论文部分内容阅读
摘 要 甲状腺结节是内分泌系统常见病，临床上要重视对其的诊断和鉴别诊断，严格把握手术指征，同时规范对甲状腺癌的诊断与处理。
关键词 甲状腺结节 诊断 治疗
中图分类号：R736.1； R581 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2015）07-0020-03
Thyroid Tumor Research Centre， Fudan University， Shanghai 200032， China）
Abstract Thyroid nodule is a quite common disease in endocrinology system， great attention should be paid to its diagnosis and differential diagnosis in clinic， and the indication for its surgery should be discreetly measured. Meanwhile the diagnosis and treatment of thyroid cancer should be standardized.
Key words thyroid nodule； diagnosis； treatment
甲状腺结节是一种由甲状腺细胞在甲状腺局部异常生长所引起的散在病变，临床上较常见，一般人群的触诊检出率为3% ～ 7%，借助高分辨率超声检查的检出率则高达20% ～ 76%，其中5% ～ 15%的甲状腺结节是恶性的[1-2]。随着社会和医学进步以及人们对健康的重视和医疗保障的提高，近年来我国各级医院甲状腺结节的检出率及手术量均大幅攀升。因此，如何正确评估和处理甲状腺结节具有重要的现实意义。
加碘盐可能导致了甲状腺疾病谱发生改变
全民普遍食盐加碘是我国的一项重要国策。食用加碘盐后明显降低了地方性结节性甲状腺肿的发病率。不过，碘摄入过量或不足均会导致甲状腺疾病。采用全民加碘盐后，我国的甲状腺疾病谱发生了明显变化，其中结节性甲状腺肿原以碘缺乏性甲状腺肿多见，现则以分散型甲状腺肿多见，同时可能与碘过量有关的毒性结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）和甲状腺乳头状癌的发病率升高，而恶性程度极高的甲状腺未分化癌发病率下降。
应重视甲状腺结节的诊断与鉴别诊断
对所有已知或可疑甲状腺结节均应进行甲状腺超声检查。高分辨率超声检查具有迅速、准确、方便、廉价、无创伤等优点，是甲状腺结节诊断的重要手段[3]。通过超声检查鉴别甲状腺结节良、恶性的能力与超声医师的临床经验相关，国内有经验的超声医师的诊断准确率可高达90%。
甲状腺位于颈前区浅表部位，表面仅覆盖薄层肌肉，十分适合高频超声检查，一般选用≥10 MHz的探头就能清晰显示甲状腺的形态及内部结构。典型的甲状腺癌声像图表现为甲状腺组织内出现圆形、类圆形或不规则低回声，其边缘呈毛刺状、无明显包膜，内部可见细小钙化强回声，常呈垂直性生长。甲状腺癌发生颈淋巴结转移时，超声检查表现一般为长、短轴之比缩小，呈膨胀性生长，淋巴门结构消失，淋巴结内常有细小钙化，有时淋巴结呈部分或全部囊性变和融合性改变。
目前临床上对疑为甲状腺恶性肿瘤的最有效的术前诊断方法是细针穿刺细胞学（fine needle aspiration cytology， FNAC）检查，后者在有经验的医院中的准确率可高达95%。在欧美许多国家，FNAC检查已替代术中冰冻检查。对穿刺标本进行甲状腺癌分子标志物如BRAF、RET/PTC和galectin-3等检测可进一步提高诊断的准确率，有效减少术中对冰冻病理切片的需求，使大量良性甲状腺结节患者避免不必要的手术[4]。但FNAC检查在我国开展得并不普遍，原因包括：①许多基层医院对病理科的发展不够重视、对FNAC检查的认识不足、对有关医务人员的培训严重不足，导致国内通过FNAC检查诊断甲状腺结节的符合率仅为60%左右；②医疗环境不和谐，致使许多病理科医务人员不愿从事细胞学检查，唯恐误诊、漏诊造成医疗纠纷。
须严格把握良性甲状腺结节的手术指征
绝大多数良性甲状腺结节不需要手术治疗，对部分患者可以采用保守治疗，其中促甲状腺激素水平偏高的患者可以使用左甲状腺素治疗，以减轻甲状腺的负担。仅以下良性甲状腺结节患者适用手术治疗：①甲状腺肿块产生对气管或食管压迫症状；②肿块有恶变可能；③胸骨后甲状腺肿；④继发甲状腺功能亢进症；⑤影响外观等[5]。
