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严重创伤后肠动力障碍发生率较高,不仅可引起肠道菌群紊乱及肠屏障功能障碍,制约肠内营养实施,亦可加重创伤后炎症反应,甚至诱发全身炎症反应综合征(SIRS),及多器官功能障碍综合征(MODS),因此,及时有效防治严重创伤后肠动力障碍对改善患者临床预后具有重要意义。但是,由于肠动力障碍机制复杂,加之创伤后手术、用药等许多治疗亦可进一步抑制肠动力,因而防治创伤后肠动力不足始终是临床工作的难题。近年有临床研究显示,将益生菌用于创伤患者不仅能调节肠道菌群失调、促进肠屏障和免疫功能恢复,还可以改善肠动力,但作用较为温和;中药大承气汤亦具有保护肠黏膜屏障及有效促进肠蠕动的功效,但因其为“泻下剂”,易致患者腹泻,因而限制了其在临床的应用。本课题组前期动物实验发现,大承气汤与益生菌联合应用,可有效修复重型颅脑损伤后小鼠受损的肠黏膜屏障,促进伤后肠动力恢复的作用显著优于单独应用益生菌组。但二者联合应用是否对严重创伤后肠动力障碍患者具有同样的效果,尚需临床验证。本研究是在前期动物实验基础上的进一步的临床应用研究,即验证大承气汤与益生菌联合应用对严重创伤患者肠动力功能及临床预后的影响,旨在为临床创伤患者肠动力障碍的防治及预后的改善提供有价值的方案。方法:试验方案经医院伦理委员会批准后,根据随机数字对照表,将收入重庆大坪医院ICU的104例严重创伤患者,随机分入对照组、益生菌组、大承气汤组、联合用药组,每组各26例。各组患者均于创伤24~72 h内,血流动力学稳定且胃潴留量小于200ml后,经胃管采用营养泵泵入复方乳剂百普力肠内营养制剂。对照组,仅给予单纯肠内营养;益生菌组,给予益生菌4粒/次,2次/d(总含菌量不低于1×108cfu/d),持续14d;大承气汤组,应用大承气汤50ml/次,2次/d,持续时间为3~5d。联合用药组,服用大承气汤2h后给予益生菌,给药方法同上。若使用大承气汤期间,出现稀水样便或大便次数超过3次/d,或大便潜血试验阳性,则立即停止使用。观察指标:四组患者腹胀、腹泻、便秘、反流、呕吐、胃潴留及消化道出血等胃肠道不良反应发生情况;记录患者首次排便及达到肠内营养目标喂养量所需时间;比较APACHEⅡ、sirs评分、呼吸道、尿路、血行和伤口感染发生率及患者icu住院时间;干预第0,4,8,15d清晨采集空腹静脉血检测血清胃动素(mtl)、血管活性肠肽(vip)、二胺氧化酶(dao)、d-乳酸(d-lac)的水平及白蛋白、总蛋白、视黄醇结合蛋白、血红蛋白、前白蛋白、白细胞计数(wbc)、c-反应蛋白(crp)及降钙素原(pct)含量。结果:其中7例患者因住院时间<7d,予以剔除,实际共纳入97例,其中对照组23例、益生菌组25例、大承气汤组24例及联合用药组25例。四组患者年龄、性别、病情等方面无统计学差异(p>0.05),具有可比性。1.大承气汤联合益生菌对严重创伤患者肠动力功能的影响1.1血清mtl和vip含量变化创伤后四组血清mtl含量均有先升高后降低趋势,但联合用药组变化趋势较为平稳。干预第4d,联合用药组和大承气汤组含量均高于对照组,有统计学差异(p<0.05);第8d,大承气汤组较前升高明显,且高于其他三组(p<0.05);第15d,与对照组比较,其他三组含量均显著增高,差异有统计学意义(p<0.05)。干预第4d,联合用药组及益生菌组血清vip含量明显低于对照组,差异有统计学意义(p<0.05);第8d,联合用药组也低于对照组和大承气汤组(p<0.05);第15d,与对照组比较,三组含量均明显降低,差异显著(p<0.05)。1.2血清dao和d-乳酸含量变化四组血清dao、d-乳酸水平均有先升高后降低趋势。干预第8d、15d,联合用药组和益生菌组血清dao含量较对照组明显降低(p<0.05),同时,第15天,联合用药组dao含量亦低于大承气汤组,差异显著(p<0.05)。干预第8d,益生菌组与联合用药组d-乳酸含量较对照组及大承气汤组降低明显(p<0.05)。1.3对胃肠道不良反应及肠内营养的影响四组患者在腹胀、胃潴留、腹泻、呕吐、反流发生率及达肠内营养目标喂养量时间的比较中,差异无统计学意义(p>0.05);联合用药组及大承气汤组的便秘发生率均显著降低于对照组(0vs.43%,p=0.000;4%vs.43%,p=0.006)。在降低消化道出血发生率方面,联合用药组亦低于对照组(0vs.22%,p=0.02)。在首次排便时间的比较中,大承气汤组时间最短,联合用药组次之,四组差异有统计学意义(p=0.001)。2.大承气汤联合益生菌对严重创伤患者临床预后的影响2.1对营养指标的影响血清前白蛋白、总蛋白及血红蛋白水平在四组各时相点的比较中,差异均无统计学意义(P>0.05);干预第0d,4d,四组血清白蛋白水平比较,无统计学差异(P>0.05),第8d,15d,联合用药组含量显著高于其他三组(P<0.05);干预前及第4d,8d,四组血清视黄醇结合蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05),第15d,联合用药组含量较对照组及大承气汤组显著升高,差异有统计学意义(P<0.05)。2.2对炎症指标的影响四组患者CRP和WBC含量在各时相点均无统计学差异(P>0.05);干预前及干预第4d,四组PCT含量无统计学差异(P>0.05),但于第8d,大承气汤组含量明显低于对照组,差异显著(P<0.05),第15d,联合用药组及益生菌组PCT含量较对照组明显降低(P<0.05),同时,联合用药组PCT含量也明显低于大承气汤组(P<0.05)。2.3对APACHEⅡ、SIRS评分的影响APACHEⅡ评分和SIRS评分在四组各时相点的比较中,无显著性差异(P>0.05)。2.4对感染率、机械通气时间及ICU住院日的影响联合用药组伤口感染发生率低于对照组(P<0.05);四组机械通气时间比较,无显著差异(P>0.05);联合用药组患者ICU住院日明显短于对照组及大承气汤组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:1.严重创伤后肠动力障碍的发生伴有胃肠动力激素MTL和VIP的紊乱;大承气汤联合益生菌能调节严重创伤后患者肠动力激素MTL和VIP紊乱水平,改善肠动力障碍,且效果比单独应用益生菌或大承气汤效果好。2.严重创伤后可发生肠屏障功能受损,血清DAO和D-Lac含量升高;而大承气汤联合益生菌能够通过降低严重创伤后肠黏膜通透性,降低血清DAO和D-Lac含量,效果优于二者单独使用。3.大承气汤联合益生菌可降低严重创伤后患者便秘及消化道出血发生率并能缩短首次排便时间,在降低胃肠道不良反应方面较单独用药具有一定优势。4.大承气汤与益生菌联合应用可改善严重创伤患者营养状况,降低患者的炎症反应及伤口感染发生率,并缩短ICU住院时间,较单独用药具有一定优势。