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背景随着全球经济发展,糖尿病患病率飞速增加。上海交通大学的一项调查增加了我们的忧虑。调查显示,2010年我国糖尿病患病率已增加至11.6%,糖尿病总人数已高达9240万。因此可以预测我国卫生医疗负担将会在这方面面对很大压力。此外,在世界许多国家,尤其是美国,肥胖人数增加,体力活动减少以及老龄化进一步增加了2型糖尿病的患病率。目前,尽管药物治疗不断进步,2型糖尿病患者用药后的血糖达标率实际不足40%,对于糖尿病合并症的控制也不理想。而且,口服降糖药物和胰岛素可能因为导致增重而进一步影响对机体代谢的控制,不仅如此,多药物联合治疗既加重了患者的经济负担也加重了器官损害。2型糖尿病,尤其是肥胖2型糖尿病患者的管理成为内科治疗中极具挑战性的难题。2009年美国糖尿病协会将一项新的糖尿病治疗技术——手术治疗肥胖2型糖尿病写入糖尿病指南。近几年,经过众多临床医生验证,手术治疗肥胖2型糖尿病患者的短期疗效已经得到肯定。这提升了人们对2型糖尿病治疗新的期待,这可能是治愈糖尿病的一条崭新途径。然而,手术治疗肥胖2型糖尿病的机制仍然不清楚,这成为制约手术进一步开展和推广的瓶颈。有研究表明,肥胖是一种慢性亚临床炎症,同时2型糖尿病存在免疫细胞紊乱,促炎性分子如TNF-α可介导肥胖所致胰岛素抵抗。而手术后肥胖2型糖尿病患者胰岛素抵抗缓解。炎症、胰岛素抵抗和代谢手术之间的关系尚未可知。目的本研究通过流式细胞分析技术并结合免疫细胞活性检测技术,利用临床接受腹腔镜胃旁路手术患者的临床标本进行实验,分析肥胖及2型糖尿病人群T/B淋巴细胞亚群的差异及CD4+T细胞的活性在术前术后的区别。并结合临床相关指标,分析其与有差异T/B淋巴细胞亚群的相关性,探讨二者在手术治疗肥胖及2型糖尿病过程中的作用及临床意义。方法一、回顾性分析26例腹腔镜胃旁路手术患者与12例健康人组成的对照组,比较组间及各组手术前后T/B淋巴细胞亚群的差异以2015年1月～2015年7月在我院代谢外科中心行代谢手术的26例腹腔镜胃旁路手术患者进行回顾性分析,其中肥胖2型糖尿病患者10例(肥胖糖尿病组),2型糖尿病患者8例(糖尿病组),肥胖症患者8例(肥胖组)。于我院体检门诊随机选取12例健康的体检人员资料用作对照组,体检人员均无严重心、肝、肾及肿瘤等疾病,无过敏性及变态反应性疾病,未服用过糖皮质激素及其它免疫抑制剂,并同时排除肥胖、2型糖尿病、感染及其他自身免疫系统可能异常的疾病。T/B淋巴细胞亚群分析采用MILLIPORE公司流式细胞仪(Guava easyCyteHT型)操作。采用SPSS 20.0统计软件中的单因素方差(one-way ANOVA)方法对不同组实验数据进行多重比较,同组术前术后指标比较采用配对.t检验。二、差异T/B淋巴细胞亚群指标与患者营养、糖脂代谢、肾功能指标的相关性分析以第一部分筛选出来的差异T/B淋巴细胞亚群指标为研究对象,结合临床手术前检验评估指标,包括营养指标(白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白)、糖代谢指标(空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、空腹胰岛素、餐后2小时胰岛素、空腹C肽、餐后2小时C肽)、脂代谢指标(甘油三脂、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、载脂蛋白A1、载脂蛋白B)、肾功能指标(尿素氮、肌酐、尿微量白蛋白、内生肌酐清除率),组间比较采用单因素方差(one-way ANOVA)分析,相关性分析采用SPSS 20.0统计软件中的Person相关分析和逐步回归分析。三、胃旁路手术患者CD4+T细胞活性变化收集腹腔镜胃旁路手术后患者及术前患者血标本(分为术前组和术后组),按第一部分中的方法选择对照组。