我国经过多年的规范化教育，对良性甲状腺结节的过度检查与手术治疗情况已有所好转，但仍有不少医疗单位在经济利益的驱动和病房周转率的压力下进行了非常高比例的非必要的良性甲状腺结节手术，不仅给患者带来了不必要的创伤和经济负担，而且导致或加重了患者的甲状腺功能低下，使得国内与之相关的医疗纠纷也呈逐年上升趋势。所以，临床医师必须重视甲状腺结节的术前评估，严格把握手术指征。
关于甲状腺结节的手术治疗
甲状腺手术方式可分为甲状腺部分切除（包括单纯结节切除）、大部切除、腺叶切除、近全切除和全切除5种，其中甲状腺部分切除术主要适用于单个良性结节患者；甲状腺大部切除术主要适用于多灶良性病变患者；甲状腺腺叶切除术适用于甲状腺病变位于一侧腺叶的患者，也适用于包膜内的甲状腺癌患者；甲状腺近全切除术适用于双侧甲状腺病变患者；甲状腺全切除术适用于双侧良或恶性甲状腺病变患者。
在我国目前的临床实践中，甲状腺结节的手术方式与欧美国家有较大不同。在许多基层医院，甲状腺部分和大部切除术是主流手术方式，而欧美相关指南推荐的是甲状腺腺叶和全切除术，根本原因在于我国甲状腺外科专科和专业医师的普及程度较低。 对甲状腺癌的诊断及处理
甲状腺癌的发病率在世界范围内均呈上升趋势，尤其在女性人群中更明显[6]。国内甲状腺癌发病率增加最多的是甲状腺乳头状癌，美国增加最多的也主要是甲状腺微小癌（最大直径≤1 cm的肿瘤）。在我国杭州地区，2012年甲状腺癌甚至跃居女性恶性肿瘤发病率的首位。国外尸检调查结果显示，1% ～ 36%的人存在隐匿性甲状腺癌。随着超声和FNAC检查的普及与医师经验水平的提高，许多原本不易被发现的隐匿性甲状腺癌被检测出来，尤其是甲状腺微小癌的检出率明显增加。
甲状腺癌按病理类型分，乳头状癌约占90%、滤泡样癌约占5%（两者统称为分化型甲状腺癌）、髓样癌约占4%、未分化癌约占1%。甲状腺癌的主要治疗方法是手术治疗，根据病灶的部位、数目、大小、有无包膜外侵和有无淋巴结转移，进行甲状腺腺叶切除术联合中央区淋巴结清扫或甲状腺全切除术联合中央区淋巴结清扫。如患者有侧颈部淋巴结转移，还应同时进行颈淋巴结清扫。对接受甲状腺全切除术的患者，术后部分需根据病情给予131I治疗，全部均应给予甲状腺素抑制治疗。
结语
过去数十年中，我国在甲状腺结节诊治方面取得了很大进步。目前，我们面临着如何进行基于循证依据的规范化治疗和同时需降低医疗成本的巨大挑战。我们应该积极开展以我国患者为对象的大型临床研究，完善适合国情的诊治指南，规范甲状腺结节的评估与随访，这样才能做到个体化治疗，避免漏诊、误诊和过度治疗，进一步提高甲状腺结节的诊治水平。
参考文献
Hegedus L， Bonnema SJ， Bennedbeak FN. Management of simple noduler goiter： cueernt status and future perspectives [J]. Endocr Rev， 2003， 24（1）： 102-132.
American Thyroid Association （ATA） Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer， Cooper DS， Doherty GM， et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer [J]. Thyroid， 2009， 19（11）： 1167-1214.
吴毅. 关于甲状腺结节诊断与治疗的若干思考[J]. 中国实用外科杂志， 2010， 30（10）： 821-823.
Ogilvie JB， Piatigovsk EJ， Clark OH. Current status of fine needle aspiration for thyroid nodules.[J]. Adv Surg， 2006， 40： 223-238.
Pelizzo MR， Merante Boschin I， Toniato A， et al. Surgical therapeutic planning options in nodules goiter [J]. Minerva Endocrinol， 2010， 35（3）： 173-185.
Sipos JA， Mazzaferri EL. Thyroid cancer epidemiology and prognostic variables [J]. Clin Oncol （R Coll Radiol）， 2010， 22（6）： 395-404.
