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第一部分PET/CT预测非小细胞肺癌EGFR基因突变状态研究背景和目的肺癌是世界上癌症相关性死亡的主要癌症之一。在过去十年中,非小细胞肺癌的治疗手段有了长足发展。表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗EGFR基因突变的非小细胞肺癌具有良好的疗效。和标准化疗相比较,使用TKI治疗的EGFR基因突变型非小细胞肺癌的无病生存时间更长。但是,在临床实践中,往往缺乏足够的组织进行EGFR基因检测。正电子发射断层显像／X线计算机体层成像仪(PET/CT),最常见的示踪剂是18氟氟脱氧葡萄糖(18F-FDG),依据肿瘤细胞葡萄糖代谢水平高于正常细胞的原理诊断肿瘤,在诊断肿瘤、肿瘤临床分期、治疗后重新分期、放射治疗靶区勾画等方面发挥重要的作用。并且,在临床实践中,使用TKI治疗早期氟脱氧葡萄糖的摄取值降低越明显,其治疗效果越好。因此,作为一种非侵袭性方法,使用FDG-PET这种将糖代谢定量化的方法可能可以用来预测EGFR基因突变状态。我们回顾性研究了同时进行EGFR基因检测以及PET/CT扫描的非小细胞肺癌患者,然后探讨18F-FDG摄取值、和临床特征与EGFR基因突变状态之间的关系。随后,我们建立了一个预测EGFR基因突变状态的模型,然后验证该模型的准确性。方法我们回顾性研究了2010年1月到2013年12月非小细胞肺癌患者的病历资料。所有病人的纳入标准是：经过组织学或细胞学确诊,并且经过EGFR基因检测；在治疗前行PET/CT检查；所有的组织病理均经过广州南方医院病理科评阅。EGFR基因突变分析2010年到2012年间在南方医院病理科采用直接测序法检测EGFR基因18、19、20和21号外显子的基因突变状况,2013年患者使用蝎形探针扩增阻滞突变系统(ARMS)检测EGFR基因18、19、20和21号外显子的基因突变状况。FDG-PET/CT.PET和CT的影像以及融合后的影像被两个富有经验的核医学科医生独立进行评估。反映肿瘤中FDG最大摄取值的最大体素摄取值被采用,其最大值SUVmax通过以下计算方法得到：我们首先探讨了EGFR基因突变状态与SUVmax值和病人临床特征的关系,然后将与EGFR基因突变状态有关的因素进行多因素logistics回归分析,然后运用受试者工作特征曲线下面积(AUC)判断模型准确性,最后使用2014年1月到6月的数据前瞻性验证了该模型准确性。结果总共有316例患者符合纳入研究标准,被用于模型构建。EGFR基因突变的患者SUVmax值(mean±SD.9.5±5.74)显著低于EGFR基因野生型患者(12.7±6.43；P<0.001)。不吸烟患者中EGFR基因突变的比例明显高于吸烟患者中EGFR基因突变的比例(60.4% VS 20.4%；P<0.001)。总共有242例患者是腺癌,占比76.6%。与其他肿瘤亚型比较,腺癌的EGFR基因突变比例最高(p<0.001)。绝大部分肿瘤直径小于5cm的肿瘤EGFR基因突变状态为野生型(83.8%;P<0.001)。受试者接受曲线(ROC)分析发现,SUVmax区分EGFR基因突变型与EGFR基因野生型的最佳临界值为8.1,其曲线下面积(AUC)为0.65(95% CI,0.60-0.72)。同时,多元logistics回归分析发现,低SUVmax值(≤8.1)、不吸烟以及肿瘤原发灶小于或等于5cm三个因素与EGFR基因突变有关,其AUC达到0.77。最后有85例患者用于前瞻性验证该预测模型,其总的准确度、灵敏度以及特异度分别为77.6%、64.6%(95% CI 40.% 82.8)和82.5%(95%CI 70.9-91.0)。结论总之,本研究的结果证实了在非小细胞肺癌中,EGFR基因突变状态与FDG的摄取、吸烟史以及肿瘤原发灶大小有关,并且该结果已经被前瞻性样本所证实。结合FDG的摄取、吸烟史以及肿瘤原发灶大小可以有效预测非小细胞肺癌EGFR基因突变状态,特别适用于无法进行EGFR基因检测的情况下。但是,一个更大样本的前瞻性的研究需要进行,以便证实当前的研究结果。第二部分纤维蛋白原与非小细胞肺癌EGFR基因突变及淋巴结转移的关系研究背景和目的非小细胞肺癌是中国最常见的恶性肿瘤,也是癌症相关性死亡的主要贡献者。过去十年间,特异性作用于表皮生长因子受体酪氨酸激酶区域的酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼和厄洛替尼,在EGFR基因突变的非小细胞肺癌患者身上取得非常显著的效果。