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背景:急性髌骨脱位和复发性髌骨脱位而导致的髌骨不稳定是由于内侧髌股韧带损伤或内侧髌股韧带功能不全所致,内侧髌股韧带重建术是目前临床主要的手术选择,许多早期临床随访报道效果良好。良好的临床效果,不仅依靠成功的手术技术,术后安全而有效的功能锻炼也是影响手术效果的重要因素之一。股四头肌是髌骨稳定的主要动力学装置,由于手术前患膝疼痛、水肿、关节活动受限,可导致股四头肌及腘绳肌等膝关节周围肌肉有不同程度的肌肉萎缩、肌力下降等；同时由于手术的骚扰(尤其是取自体腘绳肌重建内侧髌股韧带),损伤了膝关节周围肌肉,这将进一步削弱膝关节周围肌肉力量,破坏关节的稳定性。股四头肌肌力强化训练可以降低疼痛并促进肌肉肌电活动,尤其是股内侧斜肌强化训练,可以加强其与内侧髌股韧带维持髌骨稳定的联合作用,为髌骨稳定提供动力来源。同时早期通过各种康复训练促进股四头肌及腘绳肌的功能恢复,可促进关节周围静脉及淋巴循环,减轻水肿,维持及增强肌肉力量,防止废用性肌肉萎缩从而促进关节功能尽早的恢复。膝关节康复运动存在开链和闭链两种锻炼方法。开链运动是股四头肌锻炼的传统康复方式,被大多数临床医生所采纳,而对术后的闭链运动效果,许多临床医生尚有怀疑。内侧髌股韧带重建术后康复目前尚没有统一的标准,开、闭链功能锻炼在内侧髌股韧带重建术后早期康复治疗中的临床效果也尚未见相关报道。
目的:本研究观察内侧髌股韧带重建术后两种不同的康复方法对患者膝关节功能和股四头肌肌力恢复的影响,为术后康复方案的选择提供理论依据和临床实践经验。
方法:前瞻性分析自2008年8月至2009年6月我科行内侧髌股韧带重建治疗的40例(40膝)陈旧性髌骨脱位的患者数据。手术均由同一组医生完成,韧带移植物采用自体半腱-股薄肌腱,股骨端单隧道挤压螺钉固定,髌骨侧双束肌腱分别缝合固定于髌骨上极及髌骨中点。术后根据不同功能锻炼方式,将其随机分为开链功能锻炼组(20例,20膝)和闭链功能锻炼组(20例,20膝),分别按其康复方案指导并训练6个月。开链康复组20例,男12例,女8例,年龄范围:19-42岁,平均年龄29.84±17.58岁；闭链康复组20例,男11例,女9例,年龄范围:20-44岁,平均年龄28.75±16.34岁,两组性别比例和年龄均无明显差异。术后康复分别按指定的康复方案,分为四个阶段,遵循个体化、量力、安全和循序渐进的原则进行。第一阶段(术后前两天):开链与闭链组练习相同,在术后第1天开始做股四头肌等长收缩训练,每次持续5s,如此反复,以防止肌肉萎缩,增强肌力。加强踝泵运动,促进血液循环,减轻肿胀,预防深静脉血栓形成。第二阶段(术后第3天～4周):开链康复方案组进行直腿抬高锻炼,每10次一组,每组之间休息2～3分钟,5～6组为一阶段,休息2小时,每天进行2～3个阶段。闭链练习组进行屈膝小于40度半蹲锻炼,每10次一组,每组之间休息2～3分钟,5～6组为一阶段,休息2小时,每天进行2～3个阶段。锻炼强度根据患者耐受情况而逐渐增加。期间如发现关节腔内有积血,可在局麻下关节穿刺抽出。抗生素应用至术后第5天,术后两周拆线。第三阶段(4～6周):两组患者继续上述锻炼,同时增加关节活动范围,防止关节粘连,术后6周至少达屈膝90度。第四阶段:6周后下地行走,12周后逐步恢复运动。分别在术后3个月和6个月时,对2组患者采用视觉模拟评分法进行疼痛评估、量角器关节活动度测量、髌骨上缘以上10cm处大腿周径比较以及手法检查髌骨稳定性、CT测量髌股合适角。膝关节功能采用单腿跳跃客观测试和Lysholm膝关节功能量表主观评估。应用SPSS11.3统计软件进行统计学分析,组内采用配对样本间t检验,组间采用独立样本t检验,P<0.05为差异有显著性。
结果:开链康复组和闭链康复组术后3个月随访时髌骨上缘以上10cm处大腿周径分别为1.71±0.57 cm和1.39±0.37 cm,差异具有统计学意义(<0.01)；Lysholm评分为75.85±5.75和84.55±2.09,差异具有统计学意义(<0.01)。髌骨稳定性检查均为阴性,余观测指标均无明显差异。两组术后6个月随访时,上述观测指标较术前有明显提高,差异具有统计学意义(<0.01)。两组之间比较,单腿跳跃测试结果为110.85±6.21和114.45±4.11 cm,差异具有统计学意义(<0.05)。
结论:本实验制定的开链和闭链康复锻炼,对于内侧髌股韧带重建术后的患者早期恢复,都是安全而有效的,都能明显的促进股四头肌力的恢复,改善患者主观症状。临床观察显示闭链运动能更快的恢复患者肌力及关节功能,且对本体感觉的恢复有很好的作用。