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研究背景
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是临床常见危重病之一，九十年代之前国内外报道死亡率高达30％<［1,2］>，近十多年来，SAP的研究取得了很大的进展，对其发病机制取得了许多共识。在SAP早期，由胰酶激活并消化胰腺及胰周组织，继而产生的坏死降解产物可诱导大量的炎性介质的产生。多项研究表明，细胞因子、免疫细胞和补体系统介导的炎症级联反应是导致SAP早期伴发全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的根本原因<［3-5］>。尽管在SAP的诊治上已取得了巨大的进步，但其死亡率目前仍高达20％左右，且MODS已经成为SAP死亡的首要因素<［6］>。
就在明确那些炎症介质在SIRS和MODS中起重要作用的同时，人们就着手研究下调这些炎症介质的方法，但到目前为止，单纯以中和（或）阻断某些介质为目的的临床试验均未取得令人满意的效果。90年代中后期，人们将注意力转向连续性血液滤过（continuous hemofiltration，CHF）。
自1977年Kramer<［7］>首先将血液滤过用于临床以来，CHF已经发展成为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）技术，不再局限于持续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）的范围，而广泛应用于非肾性危重病患者的救治，包括创伤，严重感染及重症急性胰腺炎等。大量的试验和临床研究证明，CBP技术通过其对流和吸附作用，对炎症介质有较大的清除作用，从而可以达到改善器官功能，防治SIRS和MODS的目的。但也有不同的看法，如Cole L et al的—II期临床研究<[8]>显示，置换量为2L/h的CHF并不能达到清除炎症介质，改善脏器功能的目的（严重肾衰除外）。因此，近年来，连续性高容量血液滤过（continuous high-volume hemofiltration，CHVHF）引起了人们的重视<[9]>，因为相对于常规容量（2L/h）的血液滤过，前者可能对严重SIRS或MODS的治疗更具优势，可能会更有效地清除SAP时过多的炎症介质，从而改善重要脏器功能，减轻其病理损害。本研究的目的是为了观察高容量的血液滤过对猪重症胰腺炎器官功能的影响，并在SAP病人观察早期持续性HVHF对器官功能和预后的影响。
第一部分
早期持续高容量血液滤过对猪重症急性胰腺炎器官功能的影响
1、目的
①观察早期持续高容量血液滤过对SAP猪脏器功能的影响。
②观察早期持续高容量血液滤过对改善SAP猪胰腺和胰外重要脏器病理损害的作用。
2、方法
2.1 实验分组：①对照组（n＝8，模型＋常规治疗）：②低容量组（n＝8，模型＋常规治疗＋20ml/h/kg容量的持续性血液滤过）；③高容量组（n＝8，模型＋常规治疗＋100ml/h/kg容量的持续性血液滤过）。
2.2 动物模型的建立：长白猪24头，体重25～30kg，无菌条件下，腹正中切口进腹。通过向主胰管逆行注入4％牛磺胆酸钠和胰蛋白酶（2U/ml）的生理盐水溶液（1ml/kg）诱导猪SAP模型<[10]>。
2.3 常规治疗：包括液体复苏[生理盐水5ml/（kg·h）静脉补液]，持续麻醉、机械通气、胃肠减压及腹腔引流。
2.4血液滤过：两治疗组在模型的基础上，立即给予血液滤过治疗。置换液以前稀释方式零平衡输入，血流量80ml／min，连续24小时不间断。滤器为聚丙烯腈膜（AN69，1.2m<2>，Hospal，France），每24h更换一次。采用肝素抗凝，每小时以50ml生理盐水冲血路和滤器。
2.5监测指标：包括血气分析指标、血常规及生化指标，通过Swan-Ganz漂浮导管（5F，Arrow，USA）接心电监护仪（spacelab，USA）监测血流动力学指标，动物死亡或处死后留取胰、肺、肝、肾标本行组织病理学检查，并按标准评分。
3、结果
①HVHF组较对照组和低容量组的生存时间显著延长（x<2>=17.08，P<0.01）。②HVHF组与对照组比，白蛋白的下降速度较慢（P<0.05），肝细胞的变性较轻（P<0.05），肾小管损伤较轻（P<0.05），且尿素氮和肌酐明显下降（P<0.05），尿量相对增多（P<0.05）。③与对照组比，HVHF能够改善SAP引起的血流动力学损害，显著减轻SAP引起的低血压并维持心输出量（CO）的稳定（P<0.05）。④HVHF组与对照组和低容量组比较，肺脏的病理损害有部分改善，氧合指数明显提高（P<0.05）。HVHF组动物的氧摄取率也明显高于对照组（P<0.05）。
4、结论
1、早期持续性HVHF能有效地减轻SAP猪肝细胞的变性及肾小管的损伤，改善部分肝肾功能。
2、早期持续性HVHF能减轻肺损伤，改善肺的氧合功能；HVHF有利于血液动力学的稳定，改善心脏功能，同时，通过对微循环的改善，提高组织的氧摄取率。
3、早期持续性HVHF能延长SAP猪的生存时间，改善预后。
第二部分
早期持续性高容量血液滤过对重症急性胰腺炎病人器官功能的影响
1、目的
研究早期持续性高容量血液滤过（HVHF）对重症急性胰腺炎（SAP）病人重要脏器功能和预后的影响。
2、方法
系统性回顾分析近几年全军普外研究所SICU收治的SAP病人的临床资料，从中选取入院时发病不超过3天，且Bathazar CT评分为4～6分，APACHE II评分为8～15分的病例，分为高容量血液滤过组（HVHF组，30例，入院24小时内行HVHF治疗）和对照组（30例）。
3、结果
①HVHF组的体温、心率、呼吸等指标，在血滤后较血滤前有显著改善，并较对照组有显著改善（P＜0.05）。②两组治疗前后的尿素氮（BUN）、氧合指数和APACHE II评分均有明显改善（P＜0.05），同时，这3项指标在HVHF组较对照组改善值明显，其差值达显著性水平（P＜0.05）。③HVHF组的实际死亡率（6.7％）较预期死亡率（21.04％）明显降低，而对照组降低得并不明显。HVHF组较对照组降低了感染发生率（P＜0.05）和中转手术率（P＞0.05）。
4、结论
SAP早期持续性HVHF可改善肺脏和肾脏等脏器的功能，维持血液动力学的稳定，并最终改善SAP患者的预后。