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背景抗生素滥用和抗生素耐药性是中国和全世界的重大公共卫生问题。2011年4月,国家开展为期三年的全国抗菌药物临床专项整治活动,成为影响我国临床使用抗生素的里程碑性事件。呼吸科,特别是急性下呼吸道感染(除外肺炎)是抗生素使用和滥用最为突出的科室之一。与西医院相比,中医院大量应用中药,其抗生素处方率可能与西医院存在差异。若假设成立,这可以成为中药减少抗生素使用的科研命题的客观证据,并可以为筛选有效中成药进行临床验证和国际推广提供基础性数据。我们目前尚未发现有其他研究关注于此。2015年10月,中国和英国政府间达成在管理和技术层面开展抵制抗生素耐药性国际合作的共识,此后北京中医药大学循证医学中心与英国南安普顿大学开展了合作科研“通过循证实践及使用中药以改进中国临床医生治疗下呼吸道感染抗生素处方行为的整合方法研究”项目。本研究为该项目的第一部分。目的通过1)分析文献中我国各级医院呼吸科抗生素处方率在抗生素整改限令颁布前、中、后的变化,了解我国不同时间、不同地区、不同级别医院呼吸科抗生素处方率的差异,比较中医院与西医院呼吸科抗生素处方率差异;2)结合对北京某三级甲等中医院呼吸科门诊和急诊治疗急性下呼吸道感染(除外肺炎)患者的处方分析,从真实临床数据的角度,为中药能否减少其抗生素使用提供证据;进而筛选高频使用的中成药,为下一步的药物临床筛选提供基础性数据。上述研究共同目的是促进合理应用中药来替代或减少抗生素在急性呼吸道感染(除外肺炎)中的使用。方法本研究系统地检索中国知网(CNKI)、万方数据库(Wanfang Data)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)和PubMed数据库,查找建库至今(2017年3月)发表的所有报告呼吸科抗生素处方率的处方进行分析。首先,将文献按照数据来源(病房、门诊、总体)、研究时间(整改前、中、后)、所在区域(东部、中部、西部、东北)、医院级别(一、二、三级)来分层,通过单个率的meta分析将同类研究的结果合并,比较不同区域、不同级别的医院呼吸科抗生素使用率及变化情况以及中医院和西医院的差别,并通过多元回归分析、秩和检验和多重比较探究抗生素处方率的影响因素,并参考RECOED报告的相关条目进行方法学评价;然后,将同时段、同地区、同级别的中医院与西医院进行粗略匹配,将相同级别、相似省市、相近年份的中医院与西医院进行精确匹配,探寻不同类型医院呼吸科抗生素使用差异。最后,针对呼吸科常见疾病急性下呼吸道感染(除外肺炎),特别是急性(支)气管炎,通过处方分析研究北京某三级中医院2013年至2015年中药与抗生素的具体用药情况,比较抗生素处方率,发现高频中成药,并探讨患者接受不同治疗方法(中药、抗生素、中药和抗生素)后,复诊用药的改变情况。结果1.中国抗生素限令政策下医院呼吸科抗生素处方率的文献研究1.1中国抗生素限令对全国医院呼吸科抗生素处方率的影响共纳入文献256篇,包括中医院20篇(19家医院,8849张处方,4063例病例),西医院236篇(221家,91621张处方,92892例病例)。其中,东部地区106篇,中部地区63篇,西部地区68篇,东北地区19篇。包括21个省和4个直辖市,4个自治区。三级医院169篇,二级医院61篇,一级医院26篇研究时间跨度为20年(1997年-2016年)。1篇文献同时报告了病房和门诊数据,计入病房和门诊各1篇。因此病房数据196篇,门诊数据38篇,呼吸科整体数据23篇。从呼吸科病房数据来看,经过抗菌药物专项整治后,东部地区的临床抗生素处方率得到了明显的控制,整改前、中、后持续下降,降低16%。在整改中及整改后,东部地区病房处方率均低于中部、西部、东北地区。西部地区及东北地区在整改中有所下降,整改后有很大反弹,上升超过整改前;中部地区整改效果较差,处方率持续上升。三级医院病房整改效果最显著,整改后下降14%,整改后处方率低于其他级别医院。二级、一级医院整改中处方率持平或下降,但整改后反弹较大,均上升超过整改前。三级医院相对其他级别医院不仅整改效果好,整改结束后依然维持着相对较低的使用率。中医院及西医院比较发现,东部地区呼吸科病房,中医院和西医院均得到了较好的整改效果,中医院比西医院有更大的降幅(62%和11%),整改中及后低于西医院。门诊文献和整体文献数量较少,分层后各层文献多为1-2篇甚至0篇,因此未见明显规律。