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第一部分儿童原发性扩张型心肌病的临床特点及死亡危险因素研究背景扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy,DCM）是一种异质性心肌病,主要特征为心室扩大及心肌收缩功能减低,起病隐匿,无特异性表现,通常表现为进行性加重的心力衰竭（heart failure,HF）、恶性心律失常、血栓栓塞以及心源性猝死等。DCM在儿童心肌病中占比最高,占小儿心肌病的51%-59%。儿童DCM的年发病率为0.18-0.73/10万,并且是儿童HF的主要原因。尽管DCM患者心力衰竭的管理取得了一定进展,但预后差,死亡率仍然很高。国外流行病学研究发现确诊DCM后1年的存活率约为69%-72%,诊断后5年的存活率为54%-63%。近40%的DCM儿童接受心脏移植或在诊断后2年内死亡,大多死于进行性HF及其并发症。既往研究认为,发病年龄、性别与原发性DCM之间关系复杂,结论也不尽相同。超声心动图参数及血清学指标对预后的预测价值也不容忽视,而每种因素对于心源性死亡的预测效果目前仍存在争议。本研究回顾性探讨儿童原发性DCM的临床资料,以进一步明确DCM的临床特点及死亡预后危险因素,为今后临床评估提供参考。研究目的通过对单中心10年初次确诊的儿童原发性DCM病例进行回顾性研究,明确儿童原发性DCM患者的临床特点并识别可以预测儿童原发性DCM心源性死亡的危险因素。研究方法病例资料:回顾性收集2011年1月1日至2020年12月31日山东省立医院儿科收治的138例0-15岁初次就诊并诊断为原发性DCM的儿童患者的临床资料。包括发病年龄、性别、临床症状、心功能评估、实验室指标、心电图和超声心动图数据;收集随访后的预后资料并进行统计分析。研究结果1.2011年1月-2020年12月,共有138名0-15岁患儿符合入选标准,男性62名（44.9%）,女性76名（55.1%）。中位发病年龄10个月。79名（57.2%）患者在1岁前发病。8名患儿有DCM家族史。111名（82.8%）患者以呼吸道症状发病,如咳嗽或呼吸困难。2.79名（57.2%）患儿有严重的收缩功能障碍[左心室射血分数（LVEF）＜30%]。121（87.7%）名患儿发病时达到心功能Ⅲ/Ⅳ级。3.中位随访时间为12个月,共有46名患者发生心源性死亡,总体死亡率为33%。大多数患者死亡发生在DCM诊断后的1年内,尤其是6个月内。4.Kaplan-Meier生存分析结果显示,1年和5年累积生存率为分别86.2%、71.7%。儿童DCM心血管死亡率男性（41.9%）高于女性（26.3%）;以发病年龄分组,心源性死亡与年龄之间存在复杂关系。对2011-2020年10年间发病的病例以发病时间分为两组,早期队列56人（2011年-2015年）和晚期队列82人（2016年-2020年）,截至2021年1月,以心源性死亡为终点,两组队列存活率无统计学差异。5.Cox单因素回归分析发现与儿童原发性DCM死亡预后有关的多个危险因素;进一步Cox多因素回归分析确定了几个儿童原发性DCM心源性死亡的独立危险因素,包括发病年龄在12月-5岁[风险比（HR）2.928;95%置信区间（CI）1.192-7.190;P=0.019]和 10 岁-15 岁（HR 3.854;95%CI 1.291-11.511;P=0.016）;出诊时血清丙氨酸转氨酶（ALT）水平升高（≥51.5 U/L）（HR 2.763;95%CI 1.328-5.746;P=0.007）以及对有创机械通气的需求（HR 3.311;95%CI 1.356-8.085;P=0.009）。结论1.儿童原发性DCM发病年龄小,死亡率高。2.确诊DCM后1年是发生心源性死亡的高风险时期。3.特定的发病年龄、初诊时血ALT水平升高以及对有创呼吸机的需求,均是儿童DCM患者发生心源性死亡的独立危险因素。第二部分儿童原发性扩张型心肌病的基因筛查结果分析研究背景扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy,DCM）是一种常见的心肌疾病,主要表现为以左心室为主的心腔扩大和心肌收缩功能减低,可导致儿童进行性心力衰竭和心源性猝死。