论文部分内容阅读
背景和目的：
舒张性心衰(DHF)的诊断一直是临床难题。近年的研究表明:DHF并非收缩功能完全正常,而是收缩和舒张功能均有异常。左室射血分数(LVEF)正常的心衰(HFNEF)描述更为准确。从临床实用的角度,以及循证医学依据,2005年AHA/ACC慢性心力衰竭(CHF)治疗指南中,不再将心力衰竭分为收缩性(SHF)和DHF,而将有症状心力衰竭(HF)阶段的病人分为LVEF下降的心衰(HFREF)和LVEF正常的心衰(HFNEF)两部分。
急性心力衰竭(AHF)是急诊室常见急症,2005ESC-AHF指南已经制定,AHF确诊后要进行左室射血分数(LVEF)心功能的评估,来诊断心衰的类型。在我国超声心动图在急诊普及也是不现实的。通常,急性期超声心动图至少也要入院后3天才能获得,由于缺少客观指标对其类型进行鉴别,所以早期在急诊室很难鉴别心衰的类型。在ADHERE研究中,HFNEF约占53％,并进一步证实,对于HFNEF患者用正性肌力药组其预后明显差于未用正性肌力药组,且临床医生对此类药物的应用常缺少循证医学的依据。所以能否有更简洁快速的方法来提示HFNEF的诊断,避免对这些患者应用一些没有循证学证据的药物。
近年研究发现HF患者其LVEF与B型尿钠肽(BNP)有很强的负相关性,BNP水平越高其LVEF越低。且NYHA分级与BNP也有密切相关,BNP的变化还与血流动力学,肺毛细血管楔压有密切的相关性。BNP监测快速简单,可以在20分钟内获得其结果。我们能否根据BNP水平的高低在急诊室预测AHF患者的LVEF水平,从而来鉴别诊断HFNEF患者呢? 目前国内对于HFNEF在急诊室的早期鉴别诊断、近期的预后观察的临床研究尚未见相关报道。本研究目的是通过对HFNEF患者到达急诊时的体征、血浆BNP的浓度、超声心动图的等指标的比较,探讨HFNEF急性发作时的临床特点；寻找有助HFNEF鉴别诊断的血浆BNP界值,了解血浆BNP水平与病情严重程度的相关性及其与患者60天内预后的关系；评价BNP在急诊室用于HFNEF早期鉴别诊断、预后评估中的价值。
材料与方法：
1.研究对象：2006.08.01-2007.12.01期间就诊于广州医学院第二附属医院急诊科,年龄18-80岁之间,按ESC2005-AHF最新指南的诊断标准,确诊急性心衰的患者(诊断标准见附表1)。所有AHF患者均由两名心血管病医生作出最后的诊断结果。根据超声心动图LVEF分组：>50％为HFNEF组,<50％为HFREF组,(Framingham的诊断标准)。排除标准：急性心肌梗死、恶性肿瘤、慢性肾衰、慢性肝功能不全、心脏瓣膜性疾病除外。
2.材料和方法：所以患者在入院当日记录：姓名、性别、年龄、身高、体重、血压、心率、血电解质、肾功能、心肌酶、床旁心电图、床边胸片等检查指标。入院后立即以EDTA抗凝管采静脉血标本2ml,采用电化学发光免疫法行血浆BNP的测定。所有患者入急诊室待病情稳定后立即行超声心动图检查(24小时内完成)。所有患者记录：住院时间、急诊及住院用药情况。出院后随防60天观察终点：急性心力衰竭再入院或全因性死亡。
3.统计学分析：采用SPSS12.0统计软件包进行统计分析,计量资料采用均数±标准差表示,两组间均数比较采用独立样本t检验,方差不齐采用t检验,相关分析采用pearson相关分析。计数资料采用x2检验。诊断价值的灵敏性和特异性采用接受者工作特征曲线(ROC曲线)的曲线下面积(AUC)进行评估。以P<0.05认为有显著性差异。
结果：
1.AHF患者107例,39.2％是HFNEF,其中女性发病者增加,与HFREF组比较有显著性差异,HFREF组的CHF病史及陈旧性心肌梗死病史比HFNEF多见,两者均有显著性差异(P分别<0.001：<0.01);HFNEF患者发病时收缩压(SBP)及舒张压较HFREF患者升高明显,均有显著性差异(P分别<0.001;<0.01);
2.HFREF患者BNP水平比HFNEF患者高,分别是[(1936.4±1083.5)pg/ml和(796.6±451)pg/ml,P<0.001],两组有显著性差异。BNP在100-500pg/ml时鉴别诊断HFNEF的特异性最高,达87％。BNP在500-1000pg/ml时鉴别诊断HFNEF特异性较高,而超过1200pg/ml时,其特异性降低。
3.BNP水平与血尿酸(UA)水平呈正相关(R=0.292,P=0.002);与左室舒张末期内径(LV)呈正相关性(R=0.403,P<0.001);BNP与LVEF呈负相关性(R=-0.531,P<0.001);与左室短轴收缩率(FS)呈负相关(R=0.454,P<0.001);BNP与SBP呈负相关(R=-0.28,P=0.002),SBP与LVEF呈正相关(R=0.609,P<0.001)。BNP诊断HFNEF的ROC曲线下面积AUC=0.749,LV诊断HFNEF的ROC曲线下面积AUC=0.890。
4.入选患者共存活97例,死亡10例。HFREF组65例,其中存活58例,7例死亡,平均住院日10.7±4.2天,60天内再入院18例；HFNEF组42例,平均住院日9.8±3.9天,死亡3例,60天内再入院9例。HFREF组临床治愈出院者其BNP水平较死亡患者低,两者有显著性差异(P<0.001),再次入院者其BNP水平也较死亡患者低,两者有显著性差异(P=0.004)。而再次入院者与临床治愈者BNP水平无显著性差异(P=0.451)。HFNEF组临床治愈者BNP水平与死亡者无显著性差异,而与反复入院者有显著性差异(P<0.05),死亡者BNP水平与反复入院者无显著性差异(P=0.827)。
5.两组患者急诊用药和住院用药无显著性差异(P>0.05),应用强心类药物两组也没有显著性差异(P>0.05)。
结论：
1.HFNEF在AHF中所占比例并不低,在女性患者更易发生。既往多无慢性心衰或陈旧性心肌梗死病史,常伴血压的显著升高；
2.HFNEF患者其BNP水平比HFREF患者低；BNP水平在<1000pg/ml以下时鉴别诊断HFNEF的特异性较强,可以在急诊室早期筛查诊断HFNEF;
3.BNP水平是AHF诊断和预后的重要预测因子,可以早期提示病情的预后。BNP水平越高,其近期预后越差,在HFREF组中显现明显,对HFNEF患者的预后预测没有HFREF强。
4.HFNEF与HFREF目前的治疗没有差异,仍是以针对SHF治疗的原则。两组再入院率和60天内死亡率无显著性差异。表明目前对于AHF的治疗还存在很多问题,其预后较差。