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研究背景:冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion,CTO)病变是动脉粥样硬化病变的终末阶段,约占冠脉造影确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的三分之一。CTO导致心肌缺血,心肌坏死、心肌细胞数量减少,心室重构使心室收缩力降低,生活质量降低,影响患者的预后。CTO患者单独依靠药物治疗仅可以缓解临床症状,对远期心功能、生存率的改善并不理想。经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention, PCI)方法的应用,使完全闭塞的血管得到开通,冬眠心肌的血流灌注恢复,心肌收缩力和泵血功能提高,心功能改善,抑制了左室重塑,不良心血管事件降低。但与非闭塞病变相比,接受PCI的CTO患者手术成功率较低, CTO病变血运重建困难较大,受到临床基线特征、病变特征,手术器材以及医生操作水平等诸多因素影响。随着介入技术、器材的发展,医生操作经验的提高,CTO病变介入治疗手术成功率显著提高,但CTO病变仍是心血管介入治疗领域公认的最大挑战。同时CTO病变血管再通方法有经皮冠状动脉成形术(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, PTCA)、植入金属裸支架(Bare Metal Stent, BMS)和植入药物支架(Drug Eluting Stent, DES),对于不同手术方法和手术器材的使用,其长期疗效例如累积生存率、心血管事件、再狭窄和再闭塞发生率仍存在较多的争议。因此,科学地评价PCI介入治疗CTO病变的疗效及影响因素具有重要的临床意义。研究目的:本研究旨在通过应用Meta分析的方法,对不同PCI介入技术应用于CTO患者进行更全面和客观的评价。为此探讨了下列5个方面:(1)CTO患者行PCI介入治疗开通与否的影响因素研究;(2)CTO患者行PCI介入治疗的住院期间疗效研究;(3)CTO患者行PCI介入治疗的长期疗效研究;(4)CTO患者行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)与支架植入术长期疗效的比较研究;(5)CTO患者植入药物支架与金属裸支架的长期疗效的比较研究。研究方法:采用系统评价和meta分析的方法,分析检索到的CTO病变再开通的相关文献。数据由两位临床专家评价与抽取,数据合并后使用固定效应模型或随机效应模型分析。异质性检验用Q检验、I2检验、L’abbe图和Galbraith图分析。I2 >50 %被认为具有较明显的异质性。检索数据库年限为1990年1月~2009年12月,检索数据库范围为Embase、PubMed、Medline、Ovid、CCTR、CNKI、CMBdisc ,手工检索相关文献和会议论文摘要及相关网站包括American Heart Association、American College ofCardiology、European Society of Cardiology、全国博士硕士论文集、学术会议资料。分析软件使用Comprehensive Meta Analysis2.0和Metanalysis1.0等。研究结果:(1)CTO血运重建的影响因素分析共纳入16篇文献,比较开通组与未开通组临床与病变基线特征,总病例数为9065,开通率为73.9%。对8个临床基线特征(包括年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、既往心肌梗死病史、既往冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Graft surgery, CABG))和6个病变基线因素(病变长度、左室射血分数、多血管病变、左前降支病变、左回旋支病变、右冠状动脉病变)进行了meta分析以发现影响能否开通的潜在因素,其中两组的年龄加权均值差值为0.083 (95%CI 0.132~0.034,P=0.001)、既往CABG病史两组比较的OR值为0.707(95%CI 0.578~0.865,P=0.001)、病变长度两组比较的加权均值差值为0.782 (95%CI 1.499~0.065,P=0.033)、多支血管病变两组比较的OR值为0.649 (95%CI 0.554~0.761,P<0.001),右冠状动脉病变两组比较的OR值为0.75(695%CI0.597~0.958,P=0.021)。结果提示年龄越大、有既往CABG病史、病变长度越长和多支血管病变的CTO患者的开通率较低。(2)CTO患者开通与否住院期间疗效的比较分析共纳入9篇文献,比较开通组与未开通组住院期间临床事件发生率。