论文部分内容阅读
目的：
探讨儿童急性淋巴细胞白血病(Acute Lymphoblastic Leukemia，ALL)诱导缓解治疗期白血病细胞清除率的预后意义；寻找其与临床、生物学特征的关系；探讨细胞形态学和分子生物学(以抗原受体或T细胞受体基因重排为靶分子的实时定量聚合酶链反应，RQ-PCR)两种检测方法评估诱导缓解治疗期白血病细胞清除率的预后价值及应用价值。
研究方法和内容：
BCH—ALL2003方案的危险度分型标准是根据患者年龄、初诊时外周血白细胞计数(WBC)、免疫表型、融合基因及诱导缓解治疗期白血病细胞清除率(包括诱导治疗第8天外周血幼稚细胞计数即泼尼松敏感试验、第33天骨髓原始及幼稚淋巴细胞百分比)制定的临床危险度分型及治疗方案。(分型与方案见附录2、3)。该标准将病人分成标危(Standard Risk，SR)、中危(Middle Risk，MR)及高危(High Risk，HR)三组，在中危组中再分两组(MR—1、MR—2)，依照危险度施以不同强度的治疗。
北京儿童医院2003年3月31日～2008年4月1日期间收治的被纳入BCH—ALL2003方案的初诊ALL病例共642例，其中男387例，女255例，男：女=1.5：1；中位数年龄为6.2岁(0.5～15岁)；WBC中位数为38.7×109/L(0.5～667.0×109/L)；免疫分型：前体B—ALL556例、T—ALL81例；融合基因：TEL/AML+120例，BCR/ABL+34例，MLL重排+16例，E2A/PBX1+33例；临床危险度分型：标危组202例、中危2组209例、中危1组119例、高危组91例。随访结果：无事件生存491例、死亡(包括病重临终放弃)21例、复发61例、第二肿瘤1例，放弃14例，失访54例。从2005年4月始开始至研究观察截止有218例病人采用以抗原受体或T细胞受体基因重排为靶分子的实时定量聚合酶链反应进行诱导治疗期间微小残留病检测，但未将其纳入危险度分型标准及再调整治疗方案。对该方案中的病例，我们进行了以下四个方面研究：
1.评价常规细胞形态学和分子生物学两种检测方法评估诱导期不同时间点白血病细胞清除率的预后意义。
形态学评估指标包括：①诱导缓解治疗第8天外周血幼稚细胞计数(D8)即泼尼松敏感试验，分为2组，<1000/ul者为反应良好(Prednisone Good Responders，PGR)，≥1000/ul者为反应差(Prednisone Poor Responders)；②第22天骨髓中原始、幼稚淋巴细胞细胞百分比(D22)，分为3组，<5％者为M1，≥5％且<25％者为M2，≥25％者为M3；③第33天骨髓中原始、幼稚淋巴细胞细胞百分比(D33)，定义同D22。
分子生物学方法评估指标有：第33天骨髓微小残留病(Minimal Residual Disease，MRD)检测(MRD33)。分为≥10-3、<10-3两组。
2.分析临床、生物学特征与诱导缓解治疗期白血病细胞清除率的关系。
3.应用贝叶斯公式计算四个指标预测复发的灵敏度、特异性、阳性预测值及阴性预测值以评价其预测复发的价值；
4.对各指标进行一致性检验，寻找它们之间的关系。
统计方法：
单因素生存分析采用Kaplan—Meier法；各组生存率之间的比较采用Log rank检验；Cox比例风险模型用于分析独立预后因素的影响(剔除变量标准：0.05进入，0.10剔除)。临床、生物学特征与诱导缓解期白血病细胞清除率的关系采用X2检验或Fisher确切概率法(双侧)；贝叶斯公式用于计算五个指标预测复发的灵敏度、特异性、阳性预测值及阴性预测值；各指标间的一致性检验采用Kappa检验。所有数据分析均由SPSS13.0统计软件包完成。定义p<0.05为有统计学意义的界值。相关名词解释：
①随访时间：自诊断之日至发生事件之日或至研究观察终止之日；
②事件：死亡、复发、第二肿瘤、放弃及失访；
③灵敏度：各指标将患者分成复发高风险组和非高风险组，高风险组中已复发的病例占所有已复发病例的百分比，反映了各指标预测复发的能力；
④特异度：各指标非高风险组中未复发的病例占所有未复发病例的百分比，反应了各指标预测不复发的能力；
⑤阳性预测值：各指标高风险组中已复发病例所占百分比，反映了各指标预测复发的准确性；
⑥阴性预测值：各指标复发非高风险组中未复发病例所占百分比，反映了各指标预测不复发的准确性。
⑦Kappa检验是计算两指标之间的Kappa值，统计学上Kappa值≤0.4表示一致性差，0.4～0.75表示一致性一般，≥0.75表示一致性好。
结果：
1.单因素生存分析中，D8、D22、D33、MRD33四个指标分组后各组间RFS都具有显著性差异(P<0.01)；Cox比例风险模型分析显示MRD33≥10-3、BCR/ABL+及T—ALL免疫表型具有独立预后意义的危险因素；
2.年龄<1岁和≥12岁、初诊时外周血白细胞≥100×109/L、T—ALL、BCR/ABL+、MLL重排+更多分布在D8-PPR、D22和D33—M2/M3及MRD33≥10-3组(P<0.05)；
3.各指标灵敏度按大小分别依次为MRD33、D8、D22、D33；特异度按大小分别依次为D33、D22、D8、MRD33；阳性预测值按大小依次为D22、D33、MRD33、D8；阴性预测值按大小依次为MRD33、D8、D22、D33。形态学检测评估诱导缓解治疗期白血病细胞清除率结合临床生物学特征后其灵敏度能达到45.9％，较单纯形态学检测明显提高。
4.D8与D22、D33、MRD33之间的Kappa值均小于0.4；D33与MRD33之间的Kappa值也小于0.4，但D33—M2/M3组病例全在MRD33≥10-3组中。
结论：
1.诱导缓解治疗期白血病细胞清除率对儿童ALL具有重要预后意义；2.预后差的临床、生物学特征更多分布于诱导缓解治疗期白血病细胞清除率差的病人组中，两者具有一致的预后意义；3.分子生物学检测评估诱导缓解治疗期白血病细胞清除率预测复发的灵敏度明显高于形态学检测，尤其是诱导末MRD检测，是一个优秀的危险度分型参数；4.泼尼松敏感试验可能包含有诱导中、后期骨髓检测所不能涵括的预后信息，结合诱导末骨髓MRD检测霹进一步丰富诱导缓解治疗期白血病细胞清除率的预后信息，这种结合是诱导缓解治疗期白血病细胞清除率评估的最好方案；5.形态学评估诱导缓解治疗期白血病细胞清除率只能鉴别出少数危险度特别高的病人，但结合临床、生物学特征后其灵敏度可明显提高，这种结合作为一种简单而廉价的危险度分型系统是可以接受的，适合在欠发达地区推广。