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研究背景：代谢综合征(Metabolic Syndrome, MS)是一组与胰岛素抵抗相关的多种心脑血管疾病危险因素聚集的症候群,包括中心性肥胖、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱等。随着社会的发展、生活水平提高。不良饮食和生活方式的改变,MS已经成为中老年人的常见病、多发病,MS发病率越来越高。代谢综合征(Metabolic Syndrome, MS)全球流行的趋势及逐年增加的发病率严重威胁人类的生命和财产,已成为新的全球共同关注的慢性疾病与公共卫生问题之一。世界卫生组织(WHO)、美国国家胆固醇教育计划成人治疗组(NCEP-ATPⅢ)、与国际糖尿病联盟(IDF)等机构和组织也先后对MS进行了描述和定义。一项美国调查研究(NHANESⅢ)表明,依照NCEP-ATPIH标准定义,美国人男性MS患病率为24%,女性为23.4%,近5000万美国人患病,而且患病率仍在升：高。2001年顾东风等调查显示中国成年人中男性MS患病率为9.8%,女性17.8%。MS的基本特征是心、脑血管危险因素聚集,包括传统的心血管危险因素如高血压,血糖紊乱、低HDL-C等因子,其主要临床后果是心、脑血管系统损害。MS病人心、脑血管疾病和糖尿病发病率、致死率增高。Lakka等研究显示校正传统心血管危险因素后,MS男性患者冠心病死亡风险是无MS男性的2.9倍。来自美国国家健康营养调查(NHANESⅢ)数据研究显示,与无糖尿病和MS的患者比,有MS而无糖尿病患者冠心病发病率增加13.9%,而有糖尿病患者冠心病发病率更高,增加19.2%。Chei等对2613例日本人进行随访,与无MS者相比,MS患者发生缺血性心、脑血管病的风险为2.0。近年来,高敏C反应蛋白(Hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、N-末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)、血尿酸等非传统心血管危险因子与MS之间关系日益受到关注。MS就是肥胖、高血压、糖耐量异常、高尿酸血症、脂代谢紊乱、微炎症状态等一系列传统与非传统心血管危险因素聚集的病理状态和临床综合征,近年来各项研究表明代谢综合征及其各个组分的发病率均逐年升高。其每个组分都会增加心、脑血管疾病的风险,且各个组分之间具有协同作用,越多危险因素聚集,越会增加心、脑血管疾病的发病风险。MS的各组分均是动脉粥样硬化(Atherosclerosis,AS)的高危因素,其最终临床事件为糖尿病、卒中和心血管病。上个世纪二十年代初,人们就发现肥胖、血糖、血脂代谢异常和高血压等多种疾病往往容易在冠心病,卒中等易患人群个体产生集结的现象,这并不是偶然的。1988年Reaven首先提出代谢综合征(Metabolic Syndrome,Ms)的概念。其中包括了胰岛素抵抗,脂代谢紊乱和高血压,又称为x综合征或胰岛素抵抗综合征(insulin resistance sydrome,IRS)。代谢综合征不仅仅与胰岛素抵抗和糖尿病的发生发展相关,还与内皮功能受损,动脉粥样硬化导致的血管疾病有密切的联系。由于代谢综合征与临床常见的冠心病、卒中和代谢性疾病有紧密的联系,近年来成为研究的热点。目前认为,它是动脉硬化多种危险因素的集合,包括了肥胖,高血压,糖脂代谢异常以外,还有涵盖了高尿酸血症、纤维蛋白原和纤溶酶原活化抑制因子-1增多,小而密的LDL增多、多囊卵巢综合征等内容。明确代谢综合征的机制及其和动脉硬化的关系,对于防治心、脑血管疾病具有重要意义。脑血管疾病是一种高致残性疾病,目前有效的治疗手段有限,所以重在预防。现在已经知道单一因素如高血压、高血糖和血脂代谢紊乱是明确的脑血管疾病的危险因素。近二、三十年来,中国人群血脂水平呈现升高的趋势。缺血性脑卒中和出血性脑卒中的发病率也不断增加。随着TC(胆固醇)水平的增加,脑卒中发病风险均不断增加,致死性缺血性脑卒中的风险也显著增加。在相同危险因素条件下,高TC水平者,缺血性脑卒中和出血性脑卒中的发病风险均增加。鉴于我国人群TC水平和脑卒中发病率不断升高,及TC水平对脑卒中及其亚型发病的危险性,通过平衡膳食,提倡健康生活方式,减少血脂紊乱和降低人群血清TC水平,是减少与控制我国人群脑卒中发病率和危害的重要公共卫生策略和措施之一。国外研究结果表明,在缺血性卒中患者中MS的发生率高达57.3%,MS患者发生卒中的危险性是非MS患者的3倍,病死率是后者的5-6倍。目前公认MS是缺血性卒中的危险因素,早期采取慢性病管理综合路径干预措施,将有利于控制和预防急性脑血管病的发生率和病死率,提高社区人群的健康水平和生活质量。