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目的：通过调查了解试点机构家庭医生团队建设与管理及服务开展情况、总结家庭医生团队服务工作经验，对试点机构家庭医生团队开展慢性病（以高血压/糖尿病为例）健康管理的效果进行评价、比较试点机构和对照机构以及不同家庭医生服务模式之间的慢性病管理效果，发现问题，为进一步优化家庭医生团队服务工作相关政策提供科学依据和政策建议。 方法：采用定性与定量研究相结合，理论与实证研究相结合的方法。主要包括以下五种方法： （1）文献分析方法，通过查阅文献了解国内外家庭医生服务模式医技慢性病社区管理的研究现状，为调查表的制定和后续研究提供参考依据； （2）问卷调查法，通过问卷调查了解成都市试点机构家庭医生服务团队建设与管理情况，以及试点机构和对照机构的慢性病管理情况 （3）访谈法，对试点机构分管家庭医生工作的领导和家庭医生服务团队长进行访谈，深入了解试点机构家庭医生服务团队的建设与管理情况及相关建议； （4）疾病经济负担测算方法，采用分步模型法估计试点机构和对照机构高血压/糖尿病直接经济负担，采用人力资本法测算试点机构和对照机构高血压/糖尿病间接经济负担； （5）数理统计法,主要采用描述统计的方法分析调查机构的基本情况和试点机构家庭医生团队建设与管理情况，采用成组t检验和k方检验比较试点组和对照组的慢性病管理效果。 结果： （1）家庭医生团队建设与管理情况：①全科医生数量和质量：被调查机构平均拥有全科医生人数12人，全科医生数与辖区常住家庭户数的比例为1:1607户，其中试点机构1:1938户，对照机构1:1092户。按每户2.7人计（成都市人口统计数），如果签约全覆盖，试点机构每名全科医生需要承担签约的居民数为5271人；试点机构家庭医生中副高级职称以上人员所占比例仅为13.4％。②签约数量：截止2012年3月，11家试点机构平均每机构建立家庭医生服务团队7支，平均每机构签约家庭数919户，签约户数占辖区居民常住居民户的比例为4%，平均每团队签约户数136户，平均每个被调查团队签约284户；③试点机构家庭医生团队组成结构及激励方式：成都市试点机构家庭医生团队组成方式包括传统型、职能型、村医生主体型、村医生协助型、全院参与型5种结构。试点机构对家庭医生服务团队及团队成员的考核主要从数量、质量和居民对家庭医生的知晓率、利用率和满意率三个方面进行考核。激励机制包括物质激励和精神激励。④试点机构家庭医生团队服务模式和服务内容：按照服务对象的不同进行如下分类：11家试点机构中有4家机构采取的是全人群服务模式，有5家机构采取的是重点人群服务模式，有2家机构采取的是社区卫生服务利用服务模式。11家试点机构家庭医生团队签约服务内容平均为16项，以基本医疗和基本公共卫生服务为主。 （2）家庭医生团队高血压/糖尿病管理效果：①提供慢病服务情况：2011年试点机构针对慢性病开展的健康教育知识讲座、健康教育宣传栏更新次数、发放健康教育宣传资料的种类均多于对照组；高血压/糖尿病规范建档率、规范化管理率试点组均高于对照组（p＜0.05）；②效果：试点组患者测血压/血糖的地点选择在基层医疗卫生机构的比例、患者接受健康管理情况、患者最近一月规律服药（病人依从性）的比例、高血压/糖尿病患者健康知识知晓率、血压/血糖自我控制行为、血压控制有效率、患者满意度等均高于（优于）对照组（p＜0.05）；过去一年患者发生并发症比例试点组明显低于对照组（p＜0.05）；③试点组不同类型团队和不同服务模式慢性病管理效果：不同类型团队慢病管理效果区别不明显，但比较不同服务模式慢性病管理效果发现：重点人群服务模式的慢病管理效果最好；④高血压/糖尿病疾病经济负担测算情况：试点组高血压和糖尿病疾病经济负担均低于对照组，说明开展家庭医生团队签约服务工作，有利于降低全社会疾病医疗负担。 结论： （1）成都市家庭医生服务模式还处于探索阶段。家庭医生数量严重缺乏、整体质量有待提高；政策不配套，束缚家庭医生服务模式发展；家庭医生服务团队考核机制还不成熟，激励机制还不健全；宣传不到位，适宜的家庭医生服务模式还没完全建立。 （2）家庭医生团队慢性病健康管理效果明显。对慢性病患者实行家庭医生签约服务，有利于加强机构对辖区慢性病的管理，有利于加强患者与医生的联系，可以有效控制慢性病患者的病情，减轻社会疾病经济负担。 对策：加强全科医生培养，提高家庭医生服务水平；加大宣传，提高社区居民对家庭医生的认知度；完善考核，建立科学的绩效考核制度和激励机制；保障有力，促进家庭医生工作有序推进；立足实际，规范家庭医生工作服务内容和流程；重视健康管理理念，提高慢性病规范化管理率。