论文部分内容阅读
目的: 金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus,SA）是儿童血流感染（Bloodstream infection,BSI）的重要致病菌，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（Metllicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）逐年增多,已成为引起儿童社区和医院获得性感染的重要病原菌，本研究旨在对比分析MRSA与甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(Metllicillin-sensitive Staphylococcus aureus， MSSA) BSI的临床特点及细菌耐药差异，探讨MRSA-BSI的危险因素及对临床转归的影响。 方法: 回顾性调查分析温州医科大学附属育英儿童医院2004年1月-2016年12月收治的SA-BSI患儿的临床资料及药敏试验结果，病例信息来源于病案数据库，包括姓名、性别、年龄、临床表现、基础疾病、侵入性操作、手术史、治疗、并发症、转归等。对临床疑诊或拟诊的SA-BSI患儿在使用抗菌药物前采取双瓶静脉血标本 1～3ml。细菌分离培养采用 VITEK-2 全自动细菌分析仪，药敏试验采用琼脂稀释法测定最低抑菌浓度。药敏判断折点参照CLSI当年标准判读。 住院 48 小时内血培养阳性者为社区获得性 BSI （ Community-acquired Bloodstream infections，CA-BSI），住院超过48小时血培养阳性者为医院获得性BSI（Hospital-acquired Bloodstream infections，HA-BSI)。对MRSA-BSI组与MSSA-BSI组、CA-BSI组与HA-BSI组及死亡组与生存组的临床特点进行对比分析。 结果: 1.临床特征： (1)一般资料：确诊SA-BSI 161例，其中MRSA-BSI组63例，MSSA-BSI 98例，男118例(73.3%)，女43例(26.7％)。MRSA组男46例（73.0%），MSSA组男72例（73.4%），两组性别无显著统计学差异。≤28天MRSA组26例(41.3%)，MSSA组58例(59.1%)；>28天-l岁MRSA组18例(28.6%)，MSSA组17例(17.3%)；>1-3岁MRSA组2例，MSSA组7例；3-6岁MRSA组2例，MSSA组5例；>6岁MRSA组15例，MSSA组11例。在＜1岁年龄段，MRSA-BSI组（44例，69.8%），MSSA-BSI组（75例，76.5%），两组均主要见于＜1岁年龄组,尤其是新生儿。对年龄分层分析，发现MRSA检出率在＞6岁组更高（57.7% vs 42.3%，P＜0.05），而MSSA检出率在≤28天组更高（69.0% vs 31%，P＜0.05）。84例SA-BSI（52.2%）来自新生儿科，其次为儿童重症监护室（PICU）21例（13.0%）和外科13例（8.1%）。MRSA组主要分布科室为新生儿重症监护（NICU）（23例，36.5%），其次为PICU （10例，15.9%），而MSSA组主要分布在新生儿科，其中NICU （40例，40.8%）， NSCU（18例，18.4%），两组科室分布无明显差异，NICU是MRSA及MSSA分离的主要科室。CA-BSI 103例（64.0%），HA-BSI 58例（36.0%），HA-BSI与CA-BSI中MRSA占比分别为60.3%和27.2%，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。 （2）临床资料：161例中有基础疾病者93例（57.8%），主要是先天性心脏病24例（14.9%）,早产和低出生体重儿20例（12.4%）、营养不良13例（8.1%）、白血病8例（5.0%）、支气管肺发育不良7例（4.3%）。其中MRSA-BSI组支气管肺发育不良（6例，9.5%），与MSSA-BSI组（1例，1.0%）比较，差异有显著统计学意义（P＜0.05）。CA-BSI组有基础疾病者（49例，34.3%），HA-BSI组（44例，75.9%），差异有显著统计学意义（P＜0.05），其中HA-BSI组早产及低出生体重儿、营养不良患儿比率分别为24.1%、17.2%，均显著高于CA-BSI组（4.2%、2.1%）（均P＜0.05）。33例（20.4%）检出SA前接受过侵入性操作，主要为动静脉置管（12.4%）、外科手术（8.7%）,机械通气气管插管（6.2%），MRSA-BSI组与MSSA-BSI组比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。48例入院前1月内使用过抗菌药物，其中MRSA-BSI组28例（44.4%），MSSA-BSI组20例（20.4%），差异有显著统计学意义（P＜0.05）。161例中合并皮肤软组织感染53例（32.9%），支气管肺炎52例（32.3%），化脓性骨关节炎16例（9.9%），化脓性脑膜炎14例（8.7%）,其中MSSA-BSI组皮肤软组织感染（38例，38.8%）多于MRSA-BSI组（15例，23.8%）（P＜0.05）。共死亡18例，其中MRSA-BSI组7例（11.1%）， MSSA-BSI组11例（11.2%），两组病死率的差异无显著统计学意义。死亡组肺部感染率、机械通气率、脓毒症、休克、多脏器衰竭的发生率，均显著高于生存组（均P＜0.05）。MRSA-BSI组和MSSA-BSI组在细菌检出后平均住院时间分别为21.4天和13.1天（P＜0.05）。Logistic回归分析显示，入院前1月应用抗菌药物[OR（95%CI）=2.35(1.10-4.98)，P=0.024] 及HA感染[OR（95%CI）=0.60 （0.41-0.87），P=0.008]是MRSA-BSI的独立危险因素? 2. MRSA及MSSA对常用抗菌药物的耐药性比较及年度变迁 MRSA对头孢唑林、头孢曲松、红霉素、克林霉素、庆大霉素、复方新诺明、氯霉素、环丙沙星的耐药率分别为100%、100%、85.7%、63.5%、28.6%、23.8%、20.00%、17.2%，均显著高于MSSA（均P＜0.05）；但对左氧氟沙星及利福平的耐药率较低，均为6.3%。MSSA对大部分药敏测试药物保持较好的敏感性,耐药率均<30.00%,仅对青霉素、红霉素耐药率较高,分别为96%?50%。尚未发现对万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药的SA。对2004～2007年、2008～2011年、2012年～2016年三个阶段的MRSA检出率及耐药性进行比较分析显示，三个阶段MRSA检出率分别为32.1%，26.6%，58.6%，以2012～2016年MRSA检出率最高（X2=14.72， P＜0.05）。2012年～2016年MRSA对庆大霉素、复方新诺明、环丙沙星的耐药率分别为20.5%、11.7%、11.7%，均较前明显下降（均P＜0.05）。MRSA对头孢唑林、克林霉素、利福平的耐药率保持稳定。 结论: 1.SA-BSI主要见于＜1岁年龄,尤其是新生儿。＞6岁以MRSA感染为主，≤28天年龄段以MSSA感染为主。 2.MSSA主要引起CA-BSI，而MRSA主要引起HA-BSI，HA-BSI患儿的基础疾病明显多于CA-BSI。 3.MRSA-BSI患儿住院时间延长，但病死率与MSSA-BSI患儿相当。入院前1月应用抗菌药物及HA感染是MRSA-BSI感染的独立危险因素。 4. MRSA对大多数抗菌药物的耐药性明显高于MSSA，MSSA对大部分抗菌药物保持较好的敏感性。 5. 2012年～2016年BSI患儿中MRSA检出率明显升高，MRSA对头孢唑林、克林霉素、利福平的耐药率保持稳定，但对庆大霉素、复方新诺明、环丙沙星的耐药率明显下降。