论文部分内容阅读
研究背景分支动脉粥样硬化疾病(branch atheromatous disease, BAD)是指由主干动脉分出的穿支入口处发生动脉粥样硬化引起的狭窄或闭塞,需要强调的是这种梗死在病理上与高血压所致脂质透明样变性不同,为动脉粥样硬化所致。这是由Caplan[1]在1989年正式提出,其病理机制包括：主干动脉斑块堵塞分支动脉入口；主干动脉斑块延伸到分支动脉结合部斑块；分支动脉入口处斑块。同时Caplan将小的深部脑梗死病因分为四种：脂质透明样变等因高血压造成的小血管病变引起的梗塞；动脉狭窄引起穿通支领域低灌注而形成的梗塞；心源性栓塞或动脉源性栓塞;分支动脉入口不同于脂质玻璃样变的、由粥样硬化病变引起的狭窄、阻塞。并将第一种和第四种原因造成的脑梗死分别称为腔隙性脑梗死(lacunar infarction, LI)和分支动脉粥样硬化疾病。BAD的概念提出后在日本等国家受到重视,日本学者提出其磁共振诊断标准。BAD因急性期容易出现进展,目前得到广泛研究。进展性卒中是指卒中发病一周内神经功能缺损症状逐渐进展或呈阶梯式加重,美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS评分)大于等于1分。目前研究认为梗死的位置、高甘油三酯血症、谷氨酸、T-氨基丁酸、血IL-6、TNF-α、ICAM-1等炎性介质升高与卒中进展相关,其中BAD是进展的主要原因,但其具体机制仍不太明确,推测进展可能是由于斑块累及邻近穿支动脉,导致梗死面积增加,患者症状加重。然而仅依据常规磁共振的病变层面及直径难以诊断BAD,且部分患者出现神经功能进行性恶化,临床医生对该病重视不够。“小病灶,大麻烦”需高度关注。目前高分辨磁共振的应用为进一步研究BAD提供了条件。传统的影像学技术如CT血管成像,经颅多普勒超声、磁共振血管成像、血管造影等只能了解血管狭窄程度,不能观察血管壁的病变。目前高分辨磁共振用于研究颅内血管壁情况,包括动脉粥样斑块、不规则的管壁增厚、管壁重构、斑块内出血、动脉夹层和血管炎等,且随着高分辨磁共振的应用,BAD成为研究的热点,本研究应用高分辨磁共振对BAD患者进行研究。目的本研究将对以下问题进行探讨：(1)通过分析BAD患者和LI患者的人口学特征、危险因素及临床症状,比较BAD患者和LI患者的临床特点,(2)对BAD患者的高分辨磁共振、临床诊治及预后进行研究分析。方法纳入南方医科大学南方医院神经内科2012年1月——2014年1月急性脑梗死患者2360例,豆纹动脉供血区(LSA) BAD定义为梗死灶直径≥15mm,水平位头颅MRI上梗死灶达三个及以上层面；脑桥旁正中动脉(PPA)BAD为梗死灶与脑桥腹侧表面相接、向被盖部延伸的扇形病灶,排除支配病灶区的主干动脉严重狭窄(≥50%)或闭塞,无明显心源性栓子来源,共42例患者。LI组为弥散加权成像(DWI)上直径小于15mm,位于豆纹动脉供血区和脑桥,头颅MRA正常,共31例患者。其中男性57例,女性16例,平均年龄57.16±9.42岁。排除标准：1.有磁共振禁忌症；2.梗死部位不在LSA和PPA的患者；3.颅内及颅外大动脉包括颈内动脉颅外段和椎动脉狭窄≥50%且有软斑和溃疡型等不稳定斑块者；4.有心源性栓塞证据(如房颤,近期心肌梗死,扩张型心肌病,瓣膜型心脏病)5.DWI提示有分水岭、皮层急性多发性梗死者；6.有血管炎、出血性脑梗死、颈动脉夹层、凝血异常、溶栓患者及行血管内介入者；7.患者病历资料不完善。1、对73名患者进行基本资料的收集。记录人口学特征和危险因素,包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、脑卒中史、冠心病史、家族史。血脂包括胆固醇(cholesterin, CHOL)、甘油三脂(Tdglyceride, TG)、高密度脂蛋白(High Density Lipoprotein, HDL)、低密度脂蛋白(Low Density Lipoprotein, LDL)、极低密度脂蛋白Very Low Density Lipoprotein, VLDL)、同型半胱氨酸(homocysteine, HCY)。