（收稿日期：2015-03-16）
关键词 甲状腺结节 诊断 治疗
中图分类号：R736.1； R581 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2015）07-0020-03
Thyroid Tumor Research Centre， Fudan University， Shanghai 200032， China）
Abstract Thyroid nodule is a quite common disease in endocrinology system， great attention should be paid to its diagnosis and differential diagnosis in clinic， and the indication for its surgery should be discreetly measured. Meanwhile the diagnosis and treatment of thyroid cancer should be standardized.
Key words thyroid nodule； diagnosis； treatment
甲状腺结节是一种由甲状腺细胞在甲状腺局部异常生长所引起的散在病变，临床上较常见，一般人群的触诊检出率为3% ～ 7%，借助高分辨率超声检查的检出率则高达20% ～ 76%，其中5% ～ 15%的甲状腺结节是恶性的[1-2]。随着社会和医学进步以及人们对健康的重视和医疗保障的提高，近年来我国各级医院甲状腺结节的检出率及手术量均大幅攀升。因此，如何正确评估和处理甲状腺结节具有重要的现实意义。
加碘盐可能导致了甲状腺疾病谱发生改变
全民普遍食盐加碘是我国的一项重要国策。食用加碘盐后明显降低了地方性结节性甲状腺肿的发病率。不过，碘摄入过量或不足均会导致甲状腺疾病。采用全民加碘盐后，我国的甲状腺疾病谱发生了明显变化，其中结节性甲状腺肿原以碘缺乏性甲状腺肿多见，现则以分散型甲状腺肿多见，同时可能与碘过量有关的毒性结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）和甲状腺乳头状癌的发病率升高，而恶性程度极高的甲状腺未分化癌发病率下降。
应重视甲状腺结节的诊断与鉴别诊断
对所有已知或可疑甲状腺结节均应进行甲状腺超声检查。高分辨率超声检查具有迅速、准确、方便、廉价、无创伤等优点，是甲状腺结节诊断的重要手段[3]。通过超声检查鉴别甲状腺结节良、恶性的能力与超声医师的临床经验相关，国内有经验的超声医师的诊断准确率可高达90%。
甲状腺位于颈前区浅表部位，表面仅覆盖薄层肌肉，十分适合高频超声检查，一般选用≥10 MHz的探头就能清晰显示甲状腺的形态及内部结构。典型的甲状腺癌声像图表现为甲状腺组织内出现圆形、类圆形或不规则低回声，其边缘呈毛刺状、无明显包膜，内部可见细小钙化强回声，常呈垂直性生长。甲状腺癌发生颈淋巴结转移时，超声检查表现一般为长、短轴之比缩小，呈膨胀性生长，淋巴门结构消失，淋巴结内常有细小钙化，有时淋巴结呈部分或全部囊性变和融合性改变。
目前临床上对疑为甲状腺恶性肿瘤的最有效的术前诊断方法是细针穿刺细胞学（fine needle aspiration cytology， FNAC）检查，后者在有经验的医院中的准确率可高达95%。在欧美许多国家，FNAC检查已替代术中冰冻检查。对穿刺标本进行甲状腺癌分子标志物如BRAF、RET/PTC和galectin-3等检测可进一步提高诊断的准确率，有效减少术中对冰冻病理切片的需求，使大量良性甲状腺结节患者避免不必要的手术[4]。但FNAC检查在我国开展得并不普遍，原因包括：①许多基层医院对病理科的发展不够重视、对FNAC检查的认识不足、对有关医务人员的培训严重不足，导致国内通过FNAC检查诊断甲状腺结节的符合率仅为60%左右；②医疗环境不和谐，致使许多病理科医务人员不愿从事细胞学检查，唯恐误诊、漏诊造成医疗纠纷。
须严格把握良性甲状腺结节的手术指征
绝大多数良性甲状腺结节不需要手术治疗，对部分患者可以采用保守治疗，其中促甲状腺激素水平偏高的患者可以使用左甲状腺素治疗，以减轻甲状腺的负担。仅以下良性甲状腺结节患者适用手术治疗：①甲状腺肿块产生对气管或食管压迫症状；②肿块有恶变可能；③胸骨后甲状腺肿；④继发甲状腺功能亢进症；⑤影响外观等[5]。
