论文部分内容阅读
“公立医院补偿机制”是个大的系统，它涉及到医疗卫生体系的“筹资”、“支付”、“组织”、“规制”和“行为”这五个重要的方面，医院补偿所涉及的各种关系如何处理以及协调，也是一个复杂的系统工程。改革开放以来，我国医疗体制的改革带动着医院补偿机制也发生了变化，主要表现在政府对公立医院的补偿从全额预算转向差额预算管理，公立医院自主经营的意识加强。然而随着改革的深入，我国公立医院补偿机制暴露出的问题越来越明显，如医院收入来源结构不合理，医疗保险支付方式不很科学，政府对医疗服务价格政策存在弊端，市场竞争还是政府主导争议不断，这些问题成为卫生管理部门、公立医院以及学者都十分关注的热点问题。2009年4月，新医疗体制改革方案最终公布。新方案中，公立医院改革是深化医药卫生体制改革的核心内容之一。近日，公立医院改革试点正在推行，其中公立医院补偿机制改革是公立医院改革的重要任务之一。
虽然对我国公立医院补偿研究已经进行了很多，但是这些研究更多的是对存在的问题提出改革措施和政策建议，大多数是基于现象的分析和经验研究，而对补偿机制的作用机理缺少理论的探讨。相对来说，国外卫生经济学发展较快，也为我们从理论的高度分析中国医疗卫生体制的实践问题提供了思路。因此，对中国公立医院的补偿机制进行研究不仅能为完善我国公立医院改革提供政策建议，也是迫在眉睫的现实性课题；同时运用经济学研究方法进行理论研究，也能丰富我国卫生经济学的发展。
本文采用问题导向型的研究方式，从公立医院补偿机制的广义概念出发，以公立医院获取补偿的市场业务和政府投入两个途径为主线，以公立医院补偿机制包含的要素为主要对象，把我国公立医院补偿机制改革历程聚焦到几个关键问题，在此基础上进行理论和实证分析，从而构成本文各章的研究内容和突破口。本文研究的切入点为分析补偿机制各方面政策对医疗服务提供者，即公立医院的激励作用以及对居民享受服务的社会福利状况的影响，进而分析在特定的社会背景下，在多种安排可供选择的情况下，哪种制度是更优的选择。本文主要的研究工作和成果可以归纳如下：
（1）总结我国公立医院补偿机制改革历程及面临的问题。以改革开放后我国医疗体制改革的主要方面为基本脉络，对医疗服务市场以及公立医院补偿机制的演变和改革过程进行了简要论述。结合2009年我国新医疗体制改革方案中重点提出的对公立医院改革，指出了需要深入研究和解决的几个关键问题，这些问题为以后各章理论和实证研究提供了必要的前提和基础。
（2）探讨预付制下道德风险与混合支付方式的构建。针对国际上广泛应用的、在我国也开始实施的预付制改革进行理论分析，探讨可能伴随出现的医疗机构道德风险，分析如何减少道德风险。在医疗机构是风险厌恶型的代理人的假设下，提出应该根据患者的病情严重程度不同，以及患者可能产生的医疗费用的不同，而设定分段的支付方式，当患者费用低于一定的数量时，实施DRG的预付；当患者的医疗费用超过一定数量时，医疗机构能够能够得到一定比例的成本补贴。在这样的支付方式下，本文得出了进行混合支付的患者比例的最优值，和成本分担的最优比例。
（3）分析我国医疗服务价格扭曲及其影响。我国现行医疗服务定价体系中存在着价格扭曲，通过建立患者、医生以及医疗机构的行为优化模型，对我国医疗服务市场的现状进行模拟研究，结果表明在扭曲的价格机制下，为了弥补基础服务上的收不抵支，医院在高技术服务上投资更多。静态比较分析表明提高基础服务的价格、降低高技术服务的价格能够降低患者诊治的次均费用、也能减少因经济原因不能住院的患者数量；同时提出了改善医疗服务价格政策负面作用的配套措施。
（4）检验2000年以来全国范围内的医疗服务价格调整政策的效果。首先从宏观层面，分析价格调整政策的福利效应，结果表明：医疗服务价格调整政策减少了患者门诊和住院次均费用；也减少了患者门诊次均药品费用和住院次均药品费用以及住院次均检查费用。然后从中观层面，构建全面评价模型。结果表明：医疗服务价格调整政策改变了医疗机构的业务收支状况，药品结余增加、医疗结余减少以及总业务结余减少；不同级医院之间的住院费用差别加大，价格杠杆作用引导需求合理分布；技术效率和成本效率也在提高。针对实证检验结果，提出了改善政策建议。
（5）分析市场竞争效应与补偿机制政策的完善。构建竞争性的医疗服务市场中，包括医疗机构、政府以及患者三者在内的理论模型，分析引入竞争以及竞争加剧对模型均衡状态的影响；并识别竞争机制发挥正面效应的条件，并从剖析条件入手，制定相应的有关补偿机制政策来促使条件满足。
（6）进行公立医院政府投入的分析与测算。对公立医院政府投入是否存在预算软约束的问题，进行实证分析，研究表明公立医院的政府投入预算软约束并不显著存在，这将是增加政府投入的基础。接着讨论了公立医院政府补偿的项目和数量，包括在药品加成政策调整的情况下，政府为医院药品收入的减少应该提供多少数量的补偿；在全国范围内对公立医院的基础建设和大型设备进行财政补偿，政府要投入多少。
本文主要的创新点有：
1.研究思路的创新：本文从一个新的、宽泛的视角提出了医院补偿机制的广义概念，界定了医院补偿机制中涉及的重要要素和环节。把医院补偿机制作为一个系统来考虑，以医疗机构获取补偿的各方面关系为主线，对涉及的关键问题进行系统的研究，构建了对医院补偿机制的激励和规制效果研究的一个比较全面的研究思路。
2.研究内容的创新：主要体现在针对医疗保险预付制可能引起的医疗机构减少服务的道德风险，兼顾风险和效率，构建了一种更优的支付方式；建立了包括患者、医生以及医疗机构在内的博弈模型，分析了扭曲的价格规制会对医生的服务提供以及医疗机构的资源分配会有怎样的影响；将“预算软约束”的概念引入到对公立医院的政府投入思考中，并首次提出“对预算软约束是否存在的检验”是加大政府对公立医院投入要考虑的前提条件。
3.研究方法的创新：本文的研究方法是理论研究与实证研究相结合，定性研究与定量研究相结合，具体研究方法有系统分析法、博弈论、一般均衡分析法和静态比较分析法等。这些都是经济学中常用的、比较成熟的方法，但是在卫生经济学中的应用还不很广泛，特别是国内对卫生政策的研究多局限于语言的论述。本文是用经济学研究方法研究我国卫生政策的一次探索，将会丰富我国卫生经济学的内容。