多元回归和多重比较结果显示,数据来源(门诊、病房、混合)、研究时间(整改前、中、后)和地理区域(东部、中部、西部、东北)会影响抗生素处方率,病房抗生素处方率高于门诊和整体,整改前处方率高于整改后,西部地区处方率高于东部地区。1.2中医院与西医院呼吸科抗生素处方率匹配分析粗略匹配中,20家中医院(4249张处方,44099例患者)分别与1-40家西医院(3679张处方,32565例患者)实现匹配。东部地区三级中医院呼吸科病房处方率在整改前、中、后分别为90%、59%和31%,低于西医院的92%、87%和74%;二级中医院的处方率在整改中、整改后分别为70%和62%,低于西医院73%和73%。中部地区三级医院整改中处方率92%低于西医院94%;东北地区二级医院整改中处方率81%低于西医院85%;西部地区三级医院整改前、中的处方率为95%和92%,高于西医院的92%和85%。东部地区中医院呼吸科门诊的处方率在整改前、整改中分别为49%和55%,西医院分别为67%和48%。中部地区中医院的门诊处方率在整改中、整改后分别为86%和80%,西医院分别为74%和88%。精确匹配中,6家中医院(1800张处方,783例患者)分别与1家西医院(390张处方,4295例患者)实现匹配。东部地区三级中医院病房整改前处方率86%低于西医院97%;二级中医院病房整改中处方率70%低于西医院92%;东北地区二级中医院病房整改中处方率81%低于西医院93%。;西部地区三级中医院病房整改前处方率97%高于西医院93%;西部地区中医院整改中处方率98%高于西医院90%。东部地区三级中医院门诊整改中处方率55%高于西医院44%。2.北京市某三级甲等中医院下呼吸道感染(除肺炎)中药及抗生素使用处方分析共纳入该院呼吸科门诊、急诊104989张下呼吸道感染(除肺炎)相关处方,其中明确诊断为急性(支)气管炎的处方4309张。在104989张处方中,抗生素处方率为16.89%(95%CI,16.7%-17.1%)。在4309张急性(支)气管炎处方中,抗生素处方率为45.81%(95%CI,44.3%-47.3%),明显低于国内外文献报道水平(60%-100%)。使用最多的抗生素为3代头孢(29.41%)、2代头孢(28.61%)和以阿奇霉素为主的大环内酯类(24.01%)。中药处方率为92.09%(95%CI,91.3%-92.9%),其中没有抗生素的中药处方为48.69%,其余为中药+抗生素处方率为43.40%。中药处方中,中成药处方率33.98%,汤药处方率24.99%,中成药+汤药处方率为33.12%。中成药中74.07%为OTC药物。使用最多的中成药有牛黄蛇胆川贝液(17.13%)、蓝芩口服液(12.86%)、金花清感颗粒(7.08%)、苏黄止咳胶囊(7.03%)和复方鲜竹沥液(6.91%)。对是否处方抗生素可能影响因素进行分层分析,发现没有血液学检查的患者比有血液检查的患者有更高比例处方抗生素。性别、年龄、季节、是否合并上呼吸道感染以及胸片检查这5个因素对是否处方抗生素没有明显差异。由于门急诊处方中对于病情的记载不足,以及几乎所有患者都服用了中药,所以这两个因素对是否开抗生素的影响无法评价。在复诊的患者(439)中,初诊使用中药但没有使用抗生素者(228例),187例(82.02%)继续使用中药,有11例(4.82%)在复诊中增加了抗生素;初诊处方抗生素合用中药者(199例),48例(24.12%)维持原有治疗,14例(7.04%)停用中药,92例(46.23%)停用抗生素,复诊抗生素用药加强和减弱者各4例(2.01%)。初诊使用抗生素没有使用中药者仅有12例,其中5例复诊维持用药不变,其余变化无规律。结论:中医院呼吸科病房在东部、中部、东北部地区的抗生素处方率低于西医院,整改效果好于西医院;而在西部地区,中医院呼吸科病房处方率高于西医院;三级中医院病房抗生素处方率低于西医院,整改效果好于西医院。门诊文献太少,处方率未见明显规律。在北京市某三级甲等中医院呼吸科门诊、急诊中,诊断为急性(支)气管炎的处方中,中药处方率近九成,抗生素处方率低于国内外文献中报告水平。首诊使用中药未用抗生素的患者,四成患者复诊维持中药治疗,仅4.81%增加了抗生素;首诊中药与抗生素联合使用者,复诊近半数停用抗生素。但由于文献分析中,不同研究范围、不同时段、不同地区、不同类型医院的研究数量有很大差异,所报告的处方率差异也很大,且中医院原始研究偏少,导致分层、匹配成功的数据较少,且meta分析的统计结果异质性较大,一定程度影响结果的可靠性;医院处方原始数据分析中门急诊处方中病情信息较少,复诊率低,检验结果和疗效无法获得,无法对处方率和疗效进行同步评价。