我国经过多年的规范化教育，对良性甲状腺结节的过度检查与手术治疗情况已有所好转，但仍有不少医疗单位在经济利益的驱动和病房周转率的压力下进行了非常高比例的非必要的良性甲状腺结节手术，不仅给患者带来了不必要的创伤和经济负担，而且导致或加重了患者的甲状腺功能低下，使得国内与之相关的医疗纠纷也呈逐年上升趋势。所以，临床医师必须重视甲状腺结节的术前评估，严格把握手术指征。
关于甲状腺结节的手术治疗
甲状腺手术方式可分为甲状腺部分切除（包括单纯结节切除）、大部切除、腺叶切除、近全切除和全切除5种，其中甲状腺部分切除术主要适用于单个良性结节患者；甲状腺大部切除术主要适用于多灶良性病变患者；甲状腺腺叶切除术适用于甲状腺病变位于一侧腺叶的患者，也适用于包膜内的甲状腺癌患者；甲状腺近全切除术适用于双侧甲状腺病变患者；甲状腺全切除术适用于双侧良或恶性甲状腺病变患者。
在我国目前的临床实践中，甲状腺结节的手术方式与欧美国家有较大不同。在许多基层医院，甲状腺部分和大部切除术是主流手术方式，而欧美相关指南推荐的是甲状腺腺叶和全切除术，根本原因在于我国甲状腺外科专科和专业医师的普及程度较低。 对甲状腺癌的诊断及处理
甲状腺癌的发病率在世界范围内均呈上升趋势，尤其在女性人群中更明显[6]。国内甲状腺癌发病率增加最多的是甲状腺乳头状癌，美国增加最多的也主要是甲状腺微小癌（最大直径≤1 cm的肿瘤）。在我国杭州地区，2012年甲状腺癌甚至跃居女性恶性肿瘤发病率的首位。国外尸检调查结果显示，1% ～ 36%的人存在隐匿性甲状腺癌。随着超声和FNAC检查的普及与医师经验水平的提高，许多原本不易被发现的隐匿性甲状腺癌被检测出来，尤其是甲状腺微小癌的检出率明显增加。
甲状腺癌按病理类型分，乳头状癌约占90%、滤泡样癌约占5%（两者统称为分化型甲状腺癌）、髓样癌约占4%、未分化癌约占1%。甲状腺癌的主要治疗方法是手术治疗，根据病灶的部位、数目、大小、有无包膜外侵和有无淋巴结转移，进行甲状腺腺叶切除术联合中央区淋巴结清扫或甲状腺全切除术联合中央区淋巴结清扫。如患者有侧颈部淋巴结转移，还应同时进行颈淋巴结清扫。对接受甲状腺全切除术的患者，术后部分需根据病情给予131I治疗，全部均应给予甲状腺素抑制治疗。
结语
过去数十年中，我国在甲状腺结节诊治方面取得了很大进步。目前，我们面临着如何进行基于循证依据的规范化治疗和同时需降低医疗成本的巨大挑战。我们应该积极开展以我国患者为对象的大型临床研究，完善适合国情的诊治指南，规范甲状腺结节的评估与随访，这样才能做到个体化治疗，避免漏诊、误诊和过度治疗，进一步提高甲状腺结节的诊治水平。
参考文献
Hegedus L， Bonnema SJ， Bennedbeak FN. Management of simple noduler goiter： cueernt status and future perspectives [J]. Endocr Rev， 2003， 24（1）： 102-132.
American Thyroid Association （ATA） Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer， Cooper DS， Doherty GM， et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer [J]. Thyroid， 2009， 19（11）： 1167-1214.
吴毅. 关于甲状腺结节诊断与治疗的若干思考[J]. 中国实用外科杂志， 2010， 30（10）： 821-823.
Ogilvie JB， Piatigovsk EJ， Clark OH. Current status of fine needle aspiration for thyroid nodules.[J]. Adv Surg， 2006， 40： 223-238.
Pelizzo MR， Merante Boschin I， Toniato A， et al. Surgical therapeutic planning options in nodules goiter [J]. Minerva Endocrinol， 2010， 35（3）： 173-185.
Sipos JA， Mazzaferri EL. Thyroid cancer epidemiology and prognostic variables [J]. Clin Oncol （R Coll Radiol）， 2010， 22（6）： 395-404.
（收稿日期：2015-03-16）