【摘 要】
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安全文化的缺失一直以来是影响我国患者安全的一个重要问题。我们在北京某大型综合医院的两个重点科室进行了安全文化调查和培训,同时从该院比较常见的临床不良事件——压疮
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安全文化的缺失一直以来是影响我国患者安全的一个重要问题。我们在北京某大型综合医院的两个重点科室进行了安全文化调查和培训,同时从该院比较常见的临床不良事件——压疮入手,在这两个重点科室建立了独立的、非惩罚性的压疮上报系统,旨在发现压疮的真实发生情况,建立医疗差错和不良事件非惩罚上报系统,创建新型医疗安全文化氛围。最终结果显示:(1)通过问卷调查我们发现:护士工作量大、流程复杂且缺少连贯性;科室内外部沟通不充分,缺少一个畅通的医疗差错上报平台；(2)独立的、非惩罚上报系统试运行3个月之后,我们发现了临床存在的一些可能与压疮相关的系统问题;护士人员配备不足、科室领导对安全文化的影响、沟通的问题、护工的管理、硬件设施不足等。(3)独立的、非惩罚的上报系统已经可以减轻护士的心理负担和压力,但是仍然需要长时间的努力来影响安全文化和护士们的工作模式。因此我们得出结论,在A院,护理安全文化建设尚处于初级阶段,建立非惩罚的上报系统是建立医疗安全文化、改进医疗质量、加强患者安全的有效途径。
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