但是,在临床实践中,由于各种原因导致无法获取足够的组织样本进行EGFR基因检测,进而无法获取非小细胞肺癌患者的EGFR基因突变状态。因此,为了解决这个问题,我们需要发展一种非有创的手段来预测非小细胞肺癌EGFR基因突变状态。纤维蛋白原是由肝脏合成的一种急性期反应蛋白。在凝血、感染、创伤修复、炎症以及肿瘤形成等情况下,血浆纤维蛋白原水平会反应性增高。近年来,人们对血浆纤维蛋白原水平与恶性肿瘤之间的关系的认识不断加深,包括肺癌、胃癌、食管癌、卵巢癌和肾癌等各种癌中,血浆纤维蛋白原均发挥重要的作用。对于循环肿瘤细胞而言,高凝状态可能是肿瘤转移的一个关键因素。血浆纤维蛋白原能促进血小板粘附于肿瘤细胞表面,形成血小板-纤维蛋白原-肿瘤细胞复合体,促使肿瘤细胞在血液中能逃避NK细胞的吞噬杀伤,从而形成潜在的转移灶。之前的研究表明,在胃癌和胆囊癌中,高纤维蛋白原血症与淋巴结转移有关,但是,在非小细胞肺癌中却没有这样的报道。同时,也还没有文献报道血浆纤维蛋白原与非小细胞肺癌EGFR基因突变状态之间的关系。本研究的目的是血浆纤维蛋白原与非小细胞肺癌淋巴结转移的关系以及探讨血浆纤维蛋白原与EGFR基因突变状态之间的关系,进而建立一个预测EGFR基因突变状态的模型。方法我们回顾性分析了南方医院2010年1月到2013年12月的病历资料,所有的病人均是已经被确诊为非小细胞肺癌患者以及纳入研究时没有经过任何治疗。所有纳入研究的患者均符合以下要求：1、病人经过组织学活检或者细胞学活检确诊后行EGFR基因突变检测；2、血浆纤维蛋白原的检测在任何治疗前进行；3、PET/CT检查在进行任何治疗前进行；4、组织病理均经过广州南方医院病理科评阅。所有非小细胞肺癌患者血液标本均在治疗前一周内获得。血浆纤维蛋白原的检测是使用凝血酶法进行检测,使用的仪器是日本希森美康公司CA-1500全自动凝血仪。血浆纤维蛋白原的浓度正常值参考范围是1.8-3.5g/L。2010年-2012年患者EGFR基因检测使用直接测序法检测,分别检测EGFR基因18、19、20和21号外显子突变状况。2013年患者使用蝎形探针扩增阻滞突变系统(ARMS)检测EGFR基因18、19、20和21号外显子突变情况。分析血浆纤维蛋白原与临床特征的关系以及EGFR基因突变状态的关系,随后进行多元回归分析寻找与EGFR基因突变状态相关的独立因素,最后使用受试者操作曲线(ROC)判断预测的准确性。结果总共303例患者纳入研究,平均年龄为60岁,其中男性患者97人,女性患者206人。T2、T3、T4期非小细胞肺癌患者的血浆纤维蛋白水平要显著高于T1期非小细胞肺癌患者的血浆纤维蛋白水平(3.55±1.09,3.70±1.29 and 3.90±1.29 vs3.01±1.19, P＜0.001)。和M0期患者相比,M1期非小细胞肺癌患者的血浆纤维蛋白原水平更高,差异具有统计学意义(3.81±1.33 vs 3.28±1.07,P=0.025)。血浆纤维蛋白原水平也和患者淋巴结转移情况有关,淋巴结转移N2期以及N3期患者,其中高水平纤维蛋白原患者比例要显著高于淋巴结转移N1期患者以及无淋巴结转移患者(45.2% and 56.5% vs 29.2% and 36.0%, P=0.001).在不吸烟患者中,EGFR基因突变的比例要远高于吸烟患者(60.1% versus 20.6%; P＜0.001).在EGFR基因突变的患者中,其血浆纤维蛋白原水平要远远低于EGFR基因野生型患者(2.95g/L [range,0.84 to 8.61g/L] v3.57g/L [range,1.38 to 7.44g/L]; P<0.001).在多元logistics回归分析中,血浆纤维蛋白原与吸烟史是预测EGFR基因突变状态的两个独立因素,其中血浆纤维蛋白原的OR值为2.5(CI 1.53-4.51,p<0.001)。吸烟史的OR值为5.07(3.01-8.53,p<0.001)。其受试者接受曲线(ROC)下面积(AUC)为0.75,具有中度的准确性。结论简要地说,本研究第一次证实了血浆纤维蛋白原水平是EGFR基因突变状态的一个独立预测因素。同时结合血浆纤维蛋白原水平以及吸烟史两个因素来共同预测EGFR基因突变状态效果更好,具有中度准确性。同时,我们研究表明高纤维蛋白原血症不仅仅与非小细胞肺癌远处转移有关,同时,也和淋巴结转移相关,提示在纤维蛋白原水平升高的患者中,我们可能需要采用更加富有侵略性的、积极的手段来治疗患者。但是,血浆纤维蛋白原与淋巴结转移的分子机制以及血浆纤维蛋白原与EGFR基因突变状态的分子机制仍不清楚,还需要进一步的研究。