入组的73例病人均行常规心电图,心脏超声,胸片、经颅多普勒超声、颈部血管彩超、24h动态血压、动态心率检查,应用彩色多普勒超声检查颈内动脉颅外段,颈外动脉和椎动脉,颅内血管由MRA判断。所有患者均在入院24小时内行头颅CT检查。2、利用高分辨磁共振对30例BAD患者进行研究采用荷兰Achieva TX3. OT成像系统,8通道头颅线圈。首先行头颅常规磁共振扫描,然后行高分辨磁共振扫描,包括三维时飞法磁共振血管成像(TOF-MRA)和高分辨率自旋回波(Fast spin echo FSE) T2W2、光谱衰减翻转恢复(speetr,’ dattenuatedin-versionre_covery, SPA1R)T2W2。责任血管的主干动脉进行高分辨磁共振检查。大脑中动脉斑块的位置分别为上壁、下壁、腹侧、背部。基底动脉斑块的位置分别为腹侧、背侧、左侧、右侧。图像评价：所有图像由经验丰富的医师阅片,意见不一致时经协商一致后,记录斑块的数目及分布。高分辨磁共振检查主干动脉有斑块者称为斑块组,主干动脉无斑块者称为无斑块组。根据是否有运动功能障碍NIHSS评分大于等于1分定义为进展组与非进展组。结果1、BAD组与LI组患者的基础资料比较将42例BAD患者和31例LI患者进行比较,计量资料以均数±标准差表示,符合正态分布用两独立样本t检验,危险因素采用pearson X2检验。BAD组患者的极低密度脂蛋白(0.81±0.41mmol/L)明显高于腔隙性脑梗死组患者(0.57±0.29mmol/L),且具有统计学显著性差异(P=0.009)。BAD组患者的糖尿病、高脂血症构成比较LI组高,差异具有统计学意义(52.38%vs29.03%,P=0.048;78.57%vs54.84%, P=0.036)。BAD组患者的高密度脂蛋白(0.98±0.23mmol/L)较LI组患者(1.09±0.27mmol/L)有下降趋势,二者之间无统计学意义(P=0.07)。BAD组患者入院NIHSS评分显著高于LI组患者,具有统计学显著性差异。两组患者在性别、高血压、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症方面无明显统计学差异。2、30例BAD患者(1)30例BAD患者的高分辨磁共振结果及出院时、1月、3个月的预后30例患者中19例大脑中动脉有斑块,其中斑块位于下壁最多(68.42%),其次是腹侧(31.58%)。3例基底动脉有斑块,1例在背侧,1例在右侧和背侧,1例在右侧。出院时患者的mRS评分3.46±0.76分,1个月的mRS评分2.85±0.61分,3个月的mRS评分1.88±0.59分,所有患者均无复发。10例患者半年后进行随访,其中1例复发。(2)BAD斑块组与无斑块组30例BAD患者进行高分辨磁共振检查,其中斑块组22例,无斑块组8例。两组患者的危险因素比较应用Fisher精确检验,BAD斑块组进展患者构成比显著高于无斑块组患者,差异具有统计学意义(P=0.026)。两组患者在高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症方面差异无统计学意义(P>0.05)。(3)BAD无斑块组与LI组将BAD患者主干动脉无斑块组和LI组的危险因素进行Fisher精确检验,结果发现无斑块组患者高脂血症患者的构成比显著大于LI组,差异有统计学意义(P=0.03),糖尿病、高血压、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症差异无统计学意义(P>0.05)。(4)BAD进展组与非进展组30例BAD患者中,进展组7例,非进展组23例。两组患者在血压、血脂、血糖、同型半胱氨酸、尿酸等由于两组数据相差悬殊,无统计学意义(P>0.05)。7例进展患者主干动脉内均有斑块,其中3例糖尿病患者,4例患者无高血压病史。结论1、BAD患者和LI患者发病年龄均较小(平均不超过60岁)；BAD患者较LI患者症状重、更易进展；糖尿病、高脂血症是BAD的主要危险因素；极低密度脂蛋白是BAD的预测因子；BAD具有动脉粥样硬化疾病特征。2、BAD患者出现进展性卒中可能与斑块或血栓延伸堵塞穿支动脉开口相关。3、高分辨磁共振有助于判断脑梗死的病因和发病机制,尤其对于BAD患者。