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研究目的虽然新医改对分级诊疗体系的建立健全进行了诸多探索,但目前有序的分级诊疗秩序尚未形成,改革需要来自科学研究的证据支持,需要政策方案优化的明确依据。由于诊疗系统是存在着交互作用、多重反馈、动态变化的复杂社会系统,因此有必要从多角度对系统进行综合性、动态性分析。本研究建立可视化的分级诊疗的复杂系统动力学模型,通过模型仿真对患者就医行为、资源配置、基层服务能力、医院扩张动机、医保政策等多个核心因素进行动态、综合仿真分析,预测、比较各方案优势,提供调整依据,从而提出定量化的优化方案,以期为改革纵深发展提供参考。研究方法研究首先通过焦点问题的分析明确影响分级诊疗的核心因素,初步拟定改革政策优化的多个靶点。继而构建浙江省分级诊疗系统动力学模型,在模型中对各靶点干预的效果进行仿真验证,比较各方案的优势,提供调整的依据,最终确定优化方案,并举例实证。焦点问题分析和干预靶点拟定采用了患者居民就医意愿调查、专家咨询、深入访谈等方法获得资料,通过结构方程模型、数据包络分析、基模分析、价格-需求曲线等数理方法进行分析。系统动力学模型的构建采用VENSIM仿真平台,并运用马尔科夫人口预测模型、经典柯布一道格拉斯生产函数等方法设立模型的约束条件。采用官方数据佐证干预方案,对浙江省"百千万"人才下基层政策进行仿真模拟,实证模型的可行性和实际应用价值。研究结果分级诊疗改革优化的靶点拟定:基层医疗卫生机构资源配置不足和患者基层就医意愿较弱是分级诊疗系统功能障碍的核心体现。研究验证了供方服务、医保调控等要素对需方就医意愿的影响,初步拟定以下靶点促进患者分级诊疗的意愿:基层医疗机构技术水平、反应性、服务价格、医院诱导需求、医保报销额度、医保报销差距。同时应对资源结构的进行调整。分级诊疗体系动力学模型构建和仿真干预:以需方和供方作为系统内部子系统,以政府、医保、人口发展、社会经济发展为外环境,实现现实系统的近似映像,构建系统动力学概念模型。借助概念模型和系统焦点问题数理分析的结果构建系统动力学逻辑模型,并采用以Vensim软件构建SD模型。在模型中对拟定的靶点进行干预仿真,结果显示,提高基层技术水平、反应性、降低服务价格、提高医保报销额度、增加医保报销差距的干预措施均能促进分级诊疗,尤以医保报销差距调整和提高反应性的效果较为显著。干预后,2020年基层首诊率最高可达80.4%(干预前为50.19%),最多可下沉患者2991万人次患者(占须下沉人数的73.19%),590万患者由自我治疗转而获得医疗机构专业治疗。但政策干预带来的患者下沉可能引起医院服务诱导需求的增加,最多可达服务量的9.01%。基层直接成本资金投入门急诊应增加20.84%,住院投入应增加55.14%,须下沉约1.4万的医生到基层。实证分析:浙江省卫生服务调查的结果佐证了基层医疗机构的反应性、价格等因素对分级诊疗的影响,实证了本研究提出的干预靶点的有效性。浙江省"百千万"人才下基层政策的仿真步骤演示了资源调整政策的效果预测和方案优化过程,验证了仿真方法的可行性。结论和建议基层医疗机构服务能力和医保杠杆力度是影响患者就医机构选择的关键影响因素。建议政府以资源配置调整为切入点,采取综合措施提高基层服务能力,重点提高反应性,突出"以人为本"的服务理念和医学专业精神,促进基层医患信任的建立。建立合理的激励约束机制,加大医保杠杆力度,设计科学的医保补偿额度和层级化差距梯度,引导患者下沉。强化政府职能,适当补偿医院的政策性损失,减少诱导需求带来的改革阻力。并以分级诊疗模式下卫生服务需求为导向,合理下沉资源。本研究在系统动力学模型中仿真各靶点干预的动态演化机制,提出优化方案,为分级诊疗政策改革提供了量化分析平台。其中分级诊疗体系焦点问题的研究研究成果已被浙江省政府采纳,在浙江省分级诊疗改革框架构思中得到应用。由于分级诊疗体系涉及的因素以及反馈路径众多,本研究选取了核心因素、关键路径进行分析,而难以进行面面俱到的描述,建立的模型尚需要进一步优化,使之与实际更加贴合。课题后续将进一步对社会经济欠发达的分级诊疗模式进行分析研究,建立仿真模型,并对政策干预进行持续追踪,为我国分级诊疗改革提供参考。