随着代谢性疾病及基因诊断技术的发展,临床上对DCM的病因诊断水平有了极大的提高,针对明确病因的治疗有逆转心肌重构并获得明显改善的希望,从而提高DCM患儿的生存率。目前研究发现约15-25%的散发性DCM患者和20-40%的家族性DCM患者与基因突变有关。从分子遗传学角度明确DCM的病因及发病机制具有重要的意义,目前研究认为超过60个基因与DCM发病有关,并且以常染色体显性遗传为主,这些基因参与细胞骨架、桥粒、核层、肌小节和线粒体或钙结合的结构或功能。识别先证者的致病性基因突变可以有助于无症状的家庭成员评估他们患心肌病的风险。目前国外研究发现成人DCM最常见的突变是TTN基因截断突变,但是在儿童DCM患者携带比例低。中国DCM患者尤其是儿童DCM中TTN截断突变的携带率未知,仍然需要进一步的研究。研究目的通过对本中心部分儿童原发性DCM病例进行基因检测,了解是否存在遗传病因,并分析基因型与DCM临床表型之间的相关性,为儿童DCM的发病机制研究提供线索。研究方法回顾性研究第一部分研究中同意并完善基因检测的原发性DCM患儿,包括2014年至2020年收治的46例0-13岁的儿童患者的临床资料。资料包括患儿的发病年龄、性别、临床症状、心功能评估、实验室指标、心电图和超声心动图数据;随访后的预后资料,并进行统计学分析。从外周血样本中提取基因组DNA并进行基因二代测序检测,根据美国医学遗传学和基因组学学会（American College of Medical Genetics and Genomics,ACMG）指南进行致病性分析,将“致病”（pathogenic）或“可能致病”（likely pathogenic）突变归类为阳性基因突变,并对患者及其亲属进行Sanger测序进行测序验证,确定突变来源。根据基因分析结果将病人分为两组进行统计学分析,进一步了解基因型与表型之间的相关性。研究结果1.2014年-2020年共有46名0-13岁患儿符合入选标准,其中男性20名,女性26名。其中3名（男性1名,女性2名）患儿有家族史。中位发病年龄6.5个月,1岁以内患儿占比最高（67.4%）。2.中位随访时间12.5个月,共有10名（男性7名,女性3名）患者因心力衰竭或心源性猝死死亡。确诊后中位生存时间7个月。3.根据ACMG指南,本组46例病例中的16名DCM患儿每人携带了 1个“致病”或“可能致病”性突变,分布在10个基因中。16个基因突变位点包括5个错义突变、5个无义突变、4个移码突变及2个剪切突变,其中一对单卵双胞胎患者携带相同的RBM20基因从头突变位点,10个突变位点是新突变,10个突变位点属于肌小节基因。9名基因阳性患儿在1岁前发病。4.本研究发现了 6个“致病”TTN基因截断突变（其中5个是新突变）,发病年龄及预后不同,其中3名（男性1名,女性2名）患儿死亡,3名（男性1名,女性2名）患儿LVEF恢复至55%以上。5.基因阳性组共有6名（男性4名,女性2名）患儿死亡,心源性死亡发生在 TTN 基因截断突变（c.50065C＞T、c.9842198422insGG、c.37454-2A＞T）、NKX2-5 基因突变（c.242delA）、TNNT2 基因（c.422G＞A）、和 TNNI3 基因（c.544G＞A）患者中。其中TTN基因、TNNT2基因和TNNI3基因均属于肌小节基因。6.除发生心律失常的人数基因阳性组显著多于基因阴性组外,基因阳性组和基因阴性组在性别、发病年龄、LVEF、LVEDD-Z值、血清NT-proBNP水平及患儿的临床结局（死亡、LVEF恢复）方面均没有统计学差异。结论1.DCM是遗传异质性疾病,通过二代测序技术在34.8%的儿童原发性DCM中发现了遗传病因。2.肌小节基因突变是儿童扩张型心肌病最常见的遗传原因。本研究中发现10个新的基因突变位点（包括5个TTN基因截断突变）,扩大了 DCM的遗传突变谱,为研究DCM的发病机制提供新的线索。3.分析了 TTN基因截断突变、RBM20基因突变的临床型和基因型的特点,为进一步研究遗传在DCM发病机制中的作用提供更多的证据。