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本论文以国家中医药管理局课题“小肠病机理论及其证候的规范化研究”为前期工作基础,基于中医传统理论基础及现代研究手段,从理论探讨、临床研究两方面对中医小肠病的证治规律进行了较为系统的研究,以期为中医小肠病的临床辨证论治提供初步的理论依据。
1.理论研究
通过历代中医古籍文献整理、现代文献检索、及当代中医权威著作的查阅,对小肠及小肠病的历代认识、现代研究概况等内容进行系统的总结分析,并对小肠的生理功能、病机特点及证候规律等内容进行了深入探讨。
1.1古今小肠理论及小肠病的认识概况
系统整理中医古籍对小肠的相关论述,经过归纳总结,认为前人对小肠的生理、病机理论、病证及证候的论述颇多,并积累了丰富的治疗用药经验。
通过对当代中医有关文献资料、著作的检索及查阅,认为现代常以脾胃的辨证论治来概括小肠病的辨证论治,存在着详于脾胃、而略于小肠的倾向,对小肠病的证候缺乏系统的整理及规范。目前尚未见到有关小肠理论及其证候的系统研究。故应在系统发掘前人论述的基础上,结合现代认识及研究方法,对小肠生理、病机理论、及小肠病证治规律进行深入的研究。
1.2小肠理论探讨研究
本研究对小肠的生理功能、病机特点及证候规律进行了深入探讨。提出小肠主要生理功能有:①受盛化物,与脾同主运化而各司其职；②泌别清浊,完成生“清”的全过程；③小肠主液,为津液生成、输布、调节的重要器官；④小肠主水道,与肾、膀胱共司人体尿液的正常排出；⑤小肠主降,与脾胃同为机体升降之枢纽；⑥小肠气化,存在于生命活动的全过程之中。并提出了小肠具有8个方面的病机特点。根据前人有关论述和临床实际,并基于小肠病机特点,初步拟定小肠病10个基本证候:①小肠气滞证；②小肠实热证；③寒凝小肠证；④食滞小肠证；⑤小肠湿热证；⑥小肠寒热错杂证；⑦小肠瘀血证；⑧饮留小肠证；⑨小肠津亏证；⑩小肠虚寒证。
2.小肠病证治规律的临床研究
2.1小肠病专家问卷咨询调查
制定了“小肠病症状范围及证候规律专家咨询表”,对22名中医内科专家进行咨询论证,以了解并初步确定小肠病的症状范围、证候分布、主要病证、与其它脏腑关系及相关西医疾病等情况。
通过调查表明,小肠病主要症状为脐周疼痛、脐腹胀满、大便溏泄、脐腹部畏寒、完谷不化、肠鸣有声、少腹部拘急等；小肠气滞、小肠湿热、寒热错杂、小肠实热、寒凝小肠、小肠虚寒等为临床常见证候,而饮留小肠、小肠瘀血、食滞小肠、小肠津亏较为少见；同时认为腹痛、泄泻、腹胀、肠鸣等是小肠病的主要病证；小肠病属“中焦及下焦”。
2.2小肠病证候规律临床研究
在专家咨询调查基础上,修正“中医小肠病证候规律调查表”,收集既符合小肠病症状诊断及纳入标准的913例临床病例资料。利用个体化诊疗平台、应用结构化临床诊疗信息采集系统,建立中医小肠病数据库,进行数据挖掘及比较分析,具体结果如下:
2.2.1小肠病主要症状范围(核心症状)及相关脏腑
小肠病主要临床症状均是以脐腹部不适表现为其症状的核心内容。
小肠病主要症状范围为脐周疼痛、脐腹胀满、脐腹喜暖恶寒、大便溏薄、肠鸣有声、纳差、倦怠乏力、恶心、大便不畅、(脐腹疼痛)性质胀痛等。其中以脐周疼痛、脐腹胀满、脐腹喜暖恶寒、大便溏薄、肠鸣有声、纳差为核心症状。
小肠病除本府病变外,还与脾、胃、大肠等脏腑关系密切。同时认为小肠病属“中焦及下焦”。
2.2.2小肠病临床证候分布规律及其特征
小肠病主要证候为小肠气滞、小肠湿热、寒热错杂、小肠瘀血、小肠虚寒等,另外还有小肠津亏、小肠实热、寒凝小肠、食滞小肠、饮留小肠、小肠寒湿、小肠湿阻等其它证候。
小肠病各证候的临床表现总是以脐周疼痛、脐腹胀满、脐腹喜暖恶寒、大便溏薄、肠鸣、纳差等基本症状为中心内容,同时结合各自的证候特征,构成了小肠病的各类证候群。
2.2.3小肠病主要病证
小肠病主要病证包括:腹痛、腹胀、泄泻、便秘、肠鸣、小肠结等,另外还有便血、口糜、小肠积聚、呕吐等其它病证。
