摘要：血小板是人体凝血与止血的重要细胞，输注血小板可以起到预防出血和达到迅速止血的目的，但血小板输注无效（platelet transfusion refractoriness，PTR）可使血小板输注后凝血与出血情况得不到改善，无法达到预期效果。为了做好PTR防治，深入探究血小板输注无效的原因及对策，预防和减少血小板输注无效的发生，使血小板输注更加安全有效。本文对PTR原因进行了分析，并提出了如下对策，供临床应用参考。
关键词：血小板、 HLA、 HPA、CD36、输注无效
【中图分类号】R781.6+2 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）12--01
血小板输注无效（PTR）是指患者连续两次输注血小板后，出血症状没有明显改善，输注后的血小板计数增加不明显，甚至减少，血小板输注后在体内的存活时间变短，输注1h后血小板计数增加指数（CCI）<7.5或24h后血小板计数增加指数（CCI）<4.5， 输注1h血小板的恢复百分率（PPR）<30%或24h血小板的恢复百分率（PPR）< 20%，都可考虑为发生PTR。影响血小板输注无效的原因很多，临床上一般分为免疫因素和非免疫因素两大类。本文就免疫因素导致的血小板输注无效及对策综述如下。
免疫因素导致的血小板输注无效的原因
人类白细胞抗原（HLA）导致PTR 血小板表面只表达HLA-1类抗原，在 HLA-1类抗原中，HLA -A、HLA -B 抗原基因型是影响血小板输注无效的主要基因型[1]。输注不相合的 HLA 抗原，可刺激患者产生 HLA 抗体引发同种免疫反应。在接受血小板输注的患者中，血小板可依賴FcγRIIa被HLA抗体的子集激活，导致血小板活化，使巨噬细胞吞噬血小板的能力增强，血小板被快速清除，从而导致 PTR 的发生[2]。同时，HLA抗体还能够诱导血小板上的补体激活，导致C4b和C3b在血小板表面沉积，形成膜攻击复合物，导致血小板膜通透性增加，钙内流增加，血小板被激活，发生PTR[3]。
人类血小板特异性抗原（HPA）导致PTR HPA是血小板上的特异性抗原，在血小板膜蛋白上高表达。输注HPA不相合的血小板后会产生血小板抗体，再次输注血小板时与供者血小板上相应的 HPA 结合发生免疫反应引发 PTR。相关研究表明，多次输血和妊娠也是产生血小板抗体的主要原因[4]。HPA具有基因多态性，HPA1-6、9、15 基因的多态性是我国汉族人群引发PTR的主要基因型，其中以HPA-3最为严重[5]。在对40例 PTR 患者和36例供者标本进行HPA1-6，9，15基因多态性分析发现，患者与供者 HPA 分型不和可能是引发PTR的重要因素，其中HPA -2、3、15 基因的多态性分布最为明显 [6]。 在HPA-2，3的等位基因中血小板输注无效的主要原因与b基因的高表达相关[7]。
AB0血型抗原导致PTR 血小板表面可以吸附存在于血浆中的ABO抗原，在输注血型不一致的血小板时，患者血浆中的ABO血型抗体可与输注血小板上的ABO抗原反应，可能引起不良反应或血小板免疫反应[8]。相关研究也指出，ABO 血型同型输注效果强于非同型输注，在紧急情况下输注不同血型血小板时，可选择ABO血型抗体的效价≤64的供者输注，儿童应输注血浆含量较少的血小板，防止发生溶血反应[9]。
CD36抗原导致PTR CD36抗原又被称为血小板膜糖蛋白IV（GPIV），表达于血小板，单核细胞和内皮细胞上。部分人群可存在CD36-或CD36缺失现象，有两种亚型：在血小板和单核细胞上都不存在CD36抗原的为I型缺失;只有血小板上存在CD36抗原，而单核细胞上不存在CD36抗原的为II型缺失。基因突变也可使CD36缺失，CD36基因有22个变异体，具有民族和地区间差异[10]。庄云龙[11]等对140名江苏地区汉族人群血小板上CD36抗原表达研究发现，2.86%的人为抗原缺失型， 97.14%的人为非缺失型，CD36抗原表达具有多样性。
解决免疫因素导致血小板输注无效的对策
对于已发生PTR的患者，首先是要找出引发 PTR 的因素。血小板交叉配型是解决免疫因素引发PTR的最主要办法。研究表明血小板交叉配型可明显提高血小板的有效输注率，交叉配型输注后，24hCCI>4.5者可达到86.7%[12]。在免疫因素中，还应考虑CD36对 PTR 的影响，CD36抗体引起的 PTR 患者，应输注CD36抗原阴性血小板[13]。
总结与展望
引起血小板输注无效的因素有很多，其根本原因还是与血小板的输注有关，所以在临床工作中，我们应加强对血小板输注阈值的把控，采用限制性输血，尽量减少血小板不必要的输注，从根本上减少血小板输注无效的发生。对PTR发生率较高的患者人群进行血小板交叉配型输注，如血小板抗体筛查阳性患者、存在特殊抗体的患者、多次妊娠患者、多次输血患者以及多次输注血小板效果不理想患者等，可大大降低PTR的发生率，减少血液资源的浪费。
参考文献：
[1]邓晶， 夏文杰， 叶欣， 徐秀章，等. HLA 抗体引起血小板输注无效的探讨 [J].广东医学，2010，31（7）：861-863.