代谢综合征属于生活方式疾病。美国AHA、心肺及血液研究所和ADA一致认为,生活方式改变是代谢综合征的第一线治疗。改变不良的生活方式,无疑是最基本的干预措施,能针对病因取得良好效果,提高患者的生活质量,增强整体健康。世界卫生组织研究报告认为：人类1/3的疾病可以通过预防与保健避免发生,1/3的疾病可以通过早期发现得到有效控制,1/3的疾病通过有效的信息沟通能够提高治疗效果,而健康管理正是应目前医疗需求提出的维护健康、防治疾病的新型产物。代谢综合征目前治疗尚无统一标准,比较公认的基本治疗策略是：以改善胰岛素抵抗为基础,对心脑血管危险因素进行综合防治,包括生活方式干预、饮食控制和运动治疗,无效时考虑药物干预。饮食控制和运动疗法作为长期干预的基础措施,最终目标是减轻体重、降低胰岛素抵抗、减轻高胰岛素血症、改善脂代谢异常血症和高凝状态,以减少2型糖尿病和心脑血管病的发生以及死亡的危险性。代谢综合征的综合干预主要包括两部分：生活方式改变和药物治疗,帮助患者制定综合干预目标。本研究主要探讨这些代谢异常并存,表现为代谢综合征时与脑血管病的发病与预后关系,从而为脑卒中的防治提供参考。通过对以上研究,为预防MS发生缺血性脑血管病提供依据。目的：本研究探讨脑梗死并发代谢综合征(MS)患者社区干预临床效果,为脑梗死并发MS患者的治疗提供依据。对象与方法选择北京某社区门诊2010年10月至2012年10月脑梗死并发MS患者116例,根据患者依从性的不同分组为完全依从组60例和部分依从组56例,进行风险评估后给予社区综合干预治疗,并进行比较。结果1.与干预前比较,规范化路径干预治疗2年后,完全依从组患者健康知识知晓率(86.7%)、干预计划落实率(88.3%)、三低饮食率(91.7%)均明显提高,急症发生率(3.3%)明显下降,空腹血糖[(6.1±1.3)mmol/L]、餐后2h血糖[(7.1±2.0)mmol/L]、糖化血红蛋白(6.1%±0.9%)、甘油三酯[(1.4±0.02)mmol/L]、纤维蛋白原[(3.0±0.02)g/L]、血小板最大聚集率(47.3%±0.59%)均明显下降,HDL-C水平[(1.80±0.40)mmol/L]升高,差异均有统计学意义(P<0.05)；与部分依从组干预后比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组干预后总胆固醇(TC)、甘油三酯(T6)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)均呈明显逐渐下降趋势,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)均呈逐渐升高趋势,完全依从组干预前与干预后各时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)。完全依从组干预后各时间点各指标与部分依从组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2.两组干预前颈动脉斑块积分值比较差异无统计学意义(P>0.05)。完全依从组12、24个月复诊时颈动脉斑块积分低于初诊时,差异有统计学意义(P<0.05)。完全依从组12和24个月复诊时颈动脉斑块积分低于部分依从组,差异有统计学意义(P<0.05)。完全依从组12、24个月时,TC与颈动脉斑块呈显著正相关(r=0.304、0.317,P<0.05)；TG与颈动脉斑块呈显著正相关(r=0.229、0.128,P<0.05);LDL-C与颈动脉斑块呈显著正相关(r=0.654、0.518,P<0.05);HDL-C与颈动脉斑块呈显著负相关,(r=-0.495、-0.528、P<0.05)。结论1.代谢综合征(MS)与脑梗死关系密切,发生MS后直接影响到患者的预后,而脑梗死病程越长,发病年龄越大,MS的发生率越高。2.MS促进脑动脉粥样硬化形成,反映动脉粥样硬化程度,为MS发生缺血性脑血管病提供监测手段。3.MS是缺血性脑血管病的最常见的危险因素。脑梗死合并MS患者中,多种异常指标相互作用,使得MS发生缺血性脑血管病的风险增加。MS合并急性脑血管病,临床以脑梗死多见,较常出现并发症,死亡率高。4.MS是脑梗死重要的危险因素,对于脑梗死合并MS患者,应高度重视对其所各主要组成分的早期防治及社区干预,以减少脑梗死患者的急性脑血管病事件的再发率和病死率。5.脑卒中管理路径是一种具有适宜性、方向性、顺序性和有较强时限性的慢性病干预管理模式,其提升了患者的依从性。因此早期采取此措施,将有利于控制和预防急性脑血管病的发生率和病死率,提高社区人群的健康水平和生活质量。