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本文对北京市医院互动险政策执行过程进行了研究,着重分析了政府政策执行机构--医保管理机构与政策执行的参与组织--医院在政策执行过程中的行动策略、互动方式及其对政策目标实现的影响。
医疗保险改革涉及利益调整。医疗保险政策执行过程中医院追求自身利益最大化与医保管理机构控制费用发生矛盾。同时医院与医保管理机构又是相互资源依赖的关系:医保管理机构依赖医院为参保人群提供医疗服务,而医院则需要通过为参保患者提供医疗服务而获取医疗保险基金支付的收入。
医疗保险政策实施初期,双方的相互依赖是不对称的。由于参保患者数量少,医院对医保管理机构的依赖程度较低；相对来说,医保管理机构更依赖医院的优质医疗技术资源来为参保患者服务。医院对医保管理机构的弱资源依赖使得医院不愿接受、甚至对抗来自医保管理机构的严格管理,而医保管理机构则利用政府赋予的行政权力来强行管理,从而造成双方之间的冲突。双方的冲突造成既不利于医疗保险政策顺畅执行、又有损医院利益的结果。
随后,医保管理机构调整了行动策略,在针对医院的管理中有所妥协(策略性妥协)。医保管理机构的妥协缓和了双方关系,医院也以配合医疗保险管理来回应医保管理机构的妥协,使得双方的互动由最初的冲突转变为妥协性合作--以医保管理机构的妥协为基础的合作。
随着医疗保险覆盖面的扩大,医保患者的快速增加,医保管理机构与医院的依赖关系也发生了变化:从医保管理机构更依赖医院转变为医院更依赖医保管理机构。医保管理机构因此而拥有了更大的影响医院的资源性权力(因对方的资源依赖而产生的支配其行为的权力)。医保管理机构利用这一权力加强了对医院的控制。而医院则由于越来越依赖医疗保险基金资源而不得不转而采取妥协的行动策略(依赖性妥协),顺从医保管理机构强化了的管理。双方的互动方式从以医保管理机构的妥协为基础的妥协性合作转变为以医院的妥协为基础的依赖性合作。在强化了的管理之下,医保管理机构采用的费用控制指标管理、单病种支付方式改革的管理措施促使医院逐步改变了行为模式:从提供过度服务、依靠服务数量的增长来获取更大利益(数量增长型行为模式)转变为依靠提高治疗效率、成本控制来创造更大的利润空间(成本控制型行为模式)。医院行为模式的改变有利于医疗保险政策费用控制目标的实现。
本文运用资源依赖理论对上述医疗保险政策执行过程不同阶段双方行动策略和互动方式的变化进行了进一步的理论分析。本文指出,在政策执行过程中,参与政策执行的组织之间的资源依赖对组织的行动策略和互动方式产生重要影响,由此而影响到政策目标的实现。依赖产生权力,不对称性资源依赖产生不对称的权力关系,权力的不平衡使得一方能够控制和约束另一方的行动。资源依赖关系的变化则会改变权力关系,从而改变组织的行动策略和互动方式。而行动策略和互动方式的变化必然对政策执行本身产生重要影响。