点评，教学结束教师需对教学过程以及质量结合考核意见写出自评及改进提高的意见。
2.3 完善临床见习教学流程
2.3.1 准备-见习教学前 带教教师需根据课堂授课的主要内容，确定见习教学的病例，并与患者及其家人进行沟通，提前告知见习教学的目的以及见习教学的重要性，取得患者及其家人的理解和支持。同时教师需结合见习教案，针对所选病例进一步规划堂课内容，如问题的引出、引出问题的层次安排。针对学生需要掌握的知识点以及难点，选择何种教学方法便于学生理解记忆，并通过临床病例加以巩固。见习前的见习病例准备、教师准备是整个见习教学流程顺利进行的关键。
2.3.2 实施-见习教学时 见习教学就是教会学生将理论讲授的知识灵活的运用到临床实际工作，提高为患者解决实际问题的能力并逐步掌握疾病诊断与治疗的基本方法。为此在见习教学时应首先将本次见习的目的及见习病种交代给学生，同时简单回顾理论授课的知识要点，便于学生在临床实践中加深对理论的理解，同时学会用理论授课时获得的知识解决临床实际问题。其次由教师带领同学分组查看患者，强调带教教师的示范作用，如问诊、体格检查等。教师在问诊和查体的过程中，要力争做到系统、全面、规范、细致，同时在示范的过程中应注意互动的效果，在问诊和查体的关键环节应提出问题，启发学生思考，并在随后的问诊和查体中给予引导和回答，对于一些有意义的体征可以根据患者的情况给学生提供动手实践的机会，提高学生的学习兴趣。随后应选择相似的病例，由学生代表进行问诊以及神经系统查体，其他学生床旁观摩并可依次进行病史以及查体的补充，教师则在“场外”给予指导和必要的纠正，间断的提出一些相关的问题供学生作答，学生也可在检查过程中提出问题由教师或者学生回答，在师生互动中加深对疾病的理解。全面细致的问诊以及系统规范的体格检查是完成临床诊治工作的基础和保障，这一观念需要在医学生见习阶段给以强化。最后针对查看的病例，由教师在辅助检查的分析、诊断思路的建立、鉴别诊断以及相关治疗方案的选择方面给以阐述。这一环节需要突出的是临床诊断思维的培养。紧紧围绕学生查看的病例，讨论其症状与体征的临床意义，鉴别诊断的方向以及选择辅助检查的目的等，通过临床典型病例加深理论授课知识的理解，通过临床典型病例培养学生建立科学的临床诊断思维，为其日后步入临床成为一名优秀医师打下坚实的基础。 2.3.3 总结-见习教学后 带教教师应及时搜集汇总学生对见习教学的意见以及建议，同时结合自己的见习教案查找见习教学过程中在教学方法的实施、教学内容的安排中的得失，写出个人心得。
2.4 丰富临床见习教学的方式、方法 随着医学发展以及高等医学教育改革的不断深入，对临床医学教育模式和方法也提出了新的要求。国外一些先进的教学理念逐步引入国内，传统的教学方法受到质疑，但临床见习生（专指五年制本科）作为特殊群体，有着基础理论薄弱、实践技能及沟通能力缺乏的特点，传统教学方法依然有其不可替代的优势。采用传统教学方法基础上多种教学方法结合的教学方式是提高临床见习教学质量重要措施。
2.4.1 示教与互动性示教 “教师讲学生听，教师做学生看”是传统的教学方法，学生缺乏主动性，难以调动其积极性。针对这一现象，对新入科的学生，虽然采用示范性教学，但增加了互动式示教，也就是一个教学过程中，前期以教师为主体，后期以学生为主体，通过师生互动激发学生的积极性与主动性，提高临床见习教学的质量。
2.4.2 启发式教学 对已经入科见习，有一定基础的学生则要通过自问自答或提问的形式，一步步引导学生积极思维，以达到传授知识的目的。围绕所选病例在病史采集、体格检查过程中由浅入深，循序渐进设置问题并适时提出，再由学生作答教师做必要的补充和纠正，帮助学生逐步形成诊断意见 。在形成诊断思路的过程中，通过启发性诱导，既加强了基础医学同临床的联系，提高了学生综合分析、逻辑思维的能力，又使学生学会独立思考，提高了学生自我解决问题的能力[1]。
2.4.3 PBL教学模式的应用 对临床少见病例 （如脊髓疾病），可以采用PBL （problem - based learning）結合传统教学方法进行教学[2]。医学教育中的PBL教学模式是指，在教师的指导下，以临床问题作为激发学生学习的动力和引导学生把握学习内容的教学方法，是将基础知识和临床实践结合起来，打破学科界限，以患者为基础、以学生为中心的小组讨论或教学[3]。见习教学时首先向学生提出患者的症状，引导学生对患者的症状逐步进行分析，有针对性的进行查体，再提供查体的结果，根据症状和体征对问题提出假设，在逐渐提供新信息，逐步展开问题，重新判断假设、修正假设中逐步引导学生完成患者的疾病诊治，掌握疾病有关的知识。
2.5 重视人文关怀，加强医患沟通 临床医学不是纯粹意义上的自然科学， 它是关于人的科学。在与患者打交道中， 良好的沟通才能是临床医生的必备条件。在医患关系微妙、病人处于主导地位的今天， 如果无良好的医患沟通、和谐的医患关系，大多数患者很难配合临床见习教学。所以重视人文关怀，加强医患沟通也是提高见习教学质量的重要保障。在见习教学前首先应征得患者的同意，诚恳的告知示教查房不会增加患者的痛苦，并关切的询问其发病以及目前的情况，获得患者以及家人的信任；在见习教学过程中，应围绕患者讲解疾病诊断治疗及预防，使学生在获得知识的同时，让患者感觉有所收获，从而对医生产生更大的依赖，依从性增加，教学结束时应对患者的合作予以肯定和感谢，医患沟通需要医生的包容和睿智的交谈。见习生初入临床，教师良好的沟通技巧，在问诊查体等整个医疗活动中始终贯穿对患者的人文关怀，都会给学生留下深刻的印象，也会潜移默化的影响着学生的学习态度和学习质量[4]。
临床见习作为医学生向临床医师转变的过渡阶段，是医学生理论联系实际的重要实践环节，是培养医学生科学的临床思维能力和实践操作技能的重要阶段。重视临床见习教学，提高临床见习教学质量，培养高素质临床医生，依然是医务教育工作者面临的重要课题。
参考文献
[1] 何乃清. 启发式教学法在内科学教学中的运用与探讨[J].卫生职业教育， 2006， 24 （15） ： 60-61.
[2] 王月香，李军杰，席燕. 内科见习课教学方法的初探[J].科技信息， 2008，18（1）：368.
[3] 程湘，陈正琼，谢荣凯. 新医学模式下的医学教育方向[J].西北医学教育， 2005， 13 （1） ： 21-22.
[4] 胡燕军，谢幸，黄丽丽. 把医学人文精神融入临床医学教育[J]. 医学教育探索， 2007， 6 （5） ： 390-392.
（收稿日期：2012-07-09） （本文编辑：车艳）