对CTO患者行PCI手术后的住院期间死亡率、主要不良心血管事件(Major Adverse Cardica Events,MACE)、再次行冠状动脉搭桥术、急性心肌梗死率与再次行PCI术等5项指标进行了meta分析。其中住院死亡率两组比较的OR值为0.339(95%CI 0.204~0.563,P<0.001)、住院期间的MACE两组比较OR值为0.474(95%CI 0.334~0.673,P<0.001)、住院期间再次冠状动脉搭桥术(CABG)两组比较OR值为0.112(95%CI 0.034~0.375,P<0.001);结果提示CTO未开通组的住院死亡率、主要不良心血管事件、再次行冠状动脉搭桥术等发生率均高于开通组。(3)CTO开通与否长期疗效的比较分析共纳入17篇文献,比较开通组与未开通组随访1年以上的疗效。对主要不良心血管事件(MACE)、心肌梗死(MI)、全因死亡、心绞痛、再次冠状动脉搭桥术(CABG)、累积生存率等6项随访指标进行了meta分析,其中主要不良心血管事件(MACE)两组比较OR值为0.689(95%CI 0.488~0.971,P=0.034)、随访心肌梗死(MI)两组比较的OR值为0.578(95%CI 0.387~0.864,P=0.008)、全因死亡率(All-Death)两组比较的OR值为0.501(95%CI 0.384~0.654,P<0.001)、心绞痛发生率两组比较OR值为0.477(95%CI 0.340~0.670,P<0.001)、再次冠状动脉搭桥术(CABG)两组比较的OR值为0.212(95%CI 0.175~0.257,P<0.001)、累积生存率两组比较HR值为0.595(95%CI 0.488~0.791,P<0.001);结果提示此6项指标在CTO成功开通组均优于未开通组。(4)比较PTCA术与BMS植入术长期疗效的比较分析共纳入文献8篇,总病例数为2865例。比较随访半年以上的疗效,对随访期间的全因死亡率、再次冠状动脉搭桥术(CABG)、再堵塞(Re-occlusion)率、再狭窄率(Re-stenosis)、再次PTCA术、靶病变重建率(TLR)等6项指标进行了meta分析,其中再堵塞率两组比较OR值为3.478(95%CI 1.966~6.153,P<0.001)、再狭窄率两组比较OR值为3.028(95%CI 1.354~6.774,P=0.007)、再次PTCA两组比较OR值为3.017(95%CI 1.957~4.653,P<0.001)、靶病变重建(TLR)两组比较OR值为2.57 (95%CI 1.762~3.748,P<0.001),结果提示长期随访后,PTCA治疗的再堵塞率、再狭窄率、再次PTCA、靶病变重建率均高于BMS组,但全因死亡率和再次CABG的发生率两组之间无差异。(5)CTO患者行BMS与DES治疗后长期疗效的比分析共纳入文献12篇,总病例数为3605例。比较两组随访半年以上的疗效,对随访主要不良心血管事件(MACE)、再堵塞率与再狭窄率、再次CABG、靶病变重建率(TLR)、靶血管血运重建率(TVR)、无MACE累积生存率、全因死亡率和心肌梗死率等8项指标进行了meta分析,其中主要不良心血管事件(MACE)两组比较OR值为3.513(95%CI 2.297~5.374,P<0.001)、再狭窄/再堵塞率两组比较的OR值为11.825(95%CI 4.192~33.355,P<0.001)、再次冠状动脉搭桥术两组比较OR值为4.614(95%CI 1.498~14.219,P=0.008)、无MACE累积生存率两组比较HR值为0.699 (95%CI 0.569 ~0.858 ,P=0.001),靶病变重建率(TLR)两组比较OR值为4.343(95%可信区间为2.538~7.304,P<0.001)、靶血管血运重建率(TVR)两组比较OR值为2.983(95%可信区间为1.958~4.543,P<0.001),结果提示BMS组长期随访主要不良心血管事件(MACE)、再堵塞率与再狭窄率、再次CABG、靶病变重建率(TLR)、靶血管血运重建率(TVR)均高于DES组,而无MACE累积生存率低于DES组。全因死亡率和心肌梗死率在两组间无统计学差异。研究结论:(1)患者年龄、既往CABG病史等临床基线因素和病变长度、多支血管病变等病变基线因素是CTO患者是否成功开通的重要影响因素;(2)开通组CTO患者的短期疗效如住院期间死亡率、主要不良心血管事件、再次冠状动脉搭桥术的发生率均低于未开通组;(3)开通组CTO患者的6项长期随访指标:主要心血管不良事件、心肌梗死,全因死亡率、心绞痛、再次冠状动脉搭桥术、累积生存率均优于未开通组;(4)BMS组长期随访的再堵塞率、再狭窄率、再次PTCA、靶病变重建率等4项指标的发生率均低于PTCA组;(5)BMS组长期随访的主要不良心血管事件(MACE)、再堵塞率与再狭窄率、再次CABG、靶病变重建率(TLR)、靶血管血运重建率(TVR)等5项指标的发生率均高于DES组,无MACE累积生存率低于DES组,而全因死亡率和心肌梗死率两组长期随访并未显示有差异性。