酶标仪(Molecular Devices Spectra Max M3)检测植物血凝集素(PHA)刺激下的CD4+T细胞活性。采用SPSS 20.0统计软件中的多个独立样本的非参数检验比较三组植物血凝集素(PHA)刺激下的CD4+T细胞活性在2h和18h的活性变化。结果一、肥胖糖尿病组、糖尿病组、肥胖组和对照组中,B细胞绝对值(CD19/45)、B细胞(CD19+/45)的分布无差异(P>0.05)。在四组中,糖尿病组和肥胖糖尿病组的辅助T细胞(CD4+/3)显著高于对照组和肥胖组,糖尿病组和肥胖糖尿病组的CD4+/CD8+比率也显著高于对照组,并且肥胖糖尿病组的CD4+/CD8+比率高于肥胖组(P<0.05)。肥胖糖尿病组、糖尿病组和肥胖组中NK细胞(CD16+/56+/45)、NK细胞绝对值(CD1 6/56/45)均显著低于对照组(P<0.05)。二、肥胖糖尿病组中T细胞(CD3+)较术前有下降(69.43±6.52 vs 66.89±7.74,t=2.282,P=0.048),但下降的幅度不明显。糖尿病组术后指标较术前变化不大,差异无统计学意义。肥胖组中,术后抑制T细胞绝对值(CD8/3) (853.25 ±360.55 vs 718±303.06, t=2.49, P=0.042)、NK细胞绝对值(CD16/56/45) (391.5 ±113.47 vs 332.38±97.58, t=2.911, P=0.023)较术前有不同程度的下降,差异有统计学意义。三、在控制年龄、性别因素下,肥胖糖尿病组、糖尿病组、肥胖组患者在BMI、FPG、HbA1c、空腹胰岛素、餐后2h C肽、高密度脂蛋白、尿素氮方面有显著差异(P<0.05)。四、糖尿病组,CD4+/CD8+比率与尿微量白蛋白呈显著负相关(r=-0.857,P=0.006),NK细胞(CD16+/56+/45)与肌酐呈负相关(r=-0.843,P=0.009)。肥胖糖尿病组,辅助T细胞(CD4+/3)与转铁蛋白、餐后2小时胰岛素显著负相关(r1=-0.772,P1=0.009；r2=-0.827,P2=0.003), CD4+/CD8+匕率与餐后2h胰岛素显著正相关(r-=0.698,P=0.025),与餐后2h C肽、载脂蛋白B、内生肌酐清除率显著负相关(r1=-0.810,P1=0.004；r2=-0.701,P2=0.024；r3=-0.761,P3=0.011),NK细胞(CD16+/56+/45)与转铁蛋白、肌酐呈显著正相关(r1=0.889,P1=0.001；r2=0.693, P2=0.026),NK细胞绝对值与餐后2h胰岛素、尿微量白蛋白显著正相关(r1=0.700,P1=0.024；r2=0.634,P2=0.049)。肥胖组,CD4+/CD8+比率与餐后2小时血糖负相关(r=-0.731,P=0.039), NK细胞绝对值与甘油三酯正相关(r=0.823,P=0.012)。五、在年龄、性别匹配下,手术前、手术后与对照组,PHA刺激下的CD4+T细胞活性增加率在2h及18h均无统计学差异(P>0.05)。术前组与对照组在PHA刺激下的CD4+T细胞活性增加率18h显著高于2h(P<0.05),术后组在两个时间点上的变化无统计学差异(P>0.05)。结论一、2型糖尿病或肥胖糖尿病人群中,免疫系统被激活,全身处于一种微炎症状态,肥胖及T2DM患者存在免疫系统组分的改变即外周血中的T淋巴细胞亚群数量、比例发生改变。二、T淋巴细胞亚群与患者营养、糖脂代谢、肾功能部分指标密切相关,说明血糖控制情况与T淋巴细胞亚群变化具有相关性。在治疗2型糖尿病的过程中,要有效地控制血糖,严密监测免疫系统功能变化,必要时可以提供免疫调节治疗。三、2型糖尿病及肥胖患者免疫系统紊乱主要体现在T/B淋巴细胞亚群数量上的改变,而CD4+T细胞的活性与正常人相比并没有明显变化。