同一证候的各小肠病证所出现的频率表明:腹痛在各小肠病证候中出现频率最高；腹胀则在小肠气滞、小肠湿热、小肠瘀血、寒热错杂、小肠湿阻、小肠实热、小肠寒凝、饮留小肠等证候中出现较多；泄泻多出现在小肠湿热、小肠虚寒、寒热错杂、小肠寒湿、小肠湿阻、食滞小肠等证候中。
2.2.4小肠病某些主要证候间的关系,初步说明病机转化及证候复合规律
通过数据分析及统计,得出了小肠病主要证候中其它证候所出现的病例频数。进一步选择小肠气滞与小肠瘀血、小肠湿热与小肠瘀血等几个主要证候进行比较,经检验证明:血瘀与气滞的关系相对密切,血瘀必伴有气滞,气滞常发展成血瘀；而血瘀与湿热的关系则不如前者密切。
2.2.5小肠病相关西医疾病分布情况及常见西医小肠疾病的证候分布规律
小肠病相关西医疾病主要为小肠梗阻、肠易激综合征、腹痛因为待查、急性肠炎、腹胀因为待查、小肠粘连、腹泻因为待查、克罗恩病、习惯性便秘、肠痉挛、小肠憩室、小肠肿瘤、小肠结核、功能性消化不良、便血因为待查等。
同时分析了各主要证候中,西医小肠疾病出现的频率:小肠气滞证在不全性小肠梗阻、肠易激综合征、腹痛因为待查、腹胀因为待查等疾病中出现频率较多；小肠湿热证在不全性小肠梗阻、急性肠炎、腹痛因为待查、肠易激综合征、腹胀因为待查等疾病中较多见；小肠瘀血证在不全性小肠梗阻、小肠粘连、腹痛因为待查等疾病中较多见。
常见西医小肠疾病的中医证候分布情况:小肠梗阻主要证候为小肠气滞、小肠瘀血、小肠湿热、腑气不通、小肠实热、寒凝小肠、小肠虚寒等；肠易激综合征主要证候为小肠气滞、寒热错杂、肝脾不调、脾虚、小肠湿热、小肠瘀血、小肠虚寒等；急性肠炎主要证候为小肠湿热、脾虚湿困、小肠寒湿、脾胃虚弱、食滞小肠等。
2.2.6小肠病临床主要治法
小肠病临床治法主要为理气、祛湿、止痛、调和肝脾、清热、温运祛寒、活血化瘀、平调寒热、涩肠止泻、通腑、养阴增液、润肠通便等。其中理气法又包括行气、消胀、益气、降逆；祛湿法又包括化湿、利湿、燥湿、渗湿；温运祛寒法又包括散寒、温肠、温中、温补脾肾、温化水饮；调和肝脾法则又包括健脾、疏肝等。
小肠病虽然有多种不同的治法,但根据其病机规律及基本证候,归纳起来不外以“理气血、调寒热、除湿滞、和肝脾、平阴阳”为其基本治则。
2.2.7小肠病及其各证候的基本用药规律
中医小肠病以木香、陈皮、黄连、厚朴、生甘草、白芍、茯苓等药物为核心药物。同时也明确了各证候的用药特征。另外经常使用的药物还有:延胡索、当归、炮姜、川楝子、生姜、炒莱菔子、花椒、砂仁、炒白术、防风、党参、薏苡仁、大腹皮、法半夏、黄芩、乌药、枳实、大黄等。从药物的种类、性味及配伍组合上反映出了小肠病病机的复杂性、用药的多样化,基本与小肠病的病机特点及其证候规律相符合。
2.390例小肠病患者临床证治情况分析
在913例小肠病证候规律临床调查基础上,对90例小肠病门诊复诊病例进行临床观察。首先观察其治疗前后主要临床症状的变化情况,而后再明确其证候分布和具体临床用药情况。初步验证小肠基本证候的临床可行性及其主要证候的用药规律,为进一步开展大规模的临床疗效评价提供可靠依据。
结果表明,90例患者中以小肠气滞、小肠寒热错杂为主要证候,并对这两个证候进行用药分析:小肠气滞以木香、厚朴、砂仁、大腹皮、乌药、川楝子等为临床常用药；小肠寒热错杂以黄连、炮姜、木香、甘草、生姜、元胡、川椒、白芍等为临床常用药。所用药物分别以理气药及调理寒热药占主导地位,同时又有随证加减。同913例证候规律调查结果大致相同。
总之,本研究通过对小肠生理功能、病机特点及证候理论的系统挖掘整理,深化和完善了对小肠生理病理及证候规律的认识；并对小肠病进行了较大样本量的临床证候调查,初步总结出了小肠病的症状范围、12个主要证候、主要病证、基本临床治法及用药规律等。另利用个体化诊疗平台,应用结构化临床诊疗信息采集系统,首次建立了小肠病临床信息数据库。这些均为小肠理论及小肠病证治规律的进一步完善发展,打